龍金津

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 四川 南充 637000）

肺結(jié)核（Pulmonary tuberculosis，TB）是一種由于結(jié)核分枝桿菌感染而導(dǎo)致的肺部感染性疾病。胸部CT 檢查對PTB 的診斷、鑒別診斷及治療后隨訪均具有重要的臨床指導(dǎo)意義。糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。系統(tǒng)評價(jià)報(bào)道，DM 患者同時(shí)患PTB 的風(fēng)險(xiǎn)是非DM 患者的3 倍[1]。因此，DM 是PTB 的危險(xiǎn)因素之一，其可能影響臨床醫(yī)師對PTB 的臨床管理[2]。近年來，PTB 和DM 的發(fā)病率及病死率均呈上升趨勢[3-4]。本研究旨在探討DM-PTB 與非DM-PTB 患者的胸部CT 表現(xiàn)差異，為其臨床管理提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并簽署知情同意書。選取本院2015 年6 月至2018 年6 月就診的DM 及可疑PTB 患者。DM 的診斷參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下PTB 及結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。PTB 診斷：痰液、支氣管肺泡灌洗液、經(jīng)皮肺穿刺活檢標(biāo)本（單項(xiàng)或多項(xiàng)）結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性和（或）聚合酶鏈反應(yīng)檢測結(jié)核分枝桿菌（TB-PCR）陽性。結(jié)核性胸膜炎診斷：胸腔積液分析顯示腺苷脫氨酶（ADA）活性超過50 U/L，且淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞比率為0.75 及以上[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非PTB 患者；②PTB 同時(shí)合并其他病原微生物所致肺部感染患者；③臨床資料不全患者。

最終納入DM-PTB 患者186 例，男性130 例，女性56例，平均年齡61.6±11.5 歲。同時(shí)選取年齡及性別與DMPTB 組匹配，并符合上述PTB 及結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的非DM-PTB 患者200 例。

1.2 儀器與方法

采用64 排多層螺旋CT（SOMATOM Definition AS；Siemens Healthcare，Germany）掃描儀吸氣后屏氣狀態(tài)下從肺尖至膈肌水平進(jìn)行掃描。參數(shù)：管電壓120kV，管電流200 ～300mA，高分辨率CT 層厚為1mm，常規(guī)CT 層厚為3 ～5mm，距陣512×512，重建層厚1mm，重建層間距1mm。增強(qiáng)掃描：采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子型碘對比劑（300 或370mgI/ml）后進(jìn)行，并采用Bolus tracking 技術(shù)，ROI 置于升主動(dòng)脈水平，閾值達(dá)100Hu 時(shí)啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描，10 ～15 秒后行靜脈期掃描，所有圖像重建后傳送至PACS 進(jìn)行閱片。

1.3 圖像分析

由2 名至少具備5 年胸部疾病閱片經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)師在不知患者DM 患病狀態(tài)的情況下獨(dú)立閱片，并通過協(xié)商達(dá)成共識。重點(diǎn)觀察以下內(nèi)容：雙肺受累（是或否）、肺實(shí)質(zhì)受累部位（肺葉及肺段）、肺實(shí)變（有或無）、腫塊（直徑大于3cm）、結(jié)節(jié)（直徑小于3cm）、空洞（實(shí)變、腫塊或結(jié)節(jié)內(nèi)含空氣）、胸腔積液（有或無）、淋巴結(jié)腫大（短軸直徑≥10mm）、小葉中心性肺結(jié)節(jié)（有或無），空洞部位及形態(tài)、淋巴結(jié)腫大的部位（縱隔、肺門、或同時(shí)）等。典型部位PTB 指病變累及上葉尖后段和（或）下葉背段；不典型部位PTB 指病變累及上葉前段、下葉基底段、中葉（單獨(dú)或同時(shí)）[5]；累及不典型部位指上述典型部位和不典型部位同時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2或Fisher’s 確切概率算法檢驗(yàn)，并將P＜0.1 的變量進(jìn)行多變量二元Logistic 回歸分析（后退法），計(jì)算其OR 值及95%置信區(qū)間（CI）。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DM-PTB 組與非DM-PTB 組基線情況比較

組間比較：年齡（歲）、性別（男/女）、CT檢查方法（CT平掃、高分辨率CT、增強(qiáng)CT）方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。DM-PTB 組的ADA 水平較非DM-PTB 組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。TB 診斷（TB 培養(yǎng)、TBPCR、組織培養(yǎng)、胸腔積液）方面，DM-PTB 組與非DM-PTB組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 DM-PTB 組與非DM-PTB 組的胸部CT 比較

DM-PTB 組雙肺受累、全肺葉受累、空洞內(nèi)壁不規(guī)則、淋巴結(jié)腫大（縱隔、肺門、縱隔+肺門）的CT 表現(xiàn)（表1）均較非DM-PTB 組常見，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。DM-PTB 組結(jié)核性胸膜炎、實(shí)變的CT 表現(xiàn)均較非DM-PTB組少見，而腫塊、結(jié)節(jié)（包括小葉中心性肺結(jié)節(jié)）、空洞、胸腔積液等CT 表現(xiàn)均較非DM-PTB 組常見，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。多變量二元Logistic回歸分析顯示，雙肺受累（OR=4.53，95%CI=2.45 ～7.82，P=0.028）、全肺葉受累（OR=5.28，95%CI=2.96 ～6.37，P=0.031）、空洞內(nèi)壁不規(guī)則（OR=2.96，95%CI=2.24～4.27，P=0.041）、淋巴結(jié)腫大（OR=3.88，95%CI=2.55 ～5.82，P=0.025）的胸部CT 表現(xiàn)于DM-PTB 組常見（P均＜0.05）。

表1 DM-PTB 與非DM-PTB 患者胸部CT 表現(xiàn)匯總

表2 不同病程DM-PTB 患者胸部CT 表現(xiàn)匯總

2.3 DM-PTB 組內(nèi)的基線情況比較

根據(jù)DM 的病程，將DM-PTB 組分為兩個(gè)亞組，即DM ≥10 年組（n=90）和DM ＜10 年組（n=96），其病程分別約為16.9±6.5、5.5±3.2 年，平均年齡分別約為57.6±9.4、53.5±11.9 歲，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.4 DM-PTB 組內(nèi)的胸部CT 比較

雙肺受累、全肺葉、結(jié)核性胸膜炎、實(shí)變、腫塊、結(jié)節(jié)、空洞、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大等胸部CT 表現(xiàn)（表2）在不同病程DM-PTB 患者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

近年來，PTB 和DM 的發(fā)病率及病死率均呈上升趨勢[3-4]，DM 已成為PTB 的危險(xiǎn)因素之一，并可能影響臨床醫(yī)師對PTB 的臨床管理[2]。國內(nèi)Ma 等[6]在一項(xiàng)研究（n=1313）中前瞻性地評價(jià)了DM 對初治藥物敏感PTB 患者治療效果的影響后報(bào)道，與非DM-PTB 患病比較，DM-PTB 患者的次月底痰液涂片陽性率更高，并且其治療失敗率和死亡率均更高，提示DM 在PTB 的治療中起著不利的作用。

雖然存在爭議，但目前已有關(guān)于DM-PTB 與非DM-PTB患者胸部CT 表現(xiàn)的少量報(bào)道[7-8]。例如，許金衛(wèi)等[7]認(rèn)為，與非DM-PTB 患病比較，DM-PTB 患者的胸部CT 表現(xiàn)具有兩肺病灶分布范圍廣、支氣管播散多、厚壁空洞多、病情重、易形成干酪性肺炎等特征；Alkabab 等[8]認(rèn)為，與非DMPTB 患者比較，DM-PTB 患者的肺部病變更易出現(xiàn)空洞，并且與患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平呈正相關(guān)。盡管如此，關(guān)于不同病程DM 合并活動(dòng)性PTB 患者胸部CT 表現(xiàn)的相關(guān)研究尚未見報(bào)道。

本研究表明，與非DM-PTB 患者比較，雙肺受累（OR=4.53）、各葉受累（OR=5.28）、空洞內(nèi)壁不規(guī)則（OR=2.96）、淋巴結(jié)腫大（OR=3.88）的胸部CT 表現(xiàn)更常見于DM-PTB 患者（P均＜0.05）。本研究中，雙肺受累見于62.4%（116/186）的DM-PTB 患者，高于非DM-PTB患者（41%，82/200）。此結(jié)果與Alkabab 等[8]的報(bào)道一致，而與Chiang 等[9]的報(bào)道不一致。筆者認(rèn)為，差異的主要原因在于檢查方法（X 線平片VS. CT）不同，Chiang等[9]所采用的檢查方法均為胸部X 線平片檢查，而本研究所采用的檢查方法均為胸部CT 檢查。胸部CT 檢查較X 線平片檢查對胸部疾病的診斷準(zhǔn)確率及顯示率均較高[8,10]。同理，本研究中DM-PTB 患者的淋巴結(jié)腫大顯示率較非DMPTB 患者高（51.6% VS.41%，OR=3.56），與上述結(jié)果不一致。Jabbar 等[11]采用胸部X 線平片進(jìn)行研究，其DMPTB 患者的淋巴結(jié)腫大顯示率僅為5%。另外，與非DMPTB 患者比較，本研究中全肺葉受累（23.7% VS.10.0%，OR=5.28）的胸部CT 表現(xiàn)更常見于DM-PTB 患者，此結(jié)果與許金衛(wèi)[7]、Alkabab 等[8]的研究結(jié)果基本一致。最后，本研究結(jié)果還表明不典型部位、結(jié)核性胸膜炎、實(shí)變、腫塊、結(jié)節(jié)、空洞、胸腔積液等胸部CT 表現(xiàn)在DM-PTB 與非DM-PTB 患者間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），此結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果部分一致[6-9,11-12]，因此，尚需進(jìn)一步研究并予以驗(yàn)證。

關(guān)于DM 病程與DM-PTB 患者胸部CT 表現(xiàn)之間的關(guān)系。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，與非DM 患者比較，DM 患者感染PTB 的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，且隨著DM 的患病時(shí)間延長而逐漸增加，其在患病10 年以上風(fēng)險(xiǎn)最高?；诖?，本研究首次根據(jù)DM 病程對其進(jìn)行亞組分析（DM ≥10 年VS.DM ＜10 年），以探索DM 病程對DM-PTB 患者胸部CT 表現(xiàn)的影響，結(jié)果顯示：雙肺受累、全肺葉受累、結(jié)核性胸膜炎、實(shí)變、腫塊、結(jié)節(jié)、空洞、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大等胸部CT 表現(xiàn)在不同病程DM-PTB 患者間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。雖然不同病程DM-PTB 患者的胸部CT 表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究首次對此予以了報(bào)道，尚未發(fā)現(xiàn)其他研究對此予以報(bào)道。因此，尚需開展更多的研究予以證實(shí)。

總之，雙肺受累、全肺葉受累、空洞內(nèi)壁不規(guī)則、淋巴結(jié)腫大的胸部CT 表現(xiàn)可能更常見于DM 伴活動(dòng)性PTB 患者，熟悉其胸部CT 表現(xiàn)可能有助于DM 患者合并活動(dòng)性PTB 的快速診斷。不同病程DM 伴活動(dòng)性PTB 患者的胸部CT 表現(xiàn)可能沒有差異。