穆尼熱·阿布都卡德爾

隨著我國(guó)醫(yī)療改革的深化推進(jìn)，PPP項(xiàng)目在醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越得到政府的重視。PPP項(xiàng)目的引進(jìn)不僅可以緩解政府的財(cái)政支出壓力，也可以提升醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生改革。本文在分析我國(guó)PPP模式現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，分析公立醫(yī)院PPP項(xiàng)目的應(yīng)用，并以北京門頭溝區(qū)醫(yī)院為例，分析其改革的基本情況以及成效，最后給出門頭溝醫(yī)院改革的借鑒意義及一些建議。

公立醫(yī)院作為我國(guó)非營(yíng)利組織的重要組成部分，由政府主導(dǎo)建立并服務(wù)于國(guó)人，不以盈利為目的。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，國(guó)人的生活質(zhì)量大大提高，對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療水平的需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)容和形式上的創(chuàng)新屢屢被提及。在這樣的背景下，PPP模式逐步得到推廣。所謂PPP（Public-Private？Partnership）是20世紀(jì)90年代后出現(xiàn)的一種新的融資模式，即在公私部門合作的基礎(chǔ)上，將提供公共產(chǎn)品或服務(wù)作為其為目標(biāo)，以利益共享與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)為基本特征，政府通過特許經(jīng)營(yíng)、購(gòu)買服務(wù)、股權(quán)合作等方式與私營(yíng)部門建立基于合同的長(zhǎng)期合作關(guān)。黨的十八屆三中全會(huì)提出“允許并鼓勵(lì)社會(huì)資本通過特許經(jīng)營(yíng)等方式參與到公共基礎(chǔ)設(shè)施的投資和運(yùn)營(yíng)過程”，通過PPP模式吸引社會(huì)資本參與到公共基礎(chǔ)設(shè)施領(lǐng)域已成了社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。根據(jù)中國(guó)PPP綜合網(wǎng)的統(tǒng)計(jì)，截至2017年12月末，全國(guó)PPP綜合信息平臺(tái)管理庫(kù)項(xiàng)目7，137個(gè)、投資額10.8萬億元，覆蓋了交通運(yùn)輸、教育、水利建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生、文化、養(yǎng)老、能源等多個(gè)行業(yè)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，截至2016年12月31日，醫(yī)療衛(wèi)生類項(xiàng)目共492個(gè)，約占財(cái)政部國(guó)家PPP綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫(kù)總項(xiàng)目的4.37%，涉及總投資232449.462億元，對(duì)應(yīng)投資占比約為1.72%。

PPP模式在醫(yī)療改革中的作用越發(fā)顯著，政府相繼出臺(tái)相關(guān)政策鼓勵(lì)社會(huì)資本積極參與醫(yī)療改革過程。2010年國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見》，2014年出臺(tái)《國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等關(guān)于加快推進(jìn)健康與養(yǎng)老服務(wù)工程建設(shè)的通知》，提出將社會(huì)資本作為健康與養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目的優(yōu)先考慮對(duì)象。2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)等部門關(guān)于促進(jìn)醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合的指導(dǎo)意見的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕84號(hào)）中明確規(guī)定要落實(shí)好相關(guān)的支持性政策，擴(kuò)大市場(chǎng)化的融資渠道，積極探索公私合營(yíng)（PPP）的投融資模式，以促進(jìn)符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的改善。2016年3月通過的“十三五”規(guī)劃綱要明確指出，PPP模式在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用不僅可以提高醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的數(shù)量和質(zhì)量，也可以有效地調(diào)節(jié)供應(yīng)需求與醫(yī)療供應(yīng)數(shù)量和質(zhì)量之間的矛盾。這些支持性政策為公立醫(yī)院的PPP項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)提供了政策基礎(chǔ)。

文獻(xiàn)綜述

國(guó)內(nèi)相關(guān)的理論研究主要集中在PPP模式的應(yīng)用，優(yōu)勢(shì)及其存在的問題。戚悅等（2016）指出民航業(yè)大力發(fā)展PPP模式恰逢時(shí)機(jī)，并建議民航局及時(shí)形成PPP相關(guān)的制度保障機(jī)制，促進(jìn)民航PPP融資模式的推進(jìn)，從而提高項(xiàng)目效率。程英（2017）將高校使用PPP模式的必要性歸納為以下三點(diǎn)：一，高校建立新校區(qū)且投資額較大情況下，PPP模式可以起到資金支持的作用;二，高校使用PPP模式可以進(jìn)一步緩解政府的財(cái)政支出壓力，同時(shí)也可以起到轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的作用;三，在PPP融資模式下，民營(yíng)企業(yè)可以在項(xiàng)目初期就參與到項(xiàng)目當(dāng)中，有助于具體項(xiàng)目的確定和實(shí)施。劉書民（2017）研究PPP模式在鐵路融資中的應(yīng)用，提出PPP融資模式有利于提升鐵路建設(shè)項(xiàng)目的技術(shù)含量，同時(shí)也能在一定程度上確保民營(yíng)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)利益，并解決鐵路建設(shè)資金不足的問題。羅興（2017）以經(jīng)濟(jì)新常態(tài)為背景，探討分析我國(guó)PPP融資模式，提出在PPP模式的應(yīng)用過程中，存在公私雙方信任不夠、項(xiàng)目評(píng)估經(jīng)驗(yàn)不足、PPP相關(guān)法律不完善等問題。張一琳（2018）探討PPP融資模式存在的問題及對(duì)策，認(rèn)為PPP模式能夠減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高工作效率、減少費(fèi)用、降低風(fēng)險(xiǎn)，提高項(xiàng)目融資的可行性，并提出我國(guó)PPP融資的發(fā)展過程中存在一系列問題：相關(guān)的法律法規(guī)不健全，政府過于主導(dǎo)話語(yǔ)權(quán)導(dǎo)致過分重視融資功能而輕視融資效率，缺乏獨(dú)立的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)等。趙超等（2018）研究我國(guó)西部基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目PPP融資模式，提出PPP 融資模式在我國(guó)西部基礎(chǔ)設(shè)施應(yīng)用過程中存在相關(guān)法律體系不完善、社會(huì)資本參與的積極性不高、融資渠道不暢、定價(jià)體系不完善等問題。劉炎燃（2019）研究PPP融資在新建公立醫(yī)院中的應(yīng)用，提出其過程中存在對(duì)PPP項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)不夠、缺乏專業(yè)的 PPP 融資模式運(yùn)營(yíng)部門等問題。

可見，學(xué)者對(duì)PPP模式的應(yīng)用研究主要集中在對(duì)其應(yīng)用的必要性，過程中存在的問題以及相應(yīng)的對(duì)策?？偟膩碚f，PPP融資模式的應(yīng)用有利于適當(dāng)降低政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高項(xiàng)目的完成效率，促進(jìn)政府實(shí)現(xiàn)從實(shí)施者到監(jiān)管者的職能轉(zhuǎn)變，促進(jìn)管理體制改革和創(chuàng)新。此外，PPP模式在運(yùn)用過程也存在一系列問題，其可歸納為以下幾點(diǎn)：一，相關(guān)法律制度體系不完善;二，缺乏具有獨(dú)立性質(zhì)的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu);三，公私雙方缺乏信任。

案例——北京門頭溝區(qū)醫(yī)院

基本情況

門頭溝區(qū)醫(yī)院于1951年建成，是最早由區(qū)政府舉辦、服務(wù)民眾的公立醫(yī)院。引進(jìn)社會(huì)資本之前，醫(yī)院存在基礎(chǔ)設(shè)施老化、機(jī)制缺乏活力、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)力不足、人才流失等嚴(yán)重的問題。2018年8月，作為北京首家引入社會(huì)資本的公立醫(yī)院，北京門頭溝區(qū)醫(yī)院采用PPP模式中的ROT模式，試圖在醫(yī)院改革中引進(jìn)社會(huì)資本，將集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)引進(jìn)到醫(yī)院改革中。鳳凰醫(yī)療集團(tuán)與門頭溝醫(yī)院建立合作關(guān)系，鳳凰醫(yī)療集團(tuán)投資到門頭溝醫(yī)院，改善醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施、提升診療服務(wù)水平，并取得19-48年作為期限的管理和運(yùn)營(yíng)醫(yī)院、收取醫(yī)院管理費(fèi)以及為醫(yī)院提供藥品、設(shè)備及耗材的權(quán)利。最終醫(yī)院管理集團(tuán)建立以衛(wèi)生局為主導(dǎo)的理事會(huì)以及多方代表參與的監(jiān)事會(huì)，全面監(jiān)管醫(yī)院的運(yùn)行，保障了醫(yī)院的公益性質(zhì)。

成效顯著

門頭醫(yī)院的此次PPP項(xiàng)目實(shí)施過程較為成功，效果顯著。鳳凰醫(yī)療集團(tuán)作為門頭溝醫(yī)院的管理團(tuán)隊(duì)，門頭溝政府每年為其支付200萬元的管理費(fèi)用。從以下數(shù)字的變化可以看出初步的改革效果：（1）從醫(yī)院的管理視角來看，病床數(shù)從改革前的252張?jiān)黾拥?02張，副高級(jí)職稱從48人增加到60人;（2）從百姓就醫(yī)的視角來看，2012年，醫(yī)院門診和急診就診人數(shù)達(dá)到480，000人次，同比增長(zhǎng)28.6%。 每次就診的平均住院費(fèi)用遠(yuǎn)低于相同水平的同類醫(yī)院的平均水平，為9.84%。此次的改革提高了患者的滿意度，改善了住院環(huán)境，解決了改革前存在的人才短缺，醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)力不足，基礎(chǔ)設(shè)施老化等問題。

北京門頭溝區(qū)醫(yī)院PPP項(xiàng)目的借鑒意義及建議

門頭溝醫(yī)院作為北京首家引進(jìn)社會(huì)資本的公立醫(yī)院，使用成功的樣本開辟一條具有相對(duì)較小利益沖突的新路徑，值得借鑒。首先，社會(huì)資本的引進(jìn)是醫(yī)療改革推進(jìn)的有效途徑。從社會(huì)資本的角度，在不改變醫(yī)院屬性的條件下，民營(yíng)企業(yè)取得醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)權(quán)，可以繼續(xù)享受公立醫(yī)院的政策優(yōu)惠。從醫(yī)院的角度，通過企業(yè)化管理，公立醫(yī)院可以激發(fā)醫(yī)務(wù)人員活力，從而解決公立醫(yī)院人才短缺的問題，提高醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。其次，醫(yī)院可以引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療臨床技術(shù)及管理經(jīng)驗(yàn)。相對(duì)來說，私營(yíng)企業(yè)擁有更優(yōu)質(zhì)的相關(guān)資源，它們的引進(jìn)實(shí)現(xiàn)了資源配置的最大化，能夠建設(shè)更優(yōu)質(zhì)、高效的社會(huì)公共品或服務(wù)。最后，作為國(guó)民經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，醫(yī)療事業(yè)不能脫離市場(chǎng)，而PPP項(xiàng)目在公立醫(yī)院中應(yīng)用有利于市場(chǎng)在醫(yī)療服務(wù)提供中的定位。

PPP模式的引進(jìn)為醫(yī)療行業(yè)帶來新的發(fā)展動(dòng)力的同時(shí)，也需要一系列措施，以改善其應(yīng)用過程中存在的問題：

（1）健全明確的進(jìn)入機(jī)制和退出機(jī)制。制定相應(yīng)的政策，鼓勵(lì)社會(huì)資本積極進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)PPP項(xiàng)目實(shí)施過程，改善目前醫(yī)療服務(wù)供小于求的局面。同時(shí)，也要完善相應(yīng)的制度安排，讓私營(yíng)企業(yè)在公平的原則下自由的進(jìn)入或退出，以解決投資者的后顧之憂。

（2）建立具有獨(dú)立性質(zhì)的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)。作為專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)是客觀，公正，獨(dú)立的機(jī)構(gòu)。 它不僅可以在推進(jìn)PPP模式的過程中發(fā)揮重要作用，而且還可以在完善國(guó)家治理體系中發(fā)揮重要作用。因此，應(yīng)該盡快制定和出臺(tái)相關(guān)政策，健全第三方評(píng)估體系。

（3）明確PPP項(xiàng)目的定位，建立相應(yīng)的篩查機(jī)制，提高PPP項(xiàng)目的質(zhì)量。有些地方政府將PPP模式作為一種融資模式，試圖減少地方政府債務(wù)，從而忽略PPP項(xiàng)目的適用性。針對(duì)這種問題，應(yīng)該制定相關(guān)的篩查機(jī)制，進(jìn)一步提升項(xiàng)目的質(zhì)量。

結(jié)語(yǔ)

財(cái)政部負(fù)責(zé)人表示，中國(guó)已經(jīng)成為世界上最大，最具影響力的PPP市場(chǎng)。因此，規(guī)范我國(guó)PPP模式在各領(lǐng)域中的應(yīng)用，具有重要和深遠(yuǎn)的意義。公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療體制中的重要角色，其發(fā)展水平對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的影響重大。雖然PPP模式優(yōu)點(diǎn)很多，卻不是我國(guó)在醫(yī)療改革推進(jìn)過程中的萬能良藥，需要具體問題具體分析。門頭溝醫(yī)院的成功說明，社會(huì)資本的進(jìn)入可以給公立醫(yī)院帶來新的活力，提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。同時(shí)，這個(gè)過程也是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)過程，需要考慮很多因素的影響。因此，要完善相關(guān)政策，吸引優(yōu)質(zhì)的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療改革的推進(jìn)過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)步推進(jìn)，滿足群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。

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