辛志成 趙 保 蔣超超 蘇 強(qiáng) 章 元 胡 夷 施順孝

中國人民解放軍第72集團(tuán)軍醫(yī)院，浙江 湖州 313000

自發(fā)性腦出血占所有卒中患者的15%～20%，以高發(fā)病率、高致殘率、高病死率成為危害人類健康的重大疾病，其中尤以高血壓腦出血最為常見[1-3]。高血壓腦出血大多為高血壓并發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時(shí)破裂所致，最常發(fā)生于大腦基底節(jié)區(qū)，由豆紋動脈破裂出血所致。既往常規(guī)的治療方法是先采取內(nèi)科保守治療，待病情明顯加重后再請神經(jīng)外科會診，期間不少患者已錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，所以治療效果一直不理想[4]。但現(xiàn)在越來越多的學(xué)者傾向于早期對高血壓腦出血進(jìn)行外科手術(shù)治療，并取得了較滿意的療效。其理由是外科手術(shù)可以早期完全或部分清除血腫，不僅可以緩解顱內(nèi)壓，而且可以減輕血腫對腦組織的毒性作用，從而降低致殘率和病死率，改善患者功能預(yù)后[5-9]。但隨著人口老齡化的加劇，老年高血壓腦出血發(fā)病率也隨之逐年上升，其多伴有糖尿病、慢性支氣管炎及肺氣腫等基礎(chǔ)性疾病，不少患者術(shù)后因各種并發(fā)癥而致不良后果，從而嚴(yán)重影響預(yù)后[10-13]。常用外科治療方式主要有局麻下行定向軟通道微創(chuàng)術(shù)和全麻下行開顱手術(shù)兩大類，目前我科在這兩種手術(shù)方式治療老年高血壓腦出血患者方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就兩者術(shù)后的主要并發(fā)癥以及預(yù)后結(jié)果進(jìn)行對比分析，以期為老年高血壓腦出血患者的外科治療方法的選擇提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012-01-2019-01中國人民解放軍第72集團(tuán)軍醫(yī)院收治的123例老年高血壓腦出血并經(jīng)定向軟通道微創(chuàng)術(shù)或開顱手術(shù)治療的患者。其中77例行定向軟通道微創(chuàng)術(shù)為觀察組，另行開顱手術(shù)47例為對照組，2組基線數(shù)據(jù)比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2)手術(shù)前后均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查；(3)住院及出院隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有顱腦外傷；(2)經(jīng)CTA、MRA或DSA證實(shí)出血是由于顱內(nèi)動脈瘤或者血管畸形導(dǎo)致者；(3)由顱內(nèi)腫瘤卒中出血所致者；(4)伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者；(5)腦干出血患者。

1.3治療方法

1.3.1 觀察組：行頭顱CT三維立體定位血腫，選擇血腫最大層面，盡量避開主要血管走形區(qū)及重要腦功能區(qū)，并標(biāo)記穿刺點(diǎn)，同時(shí)確定穿刺的角度和深度。局麻下手術(shù)，采用額部或顳部入路，置管后注意控制抽吸力量及速度。先抽出部分液態(tài)血腫，然后利用振蕩手法輔助進(jìn)一步排空血腫，如遇抽吸阻力較大時(shí)可復(fù)查頭顱CT了解置管位置是否合適，排除偏管后可分次注入尿激酶2萬 U，夾管2～4 h后再抽吸血腫。如血腫巨大或置管不理想，必要時(shí)可行雙管置入。治療期間準(zhǔn)確記錄抽出血腫的量和性狀，動態(tài)復(fù)查頭顱CT了解剩余顱內(nèi)血腫的情況，待血腫清除滿意后拔管。

1.3.2 對照組：于全麻下行常規(guī)骨瓣開顱或小骨窗開顱，術(shù)中根據(jù)血腫位置及外側(cè)裂發(fā)育情況選擇腦皮層造瘺口或外側(cè)裂進(jìn)入。顯微鏡下操作，應(yīng)用較細(xì)吸收管控制負(fù)壓吸力，先清除液態(tài)或較軟血腫，待顱內(nèi)壓下降后再耐心清除較硬血腫，盡量減少對血腫腔壁的電凝止血，以顱內(nèi)壓下降滿意即可，不必強(qiáng)求完全清除血腫。若伴有出血破入腦室，同時(shí)行腦室置管外引流術(shù)。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后評估按照日常生活能力分級法(ADL)：Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)或可以獨(dú)立生活；Ⅲ級：需要別人幫助，扶拐可以行走；Ⅳ級：臥床，但有意識；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。Ⅰ級、Ⅱ級為預(yù)后良好，Ⅲ級、Ⅳ級為致殘，Ⅴ級、死亡為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.12組療效比較術(shù)后3個(gè)月隨訪，按照ADL評估治療結(jié)果，觀察組良好率高于對照組，不良率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組致殘率比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。觀察組血腫量中等，腦腫脹不顯著，中線結(jié)構(gòu)無明顯偏移，行穿刺置管后血腫基本抽吸完全(圖1)。對照組血腫量較大，腦腫脹顯著，側(cè)腦室受壓明顯，行大骨瓣開顱直視下一次性清除血腫較徹底，并去大骨瓣減壓方便其度過水腫腫脹高峰期(圖2)。

2.22組主要并發(fā)癥比較術(shù)后2組顱內(nèi)再出血及顱內(nèi)感染率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后肺部感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、營養(yǎng)不良等主要并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

圖1 左側(cè)基底節(jié)腦出血患者定向軟通道穿刺術(shù)前(A)和術(shù)后(B)頭顱CTFigure 1 Left basal ganglion hemorrhage preoperative(A) and postoperative(B) head CT withdirectional soft channel minimally invasive surgery

圖2 左側(cè)基底節(jié)腦出血患者開顱手術(shù)術(shù)前(A)和術(shù)后(B)頭顱CTFigure 2 Left basal ganglion hemorrhage preoperative(A) and postoperative(B) head CT withcraniotomy

表2 2組預(yù)后比較 [n(%)]

表3 2組術(shù)后主要并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

高血壓腦出血患者早期積極行外科手術(shù)治療可改善預(yù)其后已經(jīng)得到大家的公認(rèn)[14-16 ]，但外科手術(shù)治療方式較多，具體某種病情適合采用哪種手術(shù)治療方式一直沒有定論，從而導(dǎo)致治療結(jié)果差異較大。雖然開顱手術(shù)可以在直視下清除血腫，并確切止血和充分減壓，但定向軟通道微創(chuàng)術(shù)具有操作簡便、微創(chuàng)、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，甚至可以局麻下床旁進(jìn)行手術(shù)，所以近年來越來越多的學(xué)者支持利用顱內(nèi)血腫穿刺+生物酶液化技術(shù)治療高血壓腦出血。

本組資料顯示，定向軟通道微創(chuàng)術(shù)在術(shù)后肺部感染、水電解質(zhì)平衡紊亂及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥方面優(yōu)于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因該類患者大多為高齡且伴有各種基礎(chǔ)疾病，全麻開顱術(shù)后均需入住NICU，期間極易受到耐藥菌的感染，甚至可能因此原因?qū)е率中g(shù)治療失敗。

定向軟通道微創(chuàng)術(shù)最大的缺點(diǎn)是無法直視下清除血腫并確切止血，一旦出現(xiàn)術(shù)后再出血，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。所以在進(jìn)行定向軟通道微創(chuàng)術(shù)時(shí)必須每一步都認(rèn)真仔細(xì)，盡量避免出現(xiàn)術(shù)后再出血等并發(fā)癥。本文顯示，定向軟通道微創(chuàng)術(shù)的顱內(nèi)再出血和顱內(nèi)感染的發(fā)生率并不高于開顱手術(shù)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與在進(jìn)行定向軟通道微創(chuàng)術(shù)時(shí)需注意以下幾個(gè)方面有關(guān)：(1)術(shù)前需仔細(xì)閱片及認(rèn)真測量，選擇合適的穿刺點(diǎn)，盡量避開重要血管走形區(qū)及重要腦功能區(qū)。(2)術(shù)中注意控制抽吸力量及速度，必要時(shí)可利用振蕩手法輔助排空血腫。(3)每次注射尿激酶需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，預(yù)防繼發(fā)顱內(nèi)感染。(4)不追求完全排空血腫，能將血腫大部分引出達(dá)到減壓效果即可。(5)術(shù)后注意控制血壓，避免情緒過度激動，防止術(shù)后再出血。

本研究證實(shí)定向軟通道微創(chuàng)術(shù)患者在預(yù)后良好率及病死率指標(biāo)上優(yōu)于開顱組(P<0.05)。老年患者大多腦組織萎縮，顱內(nèi)代償空間較大，只要能快速清除部分血腫，就可以使血腫體積位于容量/壓力關(guān)系曲線的臨界點(diǎn)以下，顱內(nèi)壓迅速下降，改善腦組織灌注。另外開顱手術(shù)操作時(shí)，為了暴露充分其手術(shù)創(chuàng)道有時(shí)較大，勢必會破壞神經(jīng)傳導(dǎo)束，加之電凝時(shí)熱量等因素可能進(jìn)一步對基底節(jié)區(qū)等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷，從而嚴(yán)重影響其預(yù)后。而定向軟通道微創(chuàng)術(shù)手術(shù)通道細(xì)小，無需電凝，完全可以避免以上因素對腦組織造成的額外損傷。

定向軟通道微創(chuàng)術(shù)具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，可迅速緩解顱內(nèi)壓，術(shù)后并發(fā)癥少且預(yù)后良好，特別適用于伴有基礎(chǔ)疾病難以耐受全身麻醉的老年患者。