陳文忠，張升寧，鐘粵明，陳 猛，蘇爾育，宋 凱（通訊作者），田紀(jì)云，朱 灝

（1 云南省昆明市第一人民醫(yī)院介入放射科 云南 昆明 650011）

（2 云南昆明第一人民醫(yī)院肝膽外科 云南 昆明 650011）

門靜脈狹窄及門靜脈血栓形成可導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而影響術(shù)后移植肝功能，導(dǎo)致肝移植的失敗并威脅患者生命。現(xiàn)對(duì)我中心2012 年1 月至2019 年5 月期間肝移植術(shù)后6 例肝移植術(shù)后門靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥的介入治療及其療效進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6 例均為我中心肝移植術(shù)后門靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥患者，男5 例，女1 例，患者的年齡14 ～55 歲，平均年齡為42.8 歲。均因乙肝后肝硬化，肝功能失代償實(shí)施同種異體原位肝移植術(shù)。經(jīng)彩色超聲檢查和CT 增強(qiáng)掃描血管成像檢查明確門靜脈血栓并門靜脈閉塞3 例，門靜脈狹窄3 例，狹窄程度均大于75%，其中2 例合并膽總管狹窄，詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 門靜脈穿刺方法 患者取仰臥位，透視定位，經(jīng)右腋中線局麻下采用22G Chiba 針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈右支，造影明確穿刺成功后置入6 ～8F 血管鞘。

1.2.2 門靜脈主干閉塞的介入治療操作 經(jīng)血管鞘送入5F 導(dǎo)管造影，顯示門靜脈主干閉塞情況。透視下導(dǎo)管與超滑導(dǎo)絲配合，嘗試通過(guò)閉塞段門靜脈進(jìn)入腸系膜上靜脈或脾靜脈，造影明確門靜脈閉塞段的長(zhǎng)度及周圍側(cè)枝循環(huán)情況。利用球囊逐級(jí)、逐段擴(kuò)張閉塞段門靜脈，并對(duì)閉塞段門靜脈行支架置入治療。

1.2.3 門靜脈吻合口狹窄的介入治療操作 經(jīng)血管鞘送入5F 導(dǎo)管造影明確門靜脈狹窄的部位，程度及范圍，并對(duì)狹窄兩端測(cè)壓，用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張門靜脈狹窄段，并于門靜脈狹窄段行支架置入治療。

1.2.4門靜脈介入術(shù)后處理 門靜脈介入治療結(jié)束后，拔出導(dǎo)管鞘，利用明膠海綿條封閉肝臟穿刺道。術(shù)后給予低分子肝素4100IU，1 次/12h，皮下注射，連用3 天，第2 天開始口服華法林，調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值為1.5 ～2.0，維持6 個(gè)月后改用拜阿司匹林100mg 口服，1 次/天，長(zhǎng)期服用。

表1 6 例肝移植術(shù)后門靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥患者的臨床資料

2 結(jié)果

3 例門靜脈主干閉塞患者均成功開通門靜脈。3 例門靜脈狹窄均位于門靜脈吻合口，狹窄程度均大于75%，其中2 例合并狹窄近肝段門靜脈瘤樣擴(kuò)張。6 例均成功置入門靜脈支架，共放置支架7 枚，其中支架直徑12mm 2 枚、10mm 3 枚、8mm 2 枚。所有患者術(shù)后均無(wú)與門靜脈治療相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。2 例合并膽總管狹窄者均于門靜脈介入治療前后行PTCD 減黃治療，并擇期行膽道支架治療。4例有臨床癥狀的患者術(shù)后臨床癥狀消失，肝功能異常者逐漸恢復(fù)正常。

術(shù)后每3 ～6 個(gè)月復(fù)查彩色多普勒超聲，部分患者擇期行CTA 復(fù)查，分別隨訪10、34、61、68、71 及80 個(gè)月，6 例患者門靜脈血流通暢，支架無(wú)狹窄，無(wú)血栓形成。

其中1 例于肝移植術(shù)后半年發(fā)現(xiàn)門靜脈吻合口狹窄，吻合口內(nèi)徑0.65cm，Vmax96.1cm/s，門靜脈左右支分叉前方內(nèi)徑局限性增寬，大小約1.54cm×1.77cm。之后逐漸加重，肝移植術(shù)后3 年吻合口內(nèi)徑0.50cm，Vmax191cm/s，門靜脈瘤體大小達(dá)2.8cm×4.6cm，其內(nèi)血流信號(hào)呈渦流。球囊擴(kuò)張支架置入后門靜脈最窄處內(nèi)徑0.9cm，Vmax40cm/s。

3 討論

肝移植已成為終末期肝病治療的首選[1-4]。隨著器官保存、手術(shù)技術(shù)的改善，新型免疫抑制劑的應(yīng)用，肝移植術(shù)后患者的1、5、10 年生存率已達(dá)90%、80%和70%[5]。肝移植吻合血管的通暢是肝移植成功的重要因素之一。在肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥中，門靜脈系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低[6-8]，主要為門靜脈狹窄和門靜脈血栓形成。門靜脈狹窄發(fā)生率約0.6%～3%，門靜脈血栓形成發(fā)生率約1%～2%[9，10]。若治療不及時(shí)，可能導(dǎo)致門靜脈閉塞和門靜脈海綿樣變性，引起肝功能損害、肝外門靜脈曲張、大量腹水、脾大、消化道出血和貧血等，最終導(dǎo)致移植肝功能的失功，威脅患者生命。本組3 例發(fā)現(xiàn)門靜脈閉塞，3 例門靜脈狹窄者，狹窄程度均大于75%，為了避免肝功能嚴(yán)重受損，失去最佳的治療時(shí)機(jī)，我們采取了積極的介入診療。

肝移植術(shù)后門靜脈并發(fā)癥的發(fā)生與供受者血管管徑不匹配、門靜脈過(guò)長(zhǎng)、扭曲、血管吻合技術(shù)、高凝狀態(tài)，以及術(shù)前已存在門靜脈病變、脾切除或門體分流史等[11-12]一些潛在危險(xiǎn)因素有關(guān)。肝移植術(shù)后門靜脈系統(tǒng)的早期并發(fā)癥不多見，常在術(shù)后幾個(gè)月，甚至幾年后發(fā)生。

以往多采用門靜脈重新吻合、血栓切除、搭橋吻合及再移植等外科手術(shù)治療方法[13-14]。但移植術(shù)后的瘢痕組織纖維化，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。二次肝移植又受到肝源的限制等。

Olcott 等[15]于1990 年報(bào)道了經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)治療肝移植術(shù)后門靜脈狹窄及血栓形成。此后，該介入技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用[16-20]。由于該介入技術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前正逐漸取代外科治療方法，成為治療肝移植術(shù)后門靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥的首選方法。

對(duì)于門靜脈狹窄的介入治療時(shí)機(jī)，以及球囊擴(kuò)張后是否同時(shí)置入血管支架目前尚無(wú)定論。有學(xué)者提出，門靜脈狹窄直徑＜5mm，或狹窄程度≤50%時(shí)，建議進(jìn)行介入治療[21-22]。單純球囊擴(kuò)張因狹窄部的彈性回縮，常導(dǎo)致門靜脈再次狹窄，發(fā)生率高達(dá)50%～60%[17，23]。支架的置入能保持門靜脈較長(zhǎng)時(shí)間的通暢。Funaki 等[17]做了長(zhǎng)期開放性研究，50%行球囊擴(kuò)張術(shù)的患者平均6.3 個(gè)月再次出現(xiàn)狹窄，而支架置入術(shù)后隨訪47個(gè)月，100%的良好通暢率。Kim 等[24]對(duì)門靜脈狹窄的31 例患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，采用球囊擴(kuò)張術(shù)后1 年、5 年和10 年的通暢率分別為87%、82%和68%，而支架置入者的通暢率為100%。支架置入療效優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張術(shù)，故對(duì)于成年人多主張支架置入。而兒童門靜脈直徑將隨著生長(zhǎng)增大，因此單純球囊擴(kuò)張術(shù)更多用于兒童肝移植術(shù)后門靜脈狹窄[25]。本組6 例均置入門靜脈支架，最短1 例隨訪10 個(gè)月、最長(zhǎng)1 例隨訪80個(gè)月。6 例門靜脈均保持通暢，且在繼續(xù)隨訪中。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺介入治療的常見并發(fā)癥包括肋間動(dòng)脈損傷、氣胸、腹腔出血、膽道損傷等。本組6 例于門靜脈介入操作后利用明膠海綿條封閉肝臟穿刺道，術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

本組2 例合并狹窄近肝段門靜脈瘤樣擴(kuò)張，考慮與門靜脈狹窄程度較重，血流加速通過(guò)嚴(yán)重狹窄的門靜脈通道，導(dǎo)致狹窄后段靜脈管壁受到渦流、湍流的長(zhǎng)期沖擊有關(guān)。我們對(duì)門靜脈狹窄段進(jìn)行了球囊擴(kuò)張，并放置了支架。希望能隨著門靜脈狹窄的解除，避免門靜脈瘤的進(jìn)一步擴(kuò)大及血栓形成。Ferraz-Neto 等[26]報(bào)道1 例肝移植后第3年發(fā)現(xiàn)門靜脈瘤，第6 年出現(xiàn)黃疸和嚴(yán)重的移植物功能障礙，死于靜脈曲張破裂出血和肝、腎功能衰竭。

綜上所述，球囊擴(kuò)張及支架置入治療肝移植術(shù)后門靜脈狹窄及門靜脈閉塞是一種安全、有效的治療手段。手術(shù)成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，且避免了復(fù)雜的外科手術(shù)操作及相關(guān)并發(fā)癥。本組6 例從隨訪情況看，取得了較好的中長(zhǎng)期療效。