沈景桂 徐蘭娟 李成建 吳 瓊 劉 靜

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000

隨著生活方式的不斷改變，顱腦創(chuàng)傷的發(fā)病率也隨著交通事故的增加而逐年增長。約30%的顱腦創(chuàng)傷患者伴有創(chuàng)傷性凝血病(TIC)發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生與失血量、輸液量、損傷部位、低體溫等因素密切相關(guān)，也嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。傳統(tǒng)的凝血功能監(jiān)測并不能完整反映嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷合并TIC患者復(fù)雜的凝血功能障礙[2]，血栓彈力圖(TEG)能完整地監(jiān)測從最初凝血因子激活、纖維蛋白和血凝塊形成到最后血塊溶解的全部過程，通過測定血凝塊形成速度、強(qiáng)度以及血凝塊穩(wěn)定性評估患者的凝血功能[3-5]。本文著力于探討早期血栓彈力圖聯(lián)合常規(guī)凝血指導(dǎo)輸血對嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷合并凝血功能障礙患者輸注血液制品、入住ICU時(shí)間及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷后<6 h入院；(2)符合TIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)(滿足其中一項(xiàng))：a凝血酶原時(shí)間(PT)>18 s；b活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>60 s；c凝血酶時(shí)間(TT)>15 s；d凝血酶原時(shí)間比值(PTr)>1.6；②臨床表現(xiàn)：有活動(dòng)性出血或潛在出血，需要血液制品或者替代治；(3)年齡18～60歲；(4)CT等檢查證實(shí)為顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分；(5)頭部簡明損傷定級(AIS)評分≥3分，其余部位AIS評分<3分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性凝血功能障礙；(2)長期酗酒或原發(fā)性肝功能損害影響凝血功能；(3)發(fā)病前6個(gè)月服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物；(4)有抗凝血酶或活化蛋白C等治療史。

1.2一般資料收集鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院2016-01-2018-12收治的嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者124例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表分為2組，對照組60例依據(jù)常規(guī)凝血監(jiān)測指導(dǎo)輸血治療，研究組64例依據(jù)血栓彈力圖聯(lián)合常規(guī)凝血監(jiān)測指導(dǎo)輸血治療，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.3治療方法2組入院后均給予呼吸機(jī)輔助呼吸，氨甲環(huán)酸止血、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、外科手術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療，并立即監(jiān)測血常規(guī)、PT、APTT、TT、纖維蛋白原(Fib)濃度等常規(guī)凝血指標(biāo)。參考2013年《嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識》指導(dǎo)輸血，對照組依據(jù)常規(guī)凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸血：(1)血紅蛋白(Hb)<70g/L和(或)紅細(xì)胞比積(Hct)<0.21時(shí)，Hb維持在70～90 g/L，或Hct維持在0.21～0.27；(2)當(dāng)PT、APTT>1.5倍參考值，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5時(shí)輸注新鮮冰凍血漿；(3)血小板(PLt)<100×109個(gè)/L時(shí)，考慮輸注，維持PLt在100×109個(gè)/L以上；(4)當(dāng)出血明顯且Fib低于1.5～2.0 g/L時(shí)，輸注冷沉淀使Fib濃度至少達(dá)1.0 g/L。研究組在遵循上述常規(guī)凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸血原則的同時(shí)，應(yīng)用美國 Haemoscope 公司生產(chǎn)的 TEG 5000型血栓彈力圖檢測儀行血栓彈力圖監(jiān)測，依據(jù)血栓彈力圖結(jié)果指導(dǎo)輸血：(1)TEG參數(shù)R值>10 min時(shí)，開始推薦輸注新鮮冰凍血漿；(2)MA<50 mm時(shí)，可考慮輸注血小板；(3)當(dāng)出血明顯且TEG參數(shù)K>3 min或Angel<53°時(shí)，給予輸注冷沉淀。2組常規(guī)凝血指標(biāo)和血栓彈力圖檢查在入院24 h內(nèi)均每8 h監(jiān)測1次。分別收集2組入ICU 8 h、16 h、24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、晶體液量及TIC糾正人數(shù)，并記錄2組入住ICU時(shí)間及發(fā)病1個(gè)月后的格拉斯哥預(yù)后評分(GOS評分)。

表1 2組一般資料比較

2 結(jié)果

2.12組血制品和晶體輸注量、不同時(shí)間點(diǎn)凝血功能改善比較研究組入ICU后8 h內(nèi)輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀量及TIC糾正人數(shù)較對照組明顯增多(P<0.05)，輸注紅細(xì)胞、晶體液無顯著差異(P>0.05)；研究組入ICU 16 h內(nèi)輸注新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞、冷沉淀量較對照組明顯較少(P<0.05)，TIC糾正人數(shù)較對照組明顯增多(P<0.05)，輸注血小板、晶體液差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組入ICU 24 h內(nèi)輸注新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞、冷沉淀量較對照組明顯較少(P<0.05)，輸注血小板、晶體液量及TIC糾正人數(shù)無顯著差異(P>0.05)。見表2、表3。

2.22組入住ICU時(shí)間及GOS評分比較研究組入住ICU時(shí)間較對照組明顯縮短(P<0.05)，1個(gè)月后的格拉斯哥預(yù)后評分較對照組明顯改善(P<0.05)。見表4。

表2 2組血制品及晶體輸注量比較

表3 不同時(shí)間點(diǎn)凝血功能改善比率比較 [n(%)]

表4 2組入住ICU時(shí)間及GOS評分比較

3 討論

嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷是創(chuàng)傷患者中預(yù)后較差的疾病之一，具有高病死率、高致殘率的特點(diǎn)，顱腦創(chuàng)傷后腦組織、血腦屏障及血管內(nèi)皮等組織同時(shí)受到損害，局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，血栓素、凝血激酶等炎性物質(zhì)釋放入血，導(dǎo)致血小板集聚并激活內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)[6]，伴隨著失血、低體溫、酸中毒等情況的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性凝血病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷患者入院后約1/4發(fā)展為創(chuàng)傷性凝血病，病死率增高3～4倍[7]，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療是降低創(chuàng)傷患者病死率的研究方向之一。

研究顯示[8]，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中凝血功能異常，TEG監(jiān)測檢出率為64%，常規(guī)凝血監(jiān)測的檢出率僅為21.1%；另有研究也表明[9]，TEG監(jiān)測時(shí)間短，可呈現(xiàn)凝血全貌，且可反映出血小板和纖維蛋白原的功能，因此在凝血功能異常的監(jiān)測上，TEG較常規(guī)凝血具有諸多優(yōu)勢。

本研究以嚴(yán)重顱腦損傷合并有凝血功能障礙患者為研究對象，在初始常規(guī)凝血功能監(jiān)測無顯著性差異的基礎(chǔ)上，患者入院后立即依據(jù)TEG和常規(guī)凝血監(jiān)測對患者輸血進(jìn)行指導(dǎo)，結(jié)果顯示，入ICU 8 h、16 h內(nèi)研究組凝血功能糾正比例較高，但研究組8 h內(nèi)輸注血液制品較多，16 h內(nèi)輸注血液制品已明顯減少，這可能與血栓彈力圖監(jiān)測的諸多優(yōu)勢有關(guān)，更早的發(fā)現(xiàn)了患者的凝血功能異常并予以糾正，避免凝血功能障礙進(jìn)一步加重，說明了TEG早期監(jiān)測的重要性。最終，入ICU 24 h后2組凝血功能已經(jīng)基本改善，研究組輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀的量明顯減少，節(jié)省了血液制品，這一結(jié)論與MAJESKE等[10-15]研究相符。

研究顯示，患者的早期凝血功能越差，病情越重，預(yù)后越差[16-22]，血栓彈力圖參數(shù)R和K在預(yù)測顱腦損傷患者的預(yù)后方面具有重要意義[23-26]。因此本研究還對入住ICU時(shí)間及1個(gè)月后的GOS評分進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，早期血栓彈力圖聯(lián)合常規(guī)凝血監(jiān)測可以降低入住ICU時(shí)間并明顯改善1個(gè)月后的GOS評分。研究表明，應(yīng)使用紅細(xì)胞輸血本身就會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間、費(fèi)用和病死率，而本研究顯示，血栓彈力圖聯(lián)合常規(guī)凝血監(jiān)測可以減少紅細(xì)胞的輸注量。另研究表明[26]，血栓彈力圖監(jiān)測可以減少顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后出血的發(fā)生率。早期血栓彈力圖聯(lián)合常規(guī)凝血監(jiān)測入住ICU時(shí)間、改善預(yù)后可能有以下原因：(1)更早的凝血功能糾正，減少血制品的輸注，減少了輸血相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)；(2)減少顱內(nèi)出血量，可能避免了顱內(nèi)壓的進(jìn)一步升高。

早期血栓彈力圖聯(lián)合常規(guī)凝血監(jiān)測可以減少嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷合并凝血功能障礙患者的血液制品輸注，減少入住ICU時(shí)間，并使嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后得到改善，對嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者的治療起到了重要的指導(dǎo)意義。本研究的不足之處是未對輸血、創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不能對血栓彈力圖聯(lián)合常規(guī)凝血監(jiān)測降低入住ICU時(shí)間和改善預(yù)后的因素進(jìn)行充分的分析。鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院作為省會(huì)城市創(chuàng)傷急救中心，每年收治數(shù)百例創(chuàng)傷患者，期望在后續(xù)的研究中能夠?qū)ρ◤椓D監(jiān)測在顱腦創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用提供更詳盡的內(nèi)容，為廣大創(chuàng)傷患者提供幫助。