陳 斌 吳顯儒 凌 政 羅 姬 黃天麗 何 健

北流市人民醫(yī)院，廣西 北流 537400

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是指腦血供突然中斷或減少而造成腦組織軟化壞死的一種神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，其發(fā)病隱匿，常于靜息、休息狀態(tài)下發(fā)作，且病情進展迅速，具有較高發(fā)病率、致死率、致殘率[1-2]。每年約有500萬人死于ACI，即便搶救成功，也有偏癱、癡呆、失語乃至全身癱瘓的風險，而ACI患者殘障的主要因素與腦神經(jīng)損傷有關[3-4]。ACI偏癱(acute cerebral infarction hemiplegia，ACIH)是ACI患者治療后常見的后遺癥，對患者的日常生活、生存質(zhì)量造成嚴重影響，尤其是手及上肢功能障礙，不僅威脅患者的生命健康，也增加了家庭、社會負擔[5]。

ACIH患者偏癱功能的恢復受多因素影響，不僅要盡早采用藥物治療，也需積極進行康復訓練，以改善預后。丁苯酞(dl-3n-butylphthalide，NBP)是我國自主研制的一種新藥，研究顯示NBP治療ACI患者取得較佳的效果，其可修復患者受損的神經(jīng)功能，降低梗死范圍，提高患者日常生活能力[6-7]。ACI偏癱患者的手功能恢復一直是偏癱康復訓練的重難點，因其特殊性及復雜性而缺乏系統(tǒng)性康復訓練。目前采用的康復手段較多，如運動想象、電刺激等，均取得一定的效果，但腦部神經(jīng)運動主動參與缺失而使得效果不佳[8]。近年來，隨著醫(yī)療科技的進步，新型康復儀器逐漸被應用于功能康復訓練中[9]。本研究主要觀察NBP氯化鈉注射液與智能機器手聯(lián)合治療ACIH患者手功能的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料選取2019-03-01—2020-02-29北流市人民醫(yī)院收治的80例ACIH手偏癱患者，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各40例，2組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

入組標準：(1)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診者(發(fā)病時間≤7 d)；(2)存在上肢運動功能障礙偏癱者；(3)手Brunnstrom分級為Ⅰ級，肌力<3級者；(4)首次發(fā)病者；(5)患者知情并自愿參與此次研究，經(jīng)倫理委員會審核。

表1 2組患者基線資料對比

排除標準：(1)精神異常者；(2)惡性腫瘤者；(3)認知障礙者；(4)嚴重心、肺、肝等功能不全者；(5)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進展者；(6)臨床資料不全者。

1.2方法對照組患者使用常規(guī)方法治療。溫水送服阿司匹林片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J2017021，規(guī)格：100 mg/片)，1次100 mg，1次/d；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051409，規(guī)格：20 mg/片)，20 mg/次，1次/d。常規(guī)康復訓練：①物理療法：四肢、軀體肌群肌力訓練，平衡訓練，站立與步行訓練；②作業(yè)療法：前臂翻轉(zhuǎn)、滾桶、磨砂板、抓握等訓練。物理、作業(yè)療法均訓練30 min/d。

研究組患者使用常規(guī)方法+NBP氯化鈉注射液+智能機器手進行治療。常規(guī)方法同對照組。NBP氯化鈉注射液(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20100041)100 mL靜滴，2次/d，連續(xù)用藥14 d。智能機器手運動訓練：在安靜舒適的房間中進行，首先向患者介紹機器手訓練原理。將機器手固定于患側(cè)手臂上，并將手指放入感應手套內(nèi)，患者坐在顯示屏前方，根據(jù)患者偏癱情況進行訓練，循序漸進。訓練采用的是游戲模式，首先患側(cè)手自由抓握、側(cè)捏、夾指，然后放松，每組動作訓練50次。接著，患側(cè)手以最大力氣重復上一個游戲模式，每組動作訓練20次。其次，告訴患者通過精準控制力量完成肌力控制訓練，10 min/次。最后，患側(cè)手持續(xù)進行抓握、側(cè)捏、夾指，以強化患側(cè)手耐力訓練。每次訓練30 min，1次/d。2組患者均治療20 d。

1.3檢測指標腦血流速度：治療前、治療后10 d、20 d使用經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測判斷雙側(cè)大腦前動脈(anterior cerebral artery)、中動脈(meddle cerebral artery)、后動脈(positerior cerebral artery)峰值流速(peak blood flow velocity，Vp)、平均血流速度(mean blood flow velocity，Vm)。

1.4評估標準臨床療效：治療第20天，臨床癥狀顯著減輕，日常生活能力、手功能明顯提升，為顯效；癥狀減輕，日常生活能力、手功能有所提升，為有效；癥狀、手功能無改善或加重，為無效。

治療前及治療10 d、20 d后，進行如下評估：(1)神經(jīng)功能缺損程度：使用美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評估患者神經(jīng)功能，總分42分，分為5個等級，正常0～1分，輕度1～4分，中度5～15分，中～重度15～20分，重度21～42分，分值越高，神經(jīng)受損越嚴重。(2)日常生活能力：使用日常生活能力(activities of daily living，ADL)量表評估患者的生活能力，此量表含10個條目，總分100分，正常100分，輕度61～99分，中度41～60分，重度40分及以下，分值越大，表明生活能力越好。(3)手功能：使用智能機器手功能評估系統(tǒng)測量偏癱手的最大握力、夾指壓力，得分越大，表明手功能恢復越好。

1.5觀察指標記錄治療20 d后臨床療效，觀察治療前及治療10 d、20 d后NIHSS評分、ADL評分、手功能(最大握力、夾指壓力)、腦血流檢測結(jié)果，記錄治療3個月后患者復發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.12組臨床療效對比治療20 d后，研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.22組神經(jīng)功能缺損情況對比治療10 d、20 d后，2組患者NIHSS評分較治療前顯著下降(P<0.05)，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.32組日常生活能力對比治療10 d、20 d后，2組患者ADL評分較治療前顯著上升(P<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.42組手功能對比治療10 d、20 d后，2組患者最大握力和夾指壓力較治療前均顯著增大(P<0.05)，且研究組上述指標顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表2 2組臨床療效對比 [n(%)]

組別n治療前治療10 d后治療20 d后F值P值研究組406.36±0.924.46±0.62*3.51±0.36*#185.754<0.001對照組406.42±0.885.67±0.82*4.65±0.68*#49.610<0.001t值0.2987.4449.371P值>0.05<0.05<0.05

注：與同組治療前比較，*P<0.05；治療20 d后與治療10 d后對比，#P<0.05

組別n治療前治療10 d后治療20 d后F值P值研究組4051.56±9.4160.96±10.56*71.61±12.36*#34.225<0.001對照組4050.52±10.3855.27±10.31*63.58±11.32*#15.324<0.001t值0.4692.4383.030P值>0.05<0.05<0.05

注：與同組治療前比較，*P<0.05；治療20 d后與治療10 d后對比，#P<0.05

組別n最大握力(kg)治療前治療10 d后治療20 d后F值P值研究組404.36±1.316.96±1.52*9.61±2.36*#86.170<0.001對照組404.22±1.385.27±1.41*7.58±1.62*#54.407<0.001t值0.4655.1554.485P值>0.05<0.05<0.05組別夾指壓力(N)治療前治療10 d后治療20 d后F值P值研究組1.96±1.023.87±1.22*6.61±2.06*#96.799<0.001對照組1.92±1.012.57±1.11*4.58±1.38*#55.517<0.001t值0.1764.9855.178P值>0.05<0.05>0.05

注：與同組治療前比較，*P<0.05；治療20 d后與治療10 d后對比，#P<0.05

2.52組腦血流速度對比治療10 d、20 d后，2組患者ACA、MCA、PCA的Vp和Vm均較治療前顯著上升(P<0.05)，研究組上述指標顯著高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組腦血流速度對比

注：與同組治療前對比，*P<0.05；治療20 d后與同組治療10 d后對比，#P<0.05；與同時期對照組對比，△P<0.05

3 討論

治療ACI的關鍵是改善患者的神經(jīng)功能缺失，降低致殘率[10]。而手功能障礙是ACI患者常見運動障礙。手是人體最為靈活的器官，大量任務需要手配合去完成，若未得到及時有效的治療，將嚴重影響患者生活自理能力[11]。目前，較多報道是單一使用藥物或單一機器訓練來改善ACIH患者運動功能障礙，取得一定效果，而有關有效藥物聯(lián)合機器訓練的研究鮮少。本研究應用NBP氯化鈉注射液與智能機器手聯(lián)合治療ACIH手偏癱患者，共同作用以改善患者神經(jīng)功能。

NBP是一種新型抗腦缺血藥物，可直接透過血腦屏障作用于腦組織，抑制花生四烯酸及其相關代謝物，抑制血小板聚集以降低血栓擴大，減少梗死面積；其也可作用于腦內(nèi)缺血區(qū)的線粒體，維持線粒體的結(jié)構(gòu)功能的完整性，改善大腦能量代謝，促進腦缺血區(qū)域的微循環(huán)及改善腦血流量，從而阻斷腦損傷[12]。既往研究表明NBP可改善患者NIHSS評分[13]。本研究中，治療后研究組療效優(yōu)于對照組，NIHSS評分低于對照組，同樣證實了研究組治療方案的有效性，這可能與NBP可抑制血小板聚集、降低血栓形成有關。

ADL的評估可確定患者獨立及能力的程度，對于判斷療效、預后均有重要作用[14]。本研究中，治療后研究組患者ADL得分均顯著高于對照組，說明研究組治療方案有助于患者日常生活能力的恢復。這是因為丁苯酞可改善大腦缺血區(qū)微循環(huán)，促進血管新生，調(diào)節(jié)血管功能，同時配合智能機器手訓練，針對性加強患者手部訓練。通過顯示屏，患者可得到積極的反饋信息，增強其康復積極性、自信心，且通過游戲的模式可減少傳統(tǒng)訓練的枯燥乏味，增加患者主動性[15]。手的最大握力、夾指壓力可定量、客觀分析ACI偏癱患者手功能情況，較好反映手功能狀態(tài)。本研究中，治療后研究組患者偏癱手最大握力、夾指壓力均顯著大于對照組，說明研究組治療方案更有助于促進手功能的恢復。這是因為通過智能機器手訓練，患者注意力集中于游戲模式訓練上，可減少患者心理負擔，促進患者積極主動進行訓練，且通過不斷的重復訓練及精準性訓練，增強大腦運動皮質(zhì)相關區(qū)域與肌肉活動之間的交互作用，增加大腦皮質(zhì)對肌肉的控制能力，促進患者力量的準確、有效輸出，提高手部靈活性[10]。

ACI的發(fā)生與腦血流障礙緊密相關。研究顯示，ACI患者腦血流速度顯著低于健康者，改善腦血流狀態(tài)有助于神經(jīng)功能的恢復[16]。本研究中，治療后研究組患者腦血流的改善顯著優(yōu)于對照組，說明研究組治療方案改善腦缺血的效果更佳。這可能是因NBP可促進側(cè)支循環(huán)的開放，擴大微動脈血管，調(diào)節(jié)腦能量代謝，提升急性期血壓而增加腦灌注作用，進而提高患者腦部缺血區(qū)血流灌注，改善神經(jīng)功能；同時進行康復訓練，提高患者心功能，促進血液循環(huán)，加快血液流動，進而提高腦血流，并且在康復訓練過程中，可對大腦進行有效刺激，重建大腦皮質(zhì)控制運動的功能，調(diào)節(jié)腦部代謝，改善血液循環(huán)而促使腦血流提升，BNP和康復訓練的作用疊加，共同促進患者腦缺血組織血液灌注。

對于急性腦梗死偏癱患者，丁苯酞與智能機器手聯(lián)合治療的效果顯著，不但可有效改善神經(jīng)缺損，提高日常生活能力，還能提升手功能，改善大腦雙側(cè)血流速度，有較好的應用價值。由于本次研究中治療時間較短，患者的功能改善有限，需進一步延長治療時間深入研究。