付呂平，康振橋，祁衛(wèi)華，劉明月，楊 晨，宮 華，陳永革，郭志遠(yuǎn)

（河北邯鄲市中心醫(yī)院 河北 邯鄲 056001）

椎體是晚期惡性腫瘤常見轉(zhuǎn)移部位（發(fā)生率25%～80%），約占所有轉(zhuǎn)移病例的80%[1]。椎體轉(zhuǎn)移最常見的癥狀是疼痛，如何減輕患者疼痛和提高患者的生存質(zhì)量是臨床醫(yī)生治療中的關(guān)鍵。而發(fā)生于椎體的轉(zhuǎn)移瘤又因脊髓的最大耐受計(jì)量以及椎體與脊髓的包容關(guān)系，傳統(tǒng)放療難以增加腫瘤的放療劑量，不能獲得良好的局部控制率。迫切要求臨床醫(yī)生尋找新的治療模型，以探索解決患者相關(guān)癥狀的新方法。重組人血管內(nèi)皮抑素（Endo）是由我國自主研發(fā)的一種多靶點(diǎn)血管內(nèi)皮抑制劑。它在治療某些惡性腫瘤方面已經(jīng)取得了明顯的療效。放射性125I 粒子組織近距離放射治療由于其局部測(cè)量高，可以在椎體轉(zhuǎn)移中取得更好的效果，在邯鄲市中心醫(yī)院2016 年7 月至2019 年9 月期間，治療了30 例不同類型椎體轉(zhuǎn)移的患者。均行放射性125I 粒子植入聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑制素治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

30 例椎體轉(zhuǎn)移患者中，男性20 例，女性10 例；年齡36～80歲（平均年齡為60.9歲）。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)，其中肺癌22 例，乳腺癌4 例，肝癌2 例，腎癌、結(jié)腸癌各1 例。治療前26 例患者伴有中重度疼痛，20 例患者出現(xiàn)截癱及尿失禁等神經(jīng)功能障礙?；颊叩念A(yù)計(jì)生存期均在3 個(gè)月以上。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器設(shè)備 雙排螺旋CT；穿刺針；125I 粒子（28.3keV，半衰期59.43d，放射性活度為0.8mCi）；重組人血管內(nèi)皮抑制素（山東先聲麥得津生物制藥有限公司15mg/支）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行增強(qiáng)CT 及心電圖血常規(guī)等常規(guī)檢查，應(yīng)用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）制定粒子植入計(jì)劃。腫瘤匹配周邊劑量（matched peripheral doses，MPD）為105 ～165Gy，臨床靶區(qū)（CTV）外擴(kuò)0.5cm為計(jì)劃靶區(qū)（PTV），勾畫周圍危及器官（脊髓）。繪出等劑量曲線及粒子分布圖。

1.2.3 治療方法 根據(jù)患者腫瘤生長的部位，選擇合適體位，粘貼體表標(biāo)記條，常規(guī)層厚5mm CT 掃描。掃描后根據(jù)TPS 計(jì)劃制定的進(jìn)針通道。行常規(guī)消毒及局麻后，依據(jù)CT 定位圖像，測(cè)量進(jìn)針角度、距離，確定粒子針的分布情況，并標(biāo)記脊髓的安全距離。根據(jù)TPS 計(jì)劃制定的植入計(jì)劃進(jìn)行粒子植入。完成粒子植入后行CT 掃描，將CT 圖像及數(shù)據(jù)傳回TPS 計(jì)劃系統(tǒng)，對(duì)粒子植入情況進(jìn)行評(píng)估，如出現(xiàn)粒子稀疏應(yīng)立即進(jìn)行補(bǔ)種，盡量與術(shù)前植入計(jì)劃吻合。粒子的植入時(shí)間30 ～90min，平均45min。術(shù)后給予抗生素、凝血、鎮(zhèn)靜止痛治療。30 例中有6 例行復(fù)發(fā)后行再次補(bǔ)種治療。

根據(jù)術(shù)后第2 ～3 天患者的恢復(fù)狀態(tài)，給予重組人血管內(nèi)皮抑制素同步治療（7.5mg/m2，d1 ～14d 靜滴，兩小時(shí)滴注完成）。

1.3 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（骨轉(zhuǎn)移病灶）（見附錄表1）和主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS 法）（見附錄表2）。隨訪3 ～36 個(gè)月，分別統(tǒng)計(jì)止痛效果、轉(zhuǎn)移瘤控制率及隨訪記錄患者1 年生存率。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

30 例患者隨訪時(shí)間為6 ～36 個(gè)月（平均隨訪時(shí)間為15.6 個(gè)月），6 個(gè)月后有1 例患者失訪。

2.2 劑量驗(yàn)證結(jié)果

90%病灶靶區(qū)（PTV） 接受的最小劑量（D90）中位值為118.12Gy，脊髓中位D90 為30.9Gy（5.6 ～64.0Gy）。

2.3 止痛效果

在26 例椎體轉(zhuǎn)移相關(guān)疼痛的患者中，疼痛完全緩解20 例，疼痛部分緩解5 例，疼痛無明顯緩解1 例。疼痛的完全緩解率為96%。術(shù)后平均3 ～4 天，患者的疼痛開始緩解，中位疼痛緩解時(shí)間為10 天。

2.4 臨床療效

粒子植入治療4 個(gè)月后，復(fù)查CT 示28 個(gè)病灶完全或部分緩解，2 個(gè)病灶穩(wěn)定。兩名患者在粒子植入后6 個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)并用粒子再植進(jìn)行治療。椎體轉(zhuǎn)移控制率為93%，1 年生存率為60%。見表1。

表1 30 個(gè)病例125I 粒子植入術(shù)后腫瘤治療療效（例）

2.5 神經(jīng)功能改善情況

20 例患者術(shù)前出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，75%的患者經(jīng)治療后神經(jīng)功能可以得到有效改善或恢復(fù)正常。

2.6 副反應(yīng)及并發(fā)癥

手術(shù)期間未出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷。后續(xù)隨訪過程中，所有患者均無放射性相關(guān)反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥。未見粒子移位。

3 討論

椎體是惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位?；颊咄ǔ０橛胁煌潭鹊难刻弁?。轉(zhuǎn)移瘤侵犯脊神經(jīng)最終可能會(huì)引起患者下肢癱瘓及尿便失禁，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，由于椎體受重力影響及包裹脊髓，及最大耐受放療計(jì)量的限制，傳統(tǒng)的放療的療效并不理想，并且更容易出現(xiàn)各種放療相關(guān)不良反應(yīng)。放射性125I 粒子植入治療，是通過持續(xù)性釋放的放射線來殺傷腫瘤細(xì)胞。放射性125I 粒子源體積小，輻射有效距離為1.7cm，低劑量的持續(xù)性照射，因其主要能量源為電子射線與低能X 射線的混合射線，隨著組織穿透距離的增加組織吸收劑量將迅速減少，從而在腫瘤內(nèi)實(shí)現(xiàn)更高的計(jì)量，腫瘤治療效益比將增加，保護(hù)脊髓的同時(shí)最大程度殺傷腫瘤細(xì)胞[2]，使它比其他治療更有效，更安全。由于放射性125I 粒子釋放相對(duì)較低的輻射能量（27KV），可以有效控制對(duì)患者正常器官造成的損害[3]，同時(shí)，轉(zhuǎn)移性腫瘤往往血液供應(yīng)豐富，并結(jié)合重組人內(nèi)皮抑素治療可以達(dá)到1+1 ＞2 的臨床療效。

重組人血管內(nèi)皮抑素是我國開發(fā)的一種強(qiáng)效多靶點(diǎn)血管生成抑制劑，具有特異性抗血管生成和抑制內(nèi)皮細(xì)胞遷移的作用，并能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，同時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞表面血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)。通過調(diào)節(jié)水解蛋白酶活性，致使腫瘤細(xì)胞回縮[4]。重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合化療藥物治療在多種惡性腫瘤治療中均取得明顯療效，多項(xiàng)研究表明對(duì)晚期胃癌的療效也取得了良好效果[5-7]。

在本研究中，125I 粒子植入術(shù)后2 個(gè)月患者的疼痛評(píng)分下降，疼痛緩解率為96.2%，2 個(gè)月病變局部控制率93.3%，4 月病變局部控制率為96.7%。根據(jù)本文的研究結(jié)果，對(duì)惡性腫瘤椎體轉(zhuǎn)移患者行放射性125I 粒子植入聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑制素治療可以緩解疼痛、明顯提高患者的生活質(zhì)量，是一種前景廣泛的治療方法。充分證明了放射性125I 粒子植入聯(lián)合重組人內(nèi)皮抑素在椎體轉(zhuǎn)移瘤治療中的有效性和安全性。因此，放射性125I 粒子植入聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑制素是治療轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)性椎體轉(zhuǎn)移瘤的一種有效方法，值得臨床廣泛應(yīng)用。

附表1 世界衛(wèi)生組織（WHO）實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（骨轉(zhuǎn)移病灶）

附表2 主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS 法）