賀傳章

（重慶市墊江縣人民醫(yī)院 重慶 408300）

冠心病屬于常見心血管疾病，易出現(xiàn)心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，且發(fā)病迅速，嚴(yán)重威脅患者的生命[1]。由于部分患者存在既往病史（糖尿病、心臟病、腎?。?，行動不便，以及長期服用藥物等原因[2]，使得檢測手段受限，或者檢測效果不理想，所以亟待尋求準(zhǔn)確性高且快速的檢測手段。心肌灌注顯像屬非介入性影像檢查，適合于冠心病的初期檢查，但學(xué)術(shù)界對該檢查手段的特異性和敏感性仍然存在爭議，且不良事件出現(xiàn)率高的報道較多。因此，本文以CAG 作為診斷依據(jù)，心電圖平板活動實驗作為對比，旨在分析其敏感性和特異性，以及安全性觀察。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017 年6 月—2019 年10 月我院心內(nèi)科收治的疑似冠心病患者146 例，依據(jù)檢測手段不同，分為研究組（66 例）和對照組（80 例）。研究組男性33 例，女性33 例；年齡45 ～82 歲，平均年齡50±0.22 歲；對照組男性42 例，女性38 例；年齡46 ～86 歲，平均年齡51±0.22 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和充血性心力衰竭；（2）嚴(yán)重高血壓，且未有效控制；（3）心電圖出現(xiàn)嚴(yán)重心率失常，或者重度房室傳導(dǎo)阻滯者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部疼痛，且不易與心絞痛鑒別；（2）靜息心電圖有缺血性ST-T 改變。兩組患者在性別、年齡等方面無顯著差異（P＞0.05），且經(jīng)醫(yī)院倫理會同意，并簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組采用美國Maquti-Ge 活動平板儀和Bruce 方案，進(jìn)行檢查。陽性檢查標(biāo)準(zhǔn)為：運動后，患者即刻出現(xiàn)心電圖ST 段下斜型下降；或水平下降＞0.1mV，并持續(xù)1min 以上，或者原有ST 段下降患者，運動后ST 段水平下降0.1mV；或者運動中出現(xiàn)典型心絞痛，運動中出現(xiàn)血壓下降。

1.2.2 研究組 研究組先進(jìn)行心電圖平板運動試驗，當(dāng)結(jié)果達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)，或達(dá)到次極心率時，靜脈注射核素，靜待1h 后進(jìn)行心肌灌注顯像。心肌灌注顯像設(shè)備為西門子16 排SPECT/CT，采集位置為RAO：45°-LPO：45°，1幀/6°，30s/幀，跟蹤劑為99mTc-MIBI。心肌灌注顯像結(jié)果為陽性的標(biāo)準(zhǔn)為：在2 個以上區(qū)域的2 個以上斷層圖中，心室壁出現(xiàn)局部放射性缺損或者稀疏。

1.3 冠心病評定標(biāo)準(zhǔn)

所以患者檢查1 周后，用Judkins 法進(jìn)行冠狀動脈造影，多體位充分暴露左主干（LM），前降支（LAD），回旋支（LCX）和右冠狀動脈（RCA）。1 支以上主要血管的管徑狹窄≥50%為確診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0 版進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以（%）表示；計量資料采用兩t檢驗，以（±s）表示。用ROC 曲線分析不同檢查法對冠心病診斷的特異性、靈敏性的最佳臨界值。P＜0.05 代表存在顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義，可以進(jìn)行臨床比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者的不同風(fēng)險的檢查率、不良反應(yīng)出現(xiàn)率和整體檢測準(zhǔn)確率方面，存在顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），而檢測時間和低風(fēng)險的檢測率方面，無顯著差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者基本資料比較（±s，%）

表1 兩組患者基本資料比較（±s，%）

組別 研究組（n=66）對照組（n=80） χ2/t P檢測時間（min） 45.2±0.62 60.1±0.22 0.835 0.072左主干 18.2±0.32 46.2±0.12前降支或前降支 20.1±0.25 62.45±0.22右冠狀動脈 25.4±0.75 52.7±0.42不良反應(yīng)（%） 8.321 0.021低血壓 1.21±0.02 4.22±0.05重度房室傳導(dǎo)阻滯 1.12±0.04 6.51±0.02明顯ST 段改變 2.14±0.01 5.14±0.03不同風(fēng)險的預(yù)測率（%） 9.012 0.001高風(fēng)險 16（24.2） 10（12.5）中風(fēng)險 30（45.4） 22（27.5）低風(fēng)險 20（30.3） 48（60）準(zhǔn)確率（%） 4.985 0.004陽性率 92.3 79.1陰性率 89.42 75.6

2.2 兩組不良事件與準(zhǔn)確率的ROC 曲線

ROC 曲線分析以準(zhǔn)確率=122.12，不良事件出現(xiàn)率=23.2 為診斷有效性的最佳臨界值，敏感性分別為92.1%和89.2%，特異性分別為81.2%和75.3%，ROC曲線面積（AUC）分別為0.893 和0.792，如圖1 所示。

3 討論

冠心病易發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥心肌梗死，或者心律不齊和供血不足，增加患者的死亡率，所以及時有效的檢測，可以提高患者的治療效果。臨床資料顯示，冠心病患者中有2.8%出現(xiàn)心肌梗死[3]，而患有慢性基礎(chǔ)性疾病，或者存在既往病史的患者，心肌梗死的發(fā)生率高于普通患者23%以上。目前，冠心病的診斷依據(jù)主要為CAG 篩查，而CAG 篩查費用高，亦不能進(jìn)行反復(fù)檢查，所以臨床亟待更加方便、快捷的檢查手段[4]。

心電圖平板運動試驗是冠心病的主要篩選方式，并具有公認(rèn)的準(zhǔn)確率高的特點，所以本文以此方法為對照組檢查手段，以驗證心肌灌注顯像的準(zhǔn)確率和不良事件率[5]。同時，以診斷1 周后，進(jìn)行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）檢查，并以檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，且1支以上主要血管的管徑狹窄≥50%為確診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。兩組患者的不同風(fēng)險的檢查率、不良反應(yīng)出現(xiàn)率和整體檢測準(zhǔn)確率方面，存在顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），而檢測時間和低風(fēng)險的檢測率方面，這一結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致。由于兩種檢測方法均涉及左主干（LM），前降支（LAD），回旋支（LCX）和右冠狀動脈（RCA）項目，且需要將上述主血管充分暴露，所以檢測時間無顯著差異。由于低風(fēng)險冠心病患者的癥狀較輕，心肌灌注顯像中的稀疏區(qū)域不明顯，而心電圖平板運動試驗的ST-T段的細(xì)微變化明顯，所以檢測準(zhǔn)確率低于心電圖平板運動試驗。但是，高、中風(fēng)險的冠心病患者，局部稀疏區(qū)域比較明顯，而ST-T 段的變化加大，但變化率不明顯，所以觀察組優(yōu)于對照組。然而，高、中風(fēng)險冠心病患者的檢查，對于患者的后期治療和死亡率的影響比較明顯，所以心肌灌注顯像的臨床價值更高[6]。

本文研究結(jié)果顯示：ROC 曲線分析以準(zhǔn)確率=122.12，不良事件出現(xiàn)率=23.2 為診斷有效性的最佳臨界值，敏感性分別為92.1%和89.2%，特異性分別為81.2%和75.3%，ROC 曲線面積（AUC）分別為0.893 和0.792，進(jìn)一步驗證上述分析。

綜上所述，心肌灌注顯像對冠心病診斷的特異性、敏感性高于心電圖平板活動試驗，特別對于部分存在既往病史復(fù)雜，需要準(zhǔn)確地進(jìn)行冠心病檢查的患者，且該方法不良事件的出現(xiàn)率較低，并在終止試驗后消失，是疑似冠心病患者首選的篩查方法。