于程程，柴秀芳，劉東宇，李 翔

（北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 北京 100037）

肺結(jié)核以結(jié)節(jié)影、空洞和鈣化灶形成為其影像學(xué)基本表現(xiàn)特征，雙肺上葉尖段（尖后段）和雙肺下葉背段為其多發(fā)部位，如病灶表現(xiàn)及部位不典型則很難與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷。很多肺結(jié)核患者的既往接觸史很不明確，有意義的活動(dòng)性肺結(jié)核的病例支持不到50%[1]。由此我們收集了23 例于我院首診不明確而后經(jīng)結(jié)核病?？漆t(yī)院胸腔積液檢查、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、纖維支氣管鏡檢查、病理檢查等最終證實(shí)為肺結(jié)核的病例，分析其影像表現(xiàn)并討論診斷意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 臨床癥狀及查體

回顧性分析23例肺結(jié)核病例中，男性15例，女性8例，年齡為26 ～81 歲，平均年齡為47 歲，全部病例在體檢或者門診CT 檢查中發(fā)現(xiàn)有異常病灶。23 例患者中3 例無明顯臨床癥狀及查體表現(xiàn)。其余20 例患者均有不同程度發(fā)熱、咳嗽咳血等臨床癥狀，癥狀表現(xiàn)具體如下：發(fā)熱（低熱）4 例，咳嗽14 例，咳血6 例，皮膚破潰1 例。

1.2 影像檢查

CT 檢查均使用西門子16 排CT 掃描儀，掃描參數(shù)：層厚1.5mm，層間距1.5mm。掃描參數(shù)：①管電壓：130kV；②管電流：70mAs；③螺距（pitch）：1.5；④Slice 5.0mm Acq.16×1.2mm。增強(qiáng)掃描非離子型對(duì)比劑80ml，靜脈團(tuán)注，速度為2 ～3ml/s。注藥后分別于23s、60s 掃描。檢查時(shí)，指導(dǎo)患者取仰臥體位，在患者屏氣時(shí)對(duì)其胸廓入口至肺底范圍進(jìn)行掃查，3 名5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師對(duì)患者的掃描圖像采用雙盲法進(jìn)行分析，最終協(xié)調(diào)一致進(jìn)行初步診斷，圖像需要觀察的內(nèi)容包括病灶的部位、大小、形態(tài)、密度，對(duì)臨近結(jié)構(gòu)的影響（包括淋巴結(jié)、氣管支氣管的侵襲情況）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，P＜0.05 證實(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23 例患者均接受CT 掃描檢查，2 例接受增強(qiáng)CT 掃描檢查。病灶密度：23 例患者病灶密度高低不等，均勻不一。病灶形態(tài)特點(diǎn)：肺葉或肺段實(shí)變6 例、結(jié)節(jié)或腫塊型10 例、粟粒結(jié)節(jié)性病變2 例、氣管支氣管結(jié)核4 例、磨玻璃密度型6 例。23 例患者中誤診為肺炎3 例、肺癌3 例。后均于結(jié)核病專科醫(yī)院行進(jìn)一步檢查，具體結(jié)果如下：23例患者中行胸腔積液檢查5 例（+）、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)5 例（+）、纖維支氣管鏡檢查22 例（+）、病理活檢6 例（+）。CT 診斷總準(zhǔn)確率為73.91%（17/23），明顯低于纖維支氣管鏡-支氣管肺泡灌洗術(shù)95.65%（22/23）（P＜0.05）。

3 討論

肺結(jié)核因缺乏特異有效的診斷手段，目前臨床上采用聯(lián)合診斷的方式來確診此種疾病，其中包括痰培養(yǎng)、PPD試驗(yàn)、胸腔積液檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查、X 線、肺CT 等影像學(xué)檢查[2-6]。既往研究文獻(xiàn)顯示，肺結(jié)核在肺內(nèi)沒有明確固定的浸潤部位，也正是由于肺結(jié)核不典型的發(fā)病部位、影像學(xué)表現(xiàn)、隱匿的臨床表現(xiàn)以及既往接觸病史的缺失，導(dǎo)致了不典型肺結(jié)核的誤診率升高[6,7]。

不典型肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)包括：（1）不典型的發(fā)病部位：本研究涉及的肺結(jié)核病灶多數(shù)為散在分布，多位于肺下葉。（2）不典型的發(fā)病形態(tài)：①肺葉肺段實(shí)變；②氣管支氣管型；③彌漫粟粒性結(jié)節(jié)影；④結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影；⑤磨玻璃型病變。本組23 例不典型肺結(jié)核患者中，有2例病灶分別為肺葉肺段實(shí)變影（圖1）、腫塊影（圖2），后兩者加做增強(qiáng)掃描后仍無法排除肺癌可能性。

放射科醫(yī)師要熟練掌握呼吸系統(tǒng)疾病的鑒別診斷，主要包括與肺炎、肺癌的鑒別診斷[5,6]。在明確疾病的良惡性分類方面，應(yīng)把肺癌（包括肺轉(zhuǎn)移瘤）與肺結(jié)核的鑒別診斷放在重中之重的位置。相對(duì)于肺結(jié)核病人來說，肺癌患者的肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移的概率要顯著提高、范圍廣泛。而另一方面，肺結(jié)核的團(tuán)塊型病灶（結(jié)核瘤）邊緣多較光滑，多無毛刺、無分葉或僅僅有淺分葉，如遇到特殊病例的病灶或伴隨相關(guān)淋巴結(jié)侵襲的不典型病例，應(yīng)通過增強(qiáng)CT 來觀察病灶的強(qiáng)化程度、強(qiáng)化特點(diǎn)，并結(jié)合其他確診手段，最終來提高不典型肺結(jié)核的影像確診率[6,7]。肺結(jié)核的肺葉肺段實(shí)變病灶范圍較廣泛，常呈廣泛受累趨勢(shì)且密度不均，常伴衛(wèi)星病灶，氣管支氣管粘膜增厚、管腔可出現(xiàn)擴(kuò)張改變，出現(xiàn)干酪性壞死時(shí)伴發(fā)空洞出現(xiàn)，而肺炎的實(shí)變病灶影像學(xué)表現(xiàn)相對(duì)集中，且常常不伴發(fā)其他衛(wèi)星病灶[7]。綜上所述，熟悉并掌握不典型肺結(jié)核CT 征象并結(jié)合其他輔助檢查分析有利于提高不典型肺結(jié)核診斷及鑒別診斷的準(zhǔn)確率。