唐 淼，張 逸

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科，常州 213003)

老年性下瞼內(nèi)翻多數(shù)是由眼瞼組織的老年性退行性變化所引起，故又稱退變性瞼內(nèi)翻。由于下瞼縮肌無(wú)力，眶隔和下瞼皮膚松弛失去牽制眼輪匝肌的收縮作用，以及老年人眶脂肪減少，眼瞼后面缺少足夠的支撐所致[1]。筆者自2015年以來對(duì)蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院眼科的老年性下瞼內(nèi)翻患者60 例(71眼) 分別施行常規(guī)下瞼縮肌折疊術(shù)和改良下瞼縮肌折疊術(shù)，通過增加下瞼縮肌張力，加強(qiáng)其對(duì)眼輪匝肌收縮的牽制作用而矯正下瞼內(nèi)翻，通過比較兩種手術(shù)方式的效果來探討改良下瞼縮肌折疊術(shù)治療老年性下瞼內(nèi)翻的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月—2017年1月我院眼科住院的老年性下瞼內(nèi)翻患者，排除其他原因引起的下瞼內(nèi)翻，確診為老年性痙攣性下瞼內(nèi)翻60例(71 眼)，分為A組30 例(35 眼)采用改良下瞼縮肌折疊術(shù)，其中男18 例(21 眼)，女12 例(14 眼)，年齡56～83 歲，平均69 歲；B組30 例(36 眼)采用常規(guī)下瞼縮肌折疊術(shù)，其中男19 例(24 眼)，女11 例(12 眼)；年齡53～85 歲，平均71 歲。兩組患者內(nèi)翻倒睫病程均≥1年。觀察術(shù)后療效及復(fù)發(fā)情況。

1.2 手術(shù)方法 改良下瞼縮肌折疊術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾后采用2%利多卡因3 mL 下瞼局部浸潤(rùn)麻醉，用美蘭做標(biāo)志線，距下瞼緣2～3 mm，自淚小點(diǎn)顳側(cè)5 mm 到外眥部沿魚尾紋延伸5 mm，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，沿瞼板表面水平分離瞼板前輪匝肌與瞼板到達(dá)下瞼板下緣，繼續(xù)向前水平分離眶輪匝肌到眶隔止端，下方即為暴露的下瞼縮肌，注意分離的時(shí)候不要損傷下瞼縮肌。去除騎跨在下瞼板上的輪匝肌以及多余的皮膚。用5-0 的絲線做5 個(gè)位置的預(yù)置縫線，分別為內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)及內(nèi)側(cè)和中間之間、中間和外側(cè)之間，每個(gè)部位的預(yù)置縫線都是自下方切口邊緣進(jìn)針，勾住下瞼縮肌，注意不要穿透瞼結(jié)膜，然后穿過瞼板下緣后自上瞼切口邊緣出針，根據(jù)下瞼的形態(tài)位置將預(yù)置縫線分別打結(jié)，對(duì)位縫合剩余的皮膚切口。

常規(guī)下瞼縮肌折疊術(shù)：暴露下瞼縮肌的手術(shù)方法同改良下瞼縮肌折疊術(shù)，同樣去除騎跨在下瞼板上的輪匝肌以及多余的皮膚。然后分別在內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)用5-0 的絲線做三對(duì)褥式縫線，將下瞼縮肌縱向折疊6～8 mm 縫合固定于下瞼板下緣，注意不要穿透瞼結(jié)膜，根據(jù)下瞼的形態(tài)位置將縫線分別打結(jié)，對(duì)位縫合剩余的皮膚切口。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo) 治愈：手術(shù)治療后角結(jié)膜的刺激癥狀明顯消失，雙側(cè)眼瞼瞼裂對(duì)稱，下瞼緣緊密貼合眼球，睫毛不觸及眼球。未愈或復(fù)發(fā)：手術(shù)治療后角膜刺激癥狀持續(xù)，下瞼緣內(nèi)翻或外翻，瞼緣與眼球分離?；颊呔S訪12 個(gè)月，比較兩組患者術(shù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)畢所有患眼臥位時(shí)可見外翻消失，未見瞼外翻及瞼球分離，坐位時(shí)可見輕度瞼球分離。術(shù)后第2天，兩組患者均可見下瞼輕度外翻、水腫，球結(jié)膜輕度水腫，瞼球輕度分離。術(shù)后1 周拆線，所有患者下瞼貼伏眼球，用力閉合眼瞼也未見內(nèi)翻。兩組患者術(shù)后1、12 個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后1、12 個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較(n,%)

3 討 論

下瞼縮肌的組成：(1)囊瞼筋膜，起自下直肌后分兩層，其中一層繞纖維下斜肌后直接附著于下瞼板下緣；(2)下瞼板肌，即下瞼的Mu¨ller 氏肌，來自下直肌的另一層平滑肌纖維，直接附著于下瞼板下緣。正常為2.5 mm。在老年性瞼內(nèi)翻時(shí)，長(zhǎng)度為3.9 mm；(3)眶隔，來自下眶緣，在瞼板下緣5 mm 處與囊瞼筋膜融合，形成一塊混合的筋膜層[2]。

老年性瞼內(nèi)翻是最常見的瞼內(nèi)翻類型，隨著年齡的增長(zhǎng)，瞼皮膚、肌肉及下瞼縮肌腱膜等松弛無(wú)力，張力減弱，瞼板下緣易上浮而導(dǎo)致瞼緣內(nèi)翻。其中瞼皮膚和眼輪匝肌松弛乏力僅是次要因素[3]。最常見的矯正老年性下瞼內(nèi)翻的手術(shù)方法有單純眼輪匝肌切除術(shù)、眼輪匝肌折疊縮短術(shù)[4-5]、改良眼輪匝肌縮短術(shù)[6-7]及下瞼縮肌腱膜折疊術(shù)[8]等。其中眼輪匝肌縮短術(shù)存在折疊處肌肉突出于皮下，影響美觀的缺點(diǎn)且有一定的復(fù)發(fā)率。常規(guī)的下瞼縮肌折疊術(shù)通過3對(duì)的褥式縫合下瞼縮肌來矯正內(nèi)翻是有效的手術(shù)方式，但對(duì)初學(xué)者此手術(shù)方法存在過矯、褥式縫合技術(shù)應(yīng)用不熟練導(dǎo)致操作困難、3 對(duì)縫線打結(jié)用力不均勻而導(dǎo)致術(shù)后下瞼緣弧度不自然、不美觀等不足。

筆者受上瞼重瞼術(shù)的啟發(fā)，改良了下瞼縮肌折疊術(shù)，通過5 個(gè)位置的預(yù)置縫線折疊下瞼縮肌，對(duì)初學(xué)者來說操作相對(duì)簡(jiǎn)單且打結(jié)時(shí)通過調(diào)整每根縫線的松緊度使下瞼緣各個(gè)方向受力均勻，不易產(chǎn)生過矯且術(shù)后下瞼緣弧度自然、美觀。本研究中A組在隨訪1 個(gè)月時(shí)治愈率為97.14%，B組治愈率為97.22%，復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，說明兩組術(shù)后的短期效果無(wú)明顯差別。而隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后1年A組治愈率仍為97.1%，說明改良手術(shù)的效果經(jīng)得起時(shí)間的考驗(yàn)；而B組治愈率則降至88.8%，說明常規(guī)手術(shù)的長(zhǎng)期效果減退。因此，改良下瞼縮肌折疊術(shù)能有效降低老年性下瞼內(nèi)翻的復(fù)發(fā)率，且術(shù)后效果能長(zhǎng)期保持。

綜上所述，改良下瞼縮肌折疊術(shù)能更有效地加固下瞼縮肌的力量，牽制眼輪匝肌收縮，有效矯正老年性下瞼內(nèi)翻，值得臨床推廣。