阮全豐

（廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院 廣西 南寧 530199）

消化道穿孔（Perforation of digestive tract）是指從食管到結直腸整段消化道中發(fā)生的穿孔性疾病[1]，臨床上較為常見，可由消化性潰瘍、腸傷寒、消化道惡性腫瘤等多種病因引起[2]。立位腹部平片是消化道穿孔診斷的常用方法，但病人病情嚴重時，立位腹部平片檢查困難，存在一定的漏診、誤診概率[3]，不利于確保臨床診療安全性。隨著醫(yī)療技術的進步，多層螺旋CT 檢查技術作為一種診斷準確率高、安全快速的影像學檢測手段[4]，在臨床上的應用日益成熟。因此，我院選擇47 例消化道穿孔病人為研究對象，分析消化道穿孔病人應用多層螺旋CT 診斷的臨床價值及消化道穿孔不同穿孔部位腹腔游離氣體的分布特點。

1 資料和方法

1.1 資料

一項回顧性研究，納入2018 年1 月到2019 年12 月期間我院接收并診斷的消化道穿孔病人共47 例為研究對象，納入標準：（1）符合消化道穿孔病情診斷標準者[5]；并經(jīng)過手術證實為消化道穿孔；（2）臨床檢查資料完整者；（3）伴隨腹痛、惡心、嘔吐、休克等急腹癥及腹膜炎征象等癥狀及體征；（4）認可本次研究，并簽字確認：（5）醫(yī)院倫理委員會批準者。排除標準；（1）精神異常者；（2）臨床檢查資料不全者。47 例病人中，男病人20 例，女病人27 例，病人年齡35 歲到78 歲之間，平均（58.15±9.22）歲?；颊叩牟±闆r如表1 所示。

1.2 方法

47 例患者均采用多層螺旋CT 技術進行檢測：儀器為德國西門子公司生產(chǎn)的X 線電子計算機斷層掃描裝置（32排64 層CT），型號：SOMATOM Definition AS。病人取平臥位，叮囑病人用力吸氣并保持屏氣狀態(tài)，從患者隔上約2.0cm 位置處開始進行檢查，全面掃描至髂前上棘水平或恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)管電壓120kV，管電流300mAs，螺距1，層厚0.625mm，層距5mm，矩陣512×512。掃描結束后將數(shù)據(jù)以間隔0.5mm 層厚1.0mm 行薄層重建后導入后處理工作站，并根據(jù)需要采用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）技術對CT 圖像進行三維處理。所有影像資料均采用雙盲法觀察分析，意見不一致時，協(xié)商達成統(tǒng)一。所有病例均觀察腹腔游離氣體、腹腔積液或炎性浸潤的分布特點等情況，并進行記錄。

1.3 評價指標

（1）分析采用多層螺旋CT 檢查消化道穿孔患者的病例情況；（2）分析采用多層螺旋CT 檢查消化道穿孔不同穿孔部位腹腔游離氣體的分布特點；（3）分析采用多層螺旋CT 檢查消化道穿孔不同穿孔部位腹腔間隙積液或腸系膜炎性浸潤的分布特點。

1.4 數(shù)據(jù)分析與處理

采用生物統(tǒng)計學SPSS22.0 軟件對本次試驗記錄到的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)（%）表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 分析多層螺旋CT 檢查診斷消化道穿孔的病例特點

經(jīng)多層螺旋CT 檢查，上消化道：胃潰瘍并穿孔12 例；胃癌并穿孔1 例，十二指腸潰瘍并穿孔14 例。下消化道：小腸異物并穿孔2 例；腸結核并穿孔3 例；腸傷寒并穿孔2 例；闌尾炎并穿孔12 例，小腸腫瘤并穿孔1 例。見表1。

表1 胃腸道穿孔病例表

2.2 分析采用多層螺旋CT 檢查消化道穿孔不同穿孔部位腹腔游離氣體的分布特點

采用多層螺旋CT 檢查上消化道穿孔病人腹腔游離氣體分布鐮狀韌帶、圓韌帶（肝門間隙、左肝下前間隙、小網(wǎng)膜囊）所占比例，明顯高于下消化道穿孔病人（P＜0.05）；采用多層螺旋CT 檢查下消化道穿孔病人腹腔游離氣體分布腸系膜根部間隙、左腸系膜竇腔（空回腸周圍間隙、闌尾周圍間隙）、右腸系膜竇腔、升結腸旁溝、盆腔間隙、所占比例，明顯高于上消化道穿孔病人（P＜0.05）。見表2。

2.3 分析采用多層螺旋CT 檢查消化道穿孔不同穿孔部位腹腔間隙積液或腸系膜炎性浸潤的分布特點

采用多層螺旋CT 檢查上消化道穿孔病人不同穿孔部位腹腔間隙積液或腸系膜炎性浸潤分布在鐮狀韌帶、圓韌帶（肝門間隙、胃十二指腸前側間隙、左肝下前間隙、小網(wǎng)膜囊）所占比例，明顯高于下消化道穿孔病人（P＜0.05）；采用多層螺旋CT 檢查下消化道穿孔病人不同穿孔部位腹腔間隙積液或腸系膜炎性浸潤分布在左腸系膜竇腔（空回腸周圍間隙、闌尾周圍間隙）、右腸系膜竇腔、升結腸旁溝、盆腔間隙所占比例，明顯高于上消化道穿孔病人（P＜0.05）。見表3。

表2 分析采用多層螺旋CT 檢查消化道穿孔不同穿孔部位腹腔游離氣體的分布特點（n/%）

表3 分析采用多層螺旋CT 檢查消化道穿孔不同穿孔部位腹腔間隙積液或腸系膜炎性浸潤的分布特點（n/%）

3 討論

相關臨床影像學研究表明，腹腔內游離氣體的存在是診斷消化道穿孔最最重要、最直接的征象[6]。針對疑似消化道穿孔，臨床上大部分采用常規(guī)立位腹部平片檢查。但大量的臨床檢查數(shù)據(jù)表明，常規(guī)立位腹部平片檢查只能發(fā)現(xiàn)較多的游離氣體存在，對于少量游離氣體，由于腹部立位是二維圖像，器官重疊較多，特別是上腹部是實性器官較多，當氣體未達膈下緣時，立位腹部平片不能發(fā)現(xiàn)少量游離氣體，并且不能進行定位診斷[7]，誤診概率較高，會延誤病人最佳的治療時機。

近年來，多層螺旋CT 檢查方法在消化道穿孔的檢查方面具有一定的優(yōu)勢，相比常規(guī)立位腹部平片檢查而言，具有高密度分辨率、高空間分辨率的優(yōu)勢[8]，能夠顯著鑒別隱藏于臟器裂隙間游離的小氣泡，明確胃腸道穿孔疾病患者病灶部位，達到精準診斷，提高臨床診斷準確率。本研究顯示，經(jīng)多層螺旋CT 檢查的結果顯示，當消化道穿孔圖像表現(xiàn)為單個或者多個腹腔內游離氣體,消化道壁增厚且穿孔處周圍滲出明顯增多，且腹腔游離氣體分布肝門、胃部十二指腸、鐮狀韌帶、圓韌帶、膈下部位，提示上消化道穿孔；而且一般上消化道穿孔患者腹腔積液一般均比較多，且大部分位于膈下間隙，這是由于胃十二指腸穿孔漏出的是胃十二指腸液，刺激性強，腹膜會出現(xiàn)強炎性反應以保護腹腔，所以積液較多，并且大網(wǎng)膜大、反應性及延展性好，它將腹腔氣體及積液大部分包裹在膈下間隙。當腹腔游離氣體分布空回腸、闌尾、腸系膜、盆腔、圓韌帶部位，且下消化道腸管周圍間隙出現(xiàn)積液或者下消化道腸管周圍系膜出現(xiàn)炎性浸潤時提示下消化道穿孔；當發(fā)現(xiàn)消化道異物時，可以明確診斷異物的位置及形狀；而且一般情況下下消化道穿孔的積液相對較少且局限。

綜上所述，消化道穿孔病人應用多層螺旋CT 診斷的臨床價值顯著，多層螺旋CT 診斷圖上游離氣體的分布、腹腔積液或炎性病變對于消化道穿孔部位的鑒別結果可靠，可推廣應用。