朱亞雯，王俊俊，達 靜，沈曉鋒，姜樹中，凌 鑫，許利華*

(江蘇省南通市第六人民醫(yī)院1 消化內科，2 腫瘤內科，南通 226011；3 江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院消化內科)

中樞神經系統(tǒng)疾病及口咽、食管腫瘤可導致患者進食困難和營養(yǎng)不良，患者不能經口進食，鼻胃管營養(yǎng)支持可能達不到滿意的效果。且鼻胃管影響美觀，舒適度差，經常堵塞、移位，易發(fā)生胃食管反流、吸入性肺炎、咽炎等并發(fā)癥。經皮內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)[1]術后早期即可半流質飲食，易護理，能長期置管，患者易接受，經濟實惠。本研究對南通市第六人民醫(yī)院2014年2月—2018年4月收治進食受限的40 例患者行PEG 治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 各種病因致患者進食困難需予營養(yǎng)支持40 例，均在內鏡中心行PEG 治療，其中男21例，女19 例；年齡52～87 歲，平均(59.7±10.6)歲；腦出血10 例，腦梗死9 例，重癥顱腦外傷昏迷5 例，轉移性腦瘤2 例，鼻咽癌放療后吞咽障礙2 例，晚期食管癌11 例，頜面部腫瘤1 例。經南通市第六人民醫(yī)院倫理委員會通過，告知患者或家屬手術處理步驟，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 器材：Wilson-Cook 公司的PEG-24(蘑菇頭式)胃造瘺包，Olympus 公司的GIF-XQ260，290H型電子內鏡，重慶金山科技(集團)的內鏡用二氧化碳送氣裝置JSQB-P1(簡稱送氣裝置)?；颊咝g前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間，評估心肺功能。手術禁忌同胃鏡檢查。術前禁食≥6 h。術中心電監(jiān)護及氧飽和度監(jiān)測。患者取仰臥位，頭斜向左側，丙泊酚靜脈麻醉[2]，電子內鏡循腔進鏡至十二指腸降部后退鏡。排除球降部及幽門梗阻、穿刺胃壁處破潰、腫瘤、靜脈曲張等，觀察胃體中部前壁，注入二氧化碳氣體后胃腔充分擴張，使胃壁和腹壁緊貼在一起，以免損傷附近器官。在左中上腹透光最明顯處用記號筆標記作為造瘺點，在腹壁上造瘺點手指用力向腹腔連續(xù)按壓，胃鏡直視下在胃腔側可見手指按壓腹壁后在胃前壁所形成的波動壓跡[3]，以此作為正確造瘺點的印證。造瘺點逐層利多卡因麻醉后，作長約0.5 cm 的橫向皮膚切口，將套管帶針垂直刺入胃腔(避開血管)，取出針芯后，把導絲送進套管針推入胃內5～10 cm，同時將圈套器經胃鏡活檢通道插入胃內，將導絲抓住并抓緊，連同內鏡一起退出體外，助手同時從腹壁造瘺點經套管向胃腔內送導絲，術者將導絲拉出口腔與造瘺管環(huán)線8 字連接后，助手反向牽拉留在腹壁外段導絲尾端，將腹壁側導絲及套管針一起自腹壁用力向外牽拉引出，隨后進胃鏡觀察。造瘺管“蘑菇頭”經口腔、食管送入胃腔，助手用力牽拉直至造瘺管的“蘑菇頭”緊貼胃黏膜。術者拉住造瘺管感受張力，并輕輕旋轉造瘺管，使“蘑菇頭”貼緊胃內壁，固定好后用墊盤鎖紐在腹壁外固定，剪掉部分造瘺管(體外管留置10～20 cm 即可)，再連接套管接頭，敷料覆蓋瘺口，造瘺成功。術后禁食24 h，術后3 d 常規(guī)廣譜抗生素抗感染。

1.3 觀察指標 監(jiān)測PEG 術前及術后3 個月患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估指標[4]：總膽固醇(total cholesterol,TCH)、三酰甘油(triglyceride,TG)、血清總蛋白(total protein,TP)、血清白蛋白(albumin,ALB)、轉鐵蛋白(transferring,TF)、白細胞計數(white blood cell,WBC)、淋巴細胞總數(total lymphocyte count,TLC)、血漿血紅蛋白(hemoglobin,Hb)及體質量指數(body mass index,BMI)的變化；同時觀察患者術后并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、造瘺口感染、意外拔管、腸穿孔、腹膜炎、胃結腸瘺、壞死性筋膜炎、反流性食管炎、吸入性肺炎及腹壁內外滲漏等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數據處理，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

40 例患者均成功施行PEG 術，手術時間10～20 min。術后均未出現(xiàn)造瘺口感染等并發(fā)癥?；颊邘г殳浌軙r間2～24 個月，平均9 個月?；颊咝g后1 個月BMI、Hb、ALB、吸入性肺炎、反流性食管炎均較術前明顯改善(均P＜0.05)，見表1。

表1 PEG 術前、術后1 個月患者營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(±s,例次)

表1 PEG 術前、術后1 個月患者營養(yǎng)狀態(tài)評估指標(±s,例次)

注：與術前比較，*P＜0.05。

3 討 論

經口進食困難的患者，如無全面的營養(yǎng)支持可能引起并加重患者的并發(fā)癥，影響其預后。缺乏腸內營養(yǎng)不僅使患者得不到全面的能量支持，而且由于胃腸道缺乏機械刺激，難以保持黏膜正常屏障和網狀內皮系統(tǒng)的有效功能，故保持及恢復胃腸功能的有效辦法，腸內營養(yǎng)是首選的途徑[3]。腸內營養(yǎng)包括：(1)開腹行胃造瘺置管，但創(chuàng)傷大，手術要求高；(2)鼻胃管，創(chuàng)傷小，但不能長期留置，而且可能導致鼻腔、咽喉、食管黏膜糜爛、出血、疼痛，嚴重者形成潰瘍[3]。同時鼻飼只能是較稀薄的流質飲食，半流質易堵管，不能滿足患者機體對營養(yǎng)物質的需求。而通過PEG可從較粗的造瘺管內灌入半流質，營養(yǎng)物質更多，更符合三餐時間及生理需求。本研究結果顯示，40 例患 者PEG 術 后TCH、TG、TP、ALB、TF、TLC、Hb 及BMI 均較術前明顯改善(均P＜0.05)。PEG 術后1 個月患者吸入性肺炎、反流性食管炎發(fā)生例次較術前明顯下降，與盧杰夫等[5-6]報道相似。

隨著消化內鏡技術的不斷發(fā)展，新式的PEG 術具有手術要求較低、術中易操控、鎮(zhèn)靜或麻醉方便、創(chuàng)傷小、不良反應少、患者易耐受的優(yōu)點。由于造瘺管管徑比鼻胃管粗，能注入更稠厚的半流質而不易堵管[7]。同時管飼期間，部分恢復較快者可訓練再次經口進食，促進機體快速康復。特別是需長期營養(yǎng)支持、留置鼻胃管≥30 d、食管反流等并發(fā)癥較重者，PEG 腸內營養(yǎng)安全有效且護理方便[8]。但術前需與患者及家屬充分溝通，提示風險，加強麻醉科、介入科等多科室協(xié)作，特別是對不能配合的患者，全程心電監(jiān)護，備好呼吸機、除顫儀等，做好搶救準備?；A疾病較重、預期壽命＜3 個月者不建議施行PEG 術。

綜上所述，PEG 可為患者提供更多的營養(yǎng)，減少反流性食管炎、吸入性肺炎、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且操作簡便，安全，易耐受，值得臨床推廣。