王 瑩，孫 麗，王司曄，沈麗華，陳偉觀*

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2 神經(jīng)內(nèi)科，南通 226001)

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是一種神經(jīng)退行性疾病，≥55 歲人群發(fā)病率約1.4%，而≥85 歲人群發(fā)病率約4.3%，且隨著人口老齡化加劇，發(fā)病率有上升的趨勢(shì)[1]。吞咽障礙是PD 常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎等，大大增加了PD 患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究[2]表明，合并吞咽障礙的PD 患者更易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒心理方面的問(wèn)題，影響患者的生活質(zhì)量。PD 藥物可改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，但對(duì)于吞咽障礙的改善有限。Shaker 訓(xùn)練法作為臨床上常用且行之有效的吞咽治療方法，對(duì)腦卒中、腦外傷、腦腫瘤等所引起吞咽障礙皆取得了一定的療效，但臨床上對(duì)于PD 所致吞咽障礙進(jìn)行康復(fù)干預(yù)的相關(guān)報(bào)道較少?；诖?，本研究通過(guò)Shaker訓(xùn)練法聯(lián)合攝食訓(xùn)練治療PD 所致吞咽障礙患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2017年5月—2018年7月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的伴吞咽障礙PD 患者42 例，其中男24 例，女18 例，平均年齡(69.48±7.23)歲，平均病程(5.26±4.00)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)PD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)患者能經(jīng)口進(jìn)食和飲水；(3)平衡能力尚可，能耐受站位或立位進(jìn)行電視透視吞咽功能檢查(video-fluoroscopic swallowing study,VFSS)；(4)能執(zhí)行簡(jiǎn)單的指令；(5)本人或家屬簽署相關(guān)知情同意書(shū)。吞咽障礙的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：VFSS被認(rèn)為是吞咽功能障礙檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，即通過(guò)透視觀察患者吞咽不同黏稠度、不同一口量混有造影劑食團(tuán)的情況，若出現(xiàn)以下情形則表示吞咽功能受損：食物漏出、口腔殘留、吞咽反射延遲、分次吞咽、梨狀隱窩殘留、誤吸、滲漏、環(huán)咽肌功能障礙、食管反流等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)除PD 外存在其他可能造成吞咽障礙的疾病，如腦出血、腦梗死等；(2)重度認(rèn)知障礙或智力受損者；(3) 存在危重病或病情不穩(wěn)定者等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為兩組，各21 例，兩組患者的性別、年齡、病程等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見(jiàn)表1。研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者本人或家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料情況的比較(n,±s)

表1 兩組一般資料情況的比較(n,±s)

1.2 治療方法 兩組患者均予PD 藥物治療，包括左旋多巴、普拉克索、多巴絲肼片、吡貝地爾、司來(lái)吉蘭等。對(duì)照組患者在治療期間進(jìn)行常規(guī)吞咽訓(xùn)練，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行Shaker 訓(xùn)練法和攝食訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練的內(nèi)容包括：(1)常規(guī)訓(xùn)練：口面部冰刺激、震動(dòng)刺激、咽腔氣脈沖刺激、k 點(diǎn)刺激、舌肌及口面部肌肉的牽伸及肌力和靈活性訓(xùn)練、聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練、吞咽電刺激訓(xùn)練、頸部肌肉的牽伸和放松等。(2)攝食訓(xùn)練：也稱(chēng)進(jìn)食訓(xùn)練，根據(jù)患者情況選擇質(zhì)地、性狀合適的食物，選擇合適的進(jìn)食工具、體位、姿勢(shì)、一口量等，還包括選擇合適的代償策略及進(jìn)食后口腔的清理。本研究中的直接訓(xùn)練以指導(dǎo)為主，向患者及家屬宣教正確的進(jìn)食方式以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。(3)Shaker訓(xùn)練法[4]：等長(zhǎng)收縮和等張收縮?；颊哐雠P位，首先努力將頭抬起，下頜靠近胸口并望向自己的腳趾，而肩不抬離床面，保持姿勢(shì)不變，堅(jiān)持1 min，后放松1 min，此為1組，重復(fù)3組，為等長(zhǎng)收縮；而后患者作如前抬頭動(dòng)作，抬起后緩慢放下，不用維持，重復(fù)30 次，為等張收縮(如患者一開(kāi)始出現(xiàn)維持時(shí)間＜1 min或重復(fù)個(gè)數(shù)不能達(dá)到目標(biāo)則不必勉強(qiáng)，可循序漸進(jìn)，逐次增加訓(xùn)練強(qiáng)度)。上述治療均為每天1 次，每周5 d，共4 周。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10(eating assessment tools-10,EAT-10)作為臨床常用的吞咽評(píng)估量表，經(jīng)信度和效度檢驗(yàn)被認(rèn)為是可靠的[5]。EAT-10 共包含10 個(gè)吞咽相關(guān)的條目，每個(gè)條目分為5 個(gè)等級(jí)：0 分為沒(méi)有、1 分為輕度、2 分為中度、3 分為重度、4 分為嚴(yán)重，一般總分≥3 分可認(rèn)為吞咽功能異常。

反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)(the repetitive saliva swallowing test,RSST)通過(guò)記錄患者30 s 內(nèi)吞咽唾液的次數(shù)，評(píng)估患者反復(fù)吞咽的能力，是一種安全可靠的檢查，且與誤吸的相關(guān)性高[6]。檢查者將手置于患者甲狀軟骨及舌骨處，囑患者做空吞咽動(dòng)作，觀察并記錄其30 s 內(nèi)充分喉上抬的次數(shù)，高齡患者正常可完成≥3 次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s 表示，治療前后組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前兩組患者EAT-10 評(píng)分和RSST 次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者治療后EAT-10 評(píng)分較治療前下降，而RSST 次數(shù)則提高(P＜0.05)；治療后兩組患者EAT-10 評(píng)分和RSST 次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。由此可見(jiàn)，兩組患者治療后的吞咽功能皆?xún)?yōu)于治療前，且觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后EAT-10 評(píng)分和RSST 次數(shù)的比較(±s)

表2 兩組治療前后EAT-10 評(píng)分和RSST 次數(shù)的比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.001；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

3 討 論

吞咽障礙在PD 患者中發(fā)病率較高，PD 晚期患者發(fā)生率甚至可達(dá)100%[7]，且隱匿性吞咽障礙者占比較高[8]。其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，但有研究[9]表明是由中樞性因素和周?chē)砸蛩毓餐饔眯纬傻摹＿@可能由于此類(lèi)患者既存在吞咽相關(guān)肌肉強(qiáng)直或震顫，又有肌力減退和萎縮。此外，左旋多巴可改善PD患者肢體功能，但對(duì)吞咽障礙的治療卻收效甚微，甚至加重癥狀[10]。因此對(duì)PD 所致吞咽障礙患者的康復(fù)顯得尤為重要。

PD 可能會(huì)影響患者吞咽的整個(gè)過(guò)程，而患者常出現(xiàn)喉上抬不足、反復(fù)多次吞咽動(dòng)作、咽部食物殘留、環(huán)咽肌松弛障礙等往往是引起患者嗆咳和誤吸的重要原因[11]。Shaker 訓(xùn)練能加強(qiáng)頸前部吞咽相關(guān)肌群，尤其能有效提高舌骨上肌群和甲狀舌骨肌的力量，從而增加患者喉上抬幅度，提高咽期環(huán)咽肌的開(kāi)放程度并延長(zhǎng)其開(kāi)放時(shí)間[12]，因此可減少患者咽部食物殘留，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。Shaker 訓(xùn)練是一種非侵入性治療，在治療人員的指導(dǎo)和幫助下即可進(jìn)行，且無(wú)需額外的儀器，因而具有安全性好、可行性高、成本低等優(yōu)點(diǎn)。而攝食訓(xùn)練則通過(guò)選擇適合患者進(jìn)食的食物、進(jìn)食方式及姿勢(shì)等，能有效提高患者進(jìn)食的效率，減輕患者進(jìn)食時(shí)的心理壓力，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高患者的吞咽功能[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者康復(fù)治療前后吞咽功能均有改善，但觀察組更優(yōu)于對(duì)照組。故可認(rèn)為Shaker 訓(xùn)練法聯(lián)合攝食訓(xùn)練對(duì)PD 所致吞咽障礙有顯著療效。

本研究選取的患者均為門(mén)診患者，吞咽障礙癥狀往往較輕，這類(lèi)患者甚至未曾察覺(jué)自己有吞咽方面的問(wèn)題，臨床醫(yī)師接診時(shí)也易漏診，等察覺(jué)到明顯吞咽障礙時(shí)，往往治療效果不佳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。故對(duì)于PD 患者的早期吞咽問(wèn)題應(yīng)予重視，常規(guī)進(jìn)行吞咽障礙的篩查，早診斷并盡早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。

綜上所述，Shaker 訓(xùn)練法聯(lián)合攝食訓(xùn)練能有效改善PD 吞咽障礙患者的吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量。但本研究樣本量較小，療效的多種影響因素及療效持續(xù)時(shí)間仍需改進(jìn)。