張 昶，樊志敏

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

肛瘺是肛腸科常見病、多發(fā)病，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)占肛腸病的發(fā)病率1.67%～2.6%，男女比例為5：1。[1]。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺由濕熱余毒未盡所致，《外科正宗》云：“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊(yùn)毒流注肛門結(jié)成腫塊?！爆F(xiàn)代主流醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺為肛門直腸周圍間隙膿腫發(fā)展而成。目前，手術(shù)為肛瘺的主要治療方式，但其治療不當(dāng)易造成肛門正常結(jié)構(gòu)破壞，術(shù)后疼痛劇烈、創(chuàng)面難愈、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[2]。如何恰當(dāng)?shù)膶?shí)施手術(shù)治療是肛腸科醫(yī)師需要迫切解決的問題。樊志敏教授有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，他在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，近幾年肛瘺患病人數(shù)逐漸增多，多數(shù)纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作。樊教授認(rèn)為導(dǎo)致這一現(xiàn)象有一定的人為因素-首次治療肛周膿腫及肛瘺判斷不準(zhǔn)確、針對(duì)性不強(qiáng)常導(dǎo)致肛瘺復(fù)雜化。臨床上，復(fù)雜性肛瘺 90% 以上都有多次手術(shù)史。[3]樊志敏教授深諳中西醫(yī)理論精髓，融合中西醫(yī)診療技術(shù)，對(duì)肛瘺的治療有著獨(dú)到的見解?，F(xiàn)將其治驗(yàn)一例報(bào)道如下。

患者王某，男，36歲，3月前無明顯誘因下出現(xiàn)肛旁腫痛，就診于南京市中醫(yī)院，查腔內(nèi)B超示：截石位5-9點(diǎn)可見低回聲液性暗區(qū)，深及肛直環(huán)上。診斷為“肛周膿腫”，收住入院急診行肛周膿腫切開排膿術(shù)，術(shù)后3月間患者創(chuàng)面不愈伴腫痛流膿反復(fù)發(fā)作。2019年01月07日初診，證見：肛旁腫痛伴間斷流膿水，無發(fā)熱惡寒，二便調(diào)，納食可，夜寐欠安，舌紅，苔黃厚而膩，脈滑數(shù)。復(fù)查腔內(nèi)B超示：截石位7點(diǎn)見低回聲管道，深及肛直環(huán)上截石位5-6-9點(diǎn)，波及右骨盆直腸間隙及直腸后間隙。西醫(yī)診斷：肛瘺，中醫(yī)診斷：肛漏，證屬濕熱下注，收住入院治療。入院后完善相關(guān)檢查（磁共振見圖1），排除禁忌癥后，予手術(shù)治療。樊教授選擇截石位7點(diǎn)原手術(shù)疤痕處沿肛瘺外口作弧形切口剝離瘺管，術(shù)中用小S拉鉤充分暴露手術(shù)視野，在肉眼直視下進(jìn)行探查及瘺管剔除，纖維化的管壁成型良好。當(dāng)樊教授沿瘺管壁分離至肛提肌平面發(fā)現(xiàn)肛提肌上仍存在瘺管由此判斷該肛瘺為坐骨直腸間隙及骨盆直腸間隙肛瘺（見圖2）。樊教授繼續(xù)分離瘺管壁直至直腸壁，探查直腸壁柔軟、未被穿破，適當(dāng)擴(kuò)大貫穿肛提肌的骨盆直腸間隙肛瘺的入口大小。探及原發(fā)內(nèi)口在截石位7點(diǎn)齒線附近，在原發(fā)灶切開部與原發(fā)內(nèi)口之間穿通橡皮筋掛線。樊教授術(shù)畢囑咐換藥時(shí)需沖洗創(chuàng)面直至清潔，將引流紗條置至最深處，待肛提肌上空腔閉合開始緊線。病人術(shù)后病情平穩(wěn)，予以出院。囑患者堅(jiān)持換藥，定期復(fù)查，待合適的時(shí)候予以緊線。

2019年02月07日二診?；颊哂?1月11日行高位肛瘺切開掛線術(shù)后18日予以緊線。2019年05月23日，患者復(fù)診，查腔內(nèi)B超示：未見明顯異常。二便如常，無肛門不適感。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：該患者因肛周膿腫術(shù)后遷延不愈就診。經(jīng)指診、腔內(nèi)B超診斷及術(shù)中探查，樊教授發(fā)現(xiàn)該患者為位于肛提肌上間隙的馬蹄形肛瘺，考慮其肛周膿腫術(shù)后引流不暢導(dǎo)致坐骨直腸間隙肛瘺由7點(diǎn)原發(fā)灶向上穿破肛提肌，形成骨盆直腸間隙及直腸后間隙感染，遺留馬蹄形肛瘺。他也指出該類型的肛瘺骨盆直腸及直腸后間隙、馬蹄腔道的處理是手術(shù)的關(guān)鍵，探查并清理管壁組織到正常組織為手術(shù)要點(diǎn)；肛瘺手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)在保證了病灶最深處得以引流通暢的同時(shí)，選取路程短，穿越間隙少的手術(shù)路線。樊教授此臺(tái)手術(shù)便是由原病灶處入，沿著瘺管剔除病灶直至直腸壺腹部，同時(shí)保持貫穿肛提肌的骨盆直腸間隙肛瘺入口有一定大小，使創(chuàng)面變?yōu)橛晒桥柚蹦c間隙處病灶到切口處的一條筆直的通路，避免肛緣組織過多修剪，最大限度減少肛管形態(tài)及周圍結(jié)構(gòu)改變，維持肛門功能。術(shù)后，樊教授根據(jù)患者濕熱下注的證型，方用消腫洗劑[4]，法以清熱解毒，除濕消腫，起到了抗感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用。

對(duì)于肛瘺的治療，樊教授傳承中醫(yī)療法的同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)西醫(yī)疾病基礎(chǔ)理論的掌握，中西醫(yī)做加法。現(xiàn)將樊教授手術(shù)治療肛瘺經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

手術(shù)治療理念：

（1）整體形態(tài)，重視解剖

肛門周圍解剖結(jié)構(gòu)特殊，肛瘺病變復(fù)雜，為制定可靠手術(shù)方案，需要進(jìn)行術(shù)前有效診斷。樊教授也深諳術(shù)前評(píng)估的重要性，同時(shí)指出輔助檢查對(duì)把握肛瘺整體形態(tài)是不夠的，熟練掌握肛周解剖間隙及肛瘺傳播路徑，尋腔祛瘺是對(duì)結(jié)直腸外科醫(yī)生的基本要求。

（2）去瘺存膜，處理內(nèi)口

臨床上，許多醫(yī)生用探針探查瘺管走行及尋找內(nèi)口，因大多數(shù)內(nèi)口在肛竇內(nèi)及其附近[6]。然樊教授認(rèn)為探查瘺管走行時(shí)不宜盲目使用探針-多次肛瘺手術(shù)未愈的患者，因人為因素導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)異常，用探針探查瘺管，易使分支瘺管及側(cè)室疏漏。樊教授臨床中發(fā)現(xiàn)纖維化良好的瘺管管壁外側(cè)有膜樣結(jié)構(gòu)覆蓋正常組織表面，手術(shù)時(shí)不要破壞保護(hù)膜的完整性，膜外側(cè)為未被肛瘺感染侵犯的正常組織，應(yīng)加以保護(hù)，術(shù)中需將瘺管剝離至腸壁側(cè)，準(zhǔn)確定位原發(fā)內(nèi)口[7]，完整切除所有瘺組織以確保手術(shù)的成功率。

（3）微創(chuàng)理念，保障功能

肛瘺治療指南中明確提出肛瘺治愈與肛門功能保護(hù)均應(yīng)視為同等重要；樊教授認(rèn)為微創(chuàng)理念在手術(shù)切口應(yīng)用中同樣重要-低位肛瘺手術(shù)切口多可采取放射狀切口，在不損傷括約肌的情況下可更充分的引流；部分高位肛瘺則需沿括約肌行弧形切口以最大限度的減少損傷。他還指出膿腫至肛瘺的形成過程是膿液壓力增大時(shí)沿肌肉的間隙流動(dòng)所致的瘺管；空腔成形走行于間隙中，循瘺剔除也是在間隙中進(jìn)行，即良好的保護(hù)了肛門括約肌的功能。

掛線作為肛瘺治療的常用方法，緊線有所講究。樊教授認(rèn)為應(yīng)視空腔及創(chuàng)面生長(zhǎng)的情況確定緊線時(shí)機(jī)，待組織空腔結(jié)構(gòu)修復(fù)、肉芽基本充填后再緊線較為合適，適當(dāng)?shù)难舆t緊線除了可以減輕局部組織水腫及患者疼痛的同時(shí)還可以更好的保護(hù)肛門形態(tài)。

傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)切口設(shè)計(jì)多外口大 , 內(nèi)口小 , 狀若喇叭 ,為求引流通暢[8]，但術(shù)中切除組織過多、創(chuàng)腔深大或有較大的缺損或切除皮膚過多、創(chuàng)面較大，均可影響肛瘺術(shù)后愈合[9]。樊教授推崇“中醫(yī)微創(chuàng)”理念，加強(qiáng)評(píng)估、了解疾病病理及生理特點(diǎn)，選擇創(chuàng)傷最小的手術(shù)路徑，他認(rèn)為肛瘺創(chuàng)面在保證充分引流的情況下盡可能減少損傷，以求快速康復(fù)。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)是復(fù)雜過程，存在著污染與修復(fù)的矛盾，加快創(chuàng)面的快速愈合才能得到真正的微創(chuàng)治療。故而，樊教授強(qiáng)調(diào)要重視肛瘺術(shù)后的護(hù)理和換藥，避免醫(yī)源性的二次損傷[10]。