苗 苗，倪景遠(yuǎn)

（1 北京市門頭溝區(qū)婦幼保健院 北京 102300）

（2 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 山東 濟(jì)寧 272100）

1 臨床資料

女性患者，65歲。體檢行泌尿系彩超發(fā)現(xiàn)右腎下極占位，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。常規(guī)超聲表現(xiàn)：右腎下極背側(cè)可見范圍4.9×2.8cm 以低回聲為主的混合回聲團(tuán)塊，向腎外凸出，形態(tài)較規(guī)則，與周圍組織有邊界，內(nèi)血流信號(hào)較多。超聲提示：右腎下極占位，建議進(jìn)一步檢查。超聲造影表現(xiàn)：灌注相：腫物與腎實(shí)質(zhì)造影劑起始時(shí)間相同，均勻填充整個(gè)腫塊（圖1），達(dá)峰值時(shí)呈均勻等增強(qiáng)，腫物周圍可見包膜（圖2）。消退相：腫物與腎實(shí)質(zhì)同步均勻消退。超聲造影提示：右腎下極占位，考慮良性可能性大?；颊咝懈骨荤R下腫物切除，術(shù)后病理：腎血管平滑肌脂肪瘤。

2 討論

腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）是一類常見的腎臟良性腫瘤，又稱腎錯(cuò)構(gòu)瘤。RAML常規(guī)超聲表現(xiàn)具有多樣性，這與腫瘤組織內(nèi)畸形血管、脂肪組織及平滑肌細(xì)胞三者組成比例和分布密切相關(guān)。典型RAML 成熟脂肪組織含量較多、較為常見且常規(guī)超聲表現(xiàn)為特異的邊界清晰的類圓形高回聲結(jié)節(jié)，術(shù)前大多能明確診斷。當(dāng)RAML 中脂肪組織所占比例＜20%時(shí)稱為乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤，發(fā)生率僅占RAML 的4.5%，其常規(guī)超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲，易誤診為腎細(xì)胞癌[1]。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)腫瘤內(nèi)血供情況[2]。黃備建等[3]總結(jié)RAML 超聲造影表現(xiàn)與其結(jié)構(gòu)有關(guān)：普通RAML 內(nèi)血管畸形迂曲，造影劑進(jìn)入過(guò)程慢，因此呈緩慢向心增強(qiáng)；由于RAML 屬富血供，達(dá)峰值時(shí)呈等增強(qiáng)或高增強(qiáng)；由于其較少出現(xiàn)出血壞死，造影達(dá)峰值后顯示為均勻增強(qiáng)，無(wú)明顯充盈缺損。通過(guò)分析乏脂肪RAML 的超聲造影表現(xiàn)，黃備建等[4]證實(shí)乏脂肪RAML 因其中脂肪成分減少，因而血供較普通RAML 相對(duì)豐富，并且認(rèn)為緩慢向心增強(qiáng)、達(dá)峰值呈均勻增強(qiáng)作為其特征性超聲造影表現(xiàn)，有助于診斷乏脂肪RAML。

本例乏脂肪RAML超聲造影表現(xiàn)為灌注相造影劑均勻、同步填充，達(dá)峰值時(shí)呈均勻等增強(qiáng)、消退相均勻消退等特征，其中峰值期和消退相表現(xiàn)與前人所述一致，而本例乏脂肪RAML 灌注期呈同步增強(qiáng)，可能與其血管發(fā)育較好、畸形迂曲較少有關(guān)，在黃備建等[4]對(duì)RAML 的超聲造影研究中，也存在10.8%的RAML 與腎實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)。此外，本例RAML 出現(xiàn)類似“假包膜征”的表現(xiàn)，應(yīng)考慮合并上皮樣錯(cuò)構(gòu)瘤，具有一定惡性潛能。

本例超聲造影診斷乏脂肪RAML，因其為良性、預(yù)后好，只行腹腔鏡腫物切除，避免了腎臟的切除，創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快，保障了患者預(yù)后及生活質(zhì)量。CT 增強(qiáng)及腎動(dòng)脈造影也可用于鑒別與確診乏脂肪RAML[5]，而超聲造影相對(duì)于CT 增強(qiáng)，具有無(wú)輻射、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察且造影劑穩(wěn)定無(wú)致敏風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，在診斷及鑒別診斷腎臟占位性病變中具有一定優(yōu)勢(shì)。