李亮，楊志英，朱全紅

(西昌市人民醫(yī)院，西昌 615000)

神經(jīng)性耳鳴屬于一種耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病，在沒有外源性聲、電刺激條件干擾下，人耳能主觀感受到如高頻性蟬鳴或刺耳尖聲等單調(diào)或混雜的響聲，且患者常伴有煩躁、睡眠障礙、注意力不集中等癥狀，嚴(yán)重可導(dǎo)致耳聾，對患者的工作、學(xué)習(xí)、生活和情緒均造成不良影響[1]。臨床治療神經(jīng)性耳鳴主要以營養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素治療、擴張血管及改善微循環(huán)為主，但效果不佳，病情極易反復(fù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳鳴屬虛實夾雜之證，以腎精虧虛、氣血虧虛為本，多因痰火郁結(jié)、上攻耳竅，或外感虛邪賊風(fēng)，氣血瘀滯，痰瘀阻脈，耳竅失養(yǎng)，則成聾也，治當(dāng)疏導(dǎo)少陽經(jīng)氣、通達(dá)耳部經(jīng)脈之氣血運行，以達(dá)宣通耳竅之效[2]。針刺治療屬于中醫(yī)外治之法，能調(diào)氣血、通經(jīng)脈，廣泛用于耳鳴、耳聾治療中[3]。穴位注射丹參注射液可直接刺激經(jīng)絡(luò)穴位，將藥物彌散于內(nèi)耳中，起到激活耳周神經(jīng)、改善耳內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)、解痙通絡(luò)、抗炎、消腫、止痛等功效[4]。本研究采用針刺率谷穴配合穴位注射治療治療神經(jīng)性耳鳴患者110例，并與常規(guī)西藥治療110例相比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2013年10月—2018年10月在西昌市人民醫(yī)院收治的350例神經(jīng)性耳鳴的病例資料進行隨機、平行對照的試驗研究。將220例患者依照就診時間進行隨機編號，采用隨機數(shù)字表法以 1:1比例進行隨機分組，每組110例。兩組基線資料分布均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表 1。本研究經(jīng)西昌市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)關(guān)于神經(jīng)性耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)主訴癥狀及耳科檢查等確診者;②參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科臨床研究》[6]關(guān)于氣滯血瘀型的辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥以耳鳴為主，次癥以可有耳聾、爆震史為主，舌脈以舌質(zhì)暗紅或有瘀斑瘀點，脈細(xì)澀為主;③病程在 6個月至 6年者;④既往接受?？普?guī)治療在 1個療程無明顯好轉(zhuǎn)者;⑤經(jīng)耳蝸MR檢查提示形態(tài)正常者;⑥中耳及前庭功能正常者;⑦認(rèn)知功能、理解能力及表達(dá)能力正常者;⑧符合赫爾辛基基本受試原則，簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有中耳占位性病變、耳膜穿孔、中耳炎等耳部器質(zhì)性疾病者;②耳道畸形、內(nèi)耳畸形等耳部先天性疾病者;③合并聽神經(jīng)瘤者;④既往噪音損傷耳膜病史者;⑤因耳毒性藥物、血管畸形等因素所致客觀性耳鳴、梅尼埃病等內(nèi)耳疾病者;⑦精神疾患或神經(jīng)過度緊張、肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變者;⑧嚴(yán)重糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥者，合并免疫系統(tǒng)疾病者;⑨暈針、對本研究藥物存在禁忌證或過敏體質(zhì)者;⑩受試中途擅自中止、放棄或感覺嚴(yán)重不適而退出者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服甲磺酸倍他司汀片治療，每次6 mg，每日3次;口服維生素Bl片，每次20 mg，每日3次;口服甲鈷胺片每次0.48 mg，每日3次;鼓室內(nèi)灌注地塞米松注射液(山東天福制藥廠，國藥準(zhǔn)字H37021178，5 mg/支)治療，取仰臥位，囑頭偏向健側(cè)，清潔、消毒外耳道，采用蘸取1%丁卡因的棉片對鼓膜表面進行表面麻醉5 min，借助硬性耳內(nèi)窺鏡注目下，取鈍頭細(xì)長針頭(5號)穿刺于鼓膜前下象限給藥(地塞米松注射液 5 mg＋0.9%氯化鈉溶液1 mL)，微抬患者下巴，觀察給藥情況，當(dāng)藥液接近鼓膜平面要溢出鼻咽部時則停止注射，囑患者保持上述原有體位 30 min，期間切勿說話、吞咽及翻身，治療第1周，間隔3～4 d注射1次，共治療2次;治療第2～4周，每周1次，術(shù)后注意保持患耳清潔，避免挖耳、耳道進水和再次穿刺注射損傷鼓膜。

2.2 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺配合穴位注射治療。

2.2.1 針刺治療

患者取側(cè)臥位，取率谷穴進行針刺治療，采用 75%醫(yī)用乙醇消毒針刺部位，采用提插捻轉(zhuǎn)手法緩慢進針，待患者產(chǎn)生得氣感后，再施以迎隨補瀉手法，促使得氣感傳導(dǎo)至患耳中，根據(jù)患者耐受情況持續(xù)行針 1 min，留針5 min，再繼續(xù)行針1 min，以上操作重復(fù)4次。每間隔1 d進行1次治療，14 d為1個療程，共治療2個療程。

2.2.2 穴位注射治療

取風(fēng)池、聽宮、完骨、耳門穴，消毒耳周皮膚，用4.5號針頭、2.5 mL注射器在以上穴位交替注射丹參注射液(西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z61021674，2 mL)，每次 0.5 mL，單側(cè)患耳者行同側(cè)穴注，雙側(cè)患耳者行雙側(cè)穴注，待張口刺穴后患者出現(xiàn)酸脹感時再注射藥物。每間隔1 d進行1次治療，連續(xù)治療28 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 耳鳴主要癥狀體征評估

遵循《耳鳴嚴(yán)重程度評估與療效評定參考標(biāo)準(zhǔn)》[7]對兩組患者治療前及治療4周后的耳鳴主要癥狀體征進行評估，內(nèi)容涉及發(fā)生環(huán)境、對睡眠的影響、持續(xù)時間、對生活和工作的影響、對情緒的影響和患者的主觀感受共6個維度，前5個維度采用4級評分法，依照癥狀無、輕、中和重分為1、2、3、4分，第6個維度總分值為 21分，各維度評分越高，表示患者的耳鳴相關(guān)癥狀、體征越嚴(yán)重。

3.1.2 耳鳴響度評估

于治療前及治療1周后、4周后，依據(jù)患者主觀感覺評估耳鳴響度，分為0級(無耳鳴)、Ⅰ級(微度耳鳴響，忽有忽無)、Ⅱ級(中度耳鳴響)、Ⅲ級(耳鳴較響)、Ⅳ級(耳鳴存在較強烈響聲)、Ⅴ級(耳鳴存在非常強烈響聲，伴有吵鬧感)、Ⅵ級(耳鳴極響，難以忍受)共 7個等級，分別記為1、2、3、4、5、6、7分，得分越高，表示患者耳鳴響度越高。

3.1.3 耳鳴殘疾程度評估

于治療前及治療1周后、4周后，采用耳鳴殘疾量表(THI)[8]評估耳鳴給患者帶來的困擾程度，THI量表共23個項目，每個項目采用5級評分法(0～4分)，總分值為 92分，得分越高，表示患者耳鳴給自身帶來的困擾越大。

3.1.4 安全性評估

治療期間，觀察并記錄兩組口干、胃腸道不適、食欲不振、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]

依照耳鳴嚴(yán)重程度、主要癥狀體征及治療1個月后的復(fù)發(fā)情況對兩組的療效進行評估。

治愈:耳鳴完全消失，耳鳴響度在 0級，其他主要癥狀體征基本消失，且治療后的1個月內(nèi)無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

顯效:耳鳴響度降低在2個級別及以上，其他主要癥狀體征有明顯改善。

有效:耳鳴響度降低在1個級別及以上，其他主要癥狀體征有所改善，治療后1個月有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，但次數(shù)較少。

無效:耳鳴響度降低不足1個級別，伴有眩暈等其他癥狀，甚至病情加重。

總有效率=[(治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示，采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后主要癥狀體征評分比較

治療后，兩組患者的耳鳴發(fā)生環(huán)境、對睡眠影響、持續(xù)時間、對生活工作影響、對情緒影響和主觀感受6個維度評分顯著降低(P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.2 兩組不同時間耳鳴響度評分比較

治療 1周后，兩組耳鳴響度評分較同組治療前降低(P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05)。治療后，兩組耳鳴響度評分較同組治療前及治療 1周后降低(P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療前后的主要癥狀體征評分比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后的主要癥狀體征評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 發(fā)生環(huán)境 對睡眠影響 持續(xù)時間治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 110 1.98±0.52 1.15±0.251) 2.21±0.58 1.12±0.261) 2.64±0.64 0.98±0.211)對照組 110 1.92±0.49 1.56±0.361) 2.29±0.61 1.54±0.411) 2.69±0.67 1.42±0.481)t - 0.881 9.811 0.997 9.073 0.566 8.808 P - 0.379 ＜0.001 0.320 ＜0.001 0.572 ＜0.001組別 例數(shù) 對生活工作影響 對情緒影響 主觀感受治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 110 2.12±0.53 1.11±0.231) 2.56±0.65 0.97±0.241) 16.56±3.22 8.82±1.841)對照組 110 2.19±0.56 1.46±0.381) 2.61±0.66 1.35±0.411) 16.61±3.19 11.85±2.861)t - 0.952 8.264 0.566 8.389 0.116 9.345 P - 0.342 ＜0.001 0.572 ＜0.001 0.908 ＜0.001

表3 兩組不同時間耳鳴響度評分比較 (±s，分)

表3 兩組不同時間耳鳴響度評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療1周后比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1周后 治療后 F P觀察組 110 6.68±1.06 5.27±0.811) 3.49±0.651)2) 382.932 ＜0.001對照組 110 6.72±1.04 6.02±0.931) 4.42±0.731)2) 185.004 ＜0.001 t - 0.283 6.378 9.979 - -P - 0.778 ＜0.001 ＜0.001 - -

3.4.3 兩組不同時間THI量表評分比較

治療1周后，兩組THI量表評分較同組治療前降低(P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05)。治療后，兩組 THI量表評分較同組治療前及治療 1周后降低(P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組不同時間THI量表評分比較 (±s，分)

表4 兩組不同時間THI量表評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療1周后比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療1周后 治療后 F P觀察組 110 54.56±10.65 41.87±9.011) 26.68±5.211)2) 289.964 ＜0.001對照組 110 55.33±10.48 46.89±9.791) 34.83±6.751)2) 139.434 ＜0.001 t - 0.540 3.957 10.025 - -P - 0.589 ＜0.001 ＜0.001 - -

3.4.4 兩組臨床療效比較

觀察組治療后總有效率為 95.5%，顯著高于對照組的 80.0%(P＜0.05)。兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

3.4.5 兩組安全性評估

治療期間，兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

表5 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳鳴發(fā)生與五臟關(guān)系密切，實者責(zé)之肝、肺、脾，虛者責(zé)之心、脾、腎，由虛、實、風(fēng)、水、痰、氣、濕、火、瘀之邪所引起[10-12]，其主要病機為腎精虧虛，腎陽不足，心血不足，肝火上逆，致脾胃虛弱、邪毒阻滯耳脈、耳絡(luò)失養(yǎng)，或肝郁氣結(jié)、氣血瘀滯、精氣不能循經(jīng)上達(dá)耳竅[13-14]。因此，治當(dāng)補腎填精、活血化瘀、清熱疏風(fēng)、瀉火清肝、開郁通竅、化痰健脾之法，以求祛邪治病之效[15-18]。神經(jīng)性耳鳴屬于足少陽膽經(jīng)之病變，因腎水不能濡養(yǎng)耳部，故須“經(jīng)脈所過，主治所及”為基本治則[19-20]。率谷穴主治耳鳴、耳聾、眩暈、目眩，單選率谷穴施以針刺，能起鎮(zhèn)驚止痛、降濁除濕、疏風(fēng)活絡(luò)之效[21]。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴，針刺本穴能疏散陽熱風(fēng)氣;聽宮為手足少陰、手太陽之會，屬手太陽小腸經(jīng)經(jīng)穴，專治耳聾、耳鳴、耳痛等病，針刺之可行安神通絡(luò)、聰耳開竅之功;完骨主治心煩、頭痛、中耳炎等病，為足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴，屬足太陽、少陽之會，常與聽宮、聽會等相配，可達(dá)祛風(fēng)散熱、清經(jīng)通經(jīng)、活血活絡(luò)之效;耳門常治聾啞、中耳炎、下頜關(guān)節(jié)炎等病，屬手少陽三焦經(jīng)經(jīng)穴，能起聰耳開竅、泄熱活絡(luò)之功[22-23]。丹參注射液中丹參性味苦而微寒，入心、脾兩經(jīng)，屬活血化瘀之首選要藥，直接注射上述穴位，能行活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、清心除煩之功[24-26]。因此，本研究采用針刺率谷穴聯(lián)合丹參穴位注射治療110例神經(jīng)性耳鳴患者，其耳鳴發(fā)生環(huán)境、對睡眠影響、持續(xù)時間、對生活工作影響、對情緒影響和主觀感受共6個維度評分有明顯減少，均低于110例單純西藥治療的患者，提示上述中醫(yī)外治之法可有效減輕神經(jīng)性耳鳴患者的主要癥狀體征，與劉敏娟等[27]報道結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組的耳鳴響度評分和THI量表評分均降低，觀察組低于對照組，提示針刺率谷穴聯(lián)合丹參穴位注射治療能明顯改善神經(jīng)性耳鳴患者的耳鳴響度和耳鳴殘疾程度。分析原因，針刺率谷穴可促進紅細(xì)胞壓積，減少纖維蛋白原含量，降低血漿黏稠度，提高紅細(xì)胞變形能力，對紅細(xì)胞聚集產(chǎn)生抑制作用，以達(dá)到改善內(nèi)耳血液微循環(huán)和修復(fù)耳周局部組織的目的;同時，對大腦皮層處理聲音信息的感受和分析能力有一定增強作用，有助于血液與迷路間的物質(zhì)交換，修復(fù)內(nèi)耳細(xì)胞及聽神經(jīng)損傷和促進其再生，改善微循環(huán)，以提高聽力水平[21]。丹參注射液中含有一定的丹參酮類和酚類化合物，通過注射風(fēng)池、聽宮、完骨及耳門穴位，能增強紅細(xì)胞流動性，改善耳內(nèi)微循環(huán)狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài);可擴張外周血管，增加耳周局部血流灌注量，提高局部組織耐缺氧能力;還可對血小板聚集產(chǎn)生抑制作用，并起到抗纖溶、抗脂質(zhì)過氧化和消除氧自由基的作用，以恢復(fù)耳周微循環(huán)正常理化環(huán)境;同時，能明顯抑制血液中前列腺素水平，對中性粒細(xì)胞趨化性產(chǎn)生一定拮抗作用，以達(dá)到抗炎、消腫及鎮(zhèn)痛的作用[28-31]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺風(fēng)池、聽宮、完骨、耳門穴，能促進大腦供血及皮質(zhì)神經(jīng)趨于平衡，縮短耳門凝血時間，刺激耳內(nèi)神經(jīng)，改善耳周微循環(huán)[32]。觀察組的總有效率可達(dá) 95.5%，明顯高于對照組的 80.0%，與陳華等[33]報道的 80.8%相比結(jié)果偏高，進一步說明上述中醫(yī)外治之法聯(lián)合治療神經(jīng)性耳鳴效果頗著。兩組治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)，提示以上治療方案安全、可行。

綜上所述，針刺率谷穴聯(lián)合丹參穴位注射治療神經(jīng)性耳鳴療效確切，可有效減輕患者耳鳴相關(guān)癥狀和體征，減輕耳鳴響度和殘疾程度，改善聽力水平，臨床應(yīng)用安全性高。