孫振曉，于相芬

(臨沂市精神衛(wèi)生中心 精神科，山東 臨沂 276005)

強(qiáng)迫障礙是一種以強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為為主要特征的精神障礙，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作，其終生患病率為0.8%～3.0%[1-2]。其臨床癥狀復(fù)雜多變，涉及多個(gè)心理過(guò)程[1,3]。而且發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫障礙癥狀維度受內(nèi)在基因、患者性別、年齡、外在環(huán)境等諸多因素的影響[4]。由于其臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，病因各不相同，難以用一種病理生理機(jī)制來(lái)解釋，因此，許多學(xué)者認(rèn)為，強(qiáng)迫障礙屬于一種異質(zhì)性疾病，性別是這種異質(zhì)性的重要中介因素[5-7]。有關(guān)不同性別強(qiáng)迫障礙的臨床特征國(guó)內(nèi)雖有少量報(bào)道，但結(jié)果不盡一致[8-9]。為了進(jìn)一步探討強(qiáng)迫障礙臨床特征的性別差異，以標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定工具強(qiáng)迫量表修訂版(obsessive-compulsive inventory- revised,OCI-R)為測(cè)評(píng)工具，并進(jìn)行有關(guān)因素調(diào)查，對(duì)不同性別強(qiáng)迫障礙的臨床特征進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2018年1月1日至2019年12月31日在臨沂市精神衛(wèi)生中心門診或住院的強(qiáng)迫障礙患者，均符合國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)精神與行為障礙分類有關(guān)強(qiáng)迫障礙的診斷要點(diǎn)[10]。且能配合完成相關(guān)量表測(cè)查。排除有腦器質(zhì)性疾病及其他重大軀體疾病者，排除使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙、精神分裂癥及情感障礙患者。共調(diào)查138例，資料記錄完整納入統(tǒng)計(jì)分析者135例，占實(shí)測(cè)人數(shù)的98%。本研究得到臨沂市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2評(píng)定工具

1.2.1自編一般情況調(diào)查表 收集患者一般人口學(xué)資料及相關(guān)信息：包括性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、受教育年限、發(fā)病年齡、發(fā)病誘因、家族史、共病及治療情況等。共病由副主任醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)師采用ICD-10精神與行為障礙分類有關(guān)診斷要點(diǎn)作出診斷。

1.2.2強(qiáng)迫量表修訂版(OCI-R)[11]2002年在其原版本基礎(chǔ)上精簡(jiǎn)而成，包含18個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按0～4分五級(jí)評(píng)分，分為6個(gè)分量表：清洗(washing)、檢查(checking)、排序(ordering)、強(qiáng)迫觀念(obsessing)、囤積(hoarding)和精神中和(mental neutralizing)，每個(gè)分量表均包括3個(gè)項(xiàng)目。OCI-R具有良好的信效度。

1.3評(píng)定方法 在患者門診就診或住院時(shí)完成調(diào)查表的測(cè)評(píng)，一般情況調(diào)查表由醫(yī)生填寫。OCI-R由患者根據(jù)自己的實(shí)際情況獨(dú)立填寫，測(cè)試在安靜的醫(yī)護(hù)辦公室進(jìn)行。測(cè)評(píng)耗時(shí)約10分鐘。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 135例患者中，男85例、女50例；年齡11～59歲，平均(31.07±11.93)歲；職業(yè)：農(nóng)民45例、學(xué)生30例、個(gè)體25例、工人10例、待業(yè)10例、會(huì)計(jì)8例、教師5例、醫(yī)務(wù)人員2例；婚姻狀況：已婚85例、未婚50例；受教育年限：6～19年，平均(11.48±0.27)年；發(fā)病年齡：11～34歲，平均(20.33±6.53)歲,其中15歲以前發(fā)病30例，30歲以后發(fā)病15例；總病程1個(gè)月～36年，平均(10.81±9.53)年；有起病誘因者80例；家族史陽(yáng)性者35例；共病情況：廣泛性焦慮障礙16例、社交恐怖10例、抽動(dòng)障礙8例；治療情況：舍曲林40例、帕羅西汀25例、氟伏沙明5例、舍曲林合并阿立哌唑10例、帕羅西汀合并阿立哌唑10例、氟伏沙明合并阿立哌唑10例、帕羅西汀合并喹硫平10例、氯米帕明合并舍曲林5例、未用藥20例。男性患者年齡及發(fā)病年齡均小于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。女性患者共病廣泛性焦慮障礙高于男性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同性別患者一般情況比較

2.2不同性別強(qiáng)迫障礙患者OCI-R分量表比較 女性患者OCI-R清洗、檢查、囤積及OCI-R總分高于男性患者(P<0.05)，男性患者OCI-R排序、強(qiáng)迫觀念分量表分高于女性患者(P<0.01)。見表2。

表2 不同性別強(qiáng)迫障礙患者OCI-R分量表比較s，分)

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)男性強(qiáng)迫障礙患者平均年齡(27.1歲)小于女性(31.8歲)[8]。本研究男性強(qiáng)迫障礙患者年齡明顯小于女性，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。關(guān)于強(qiáng)迫障礙發(fā)病年齡各個(gè)國(guó)家報(bào)道平均19～35歲，大部分對(duì)18歲以上成人的流行病學(xué)調(diào)查揭示，其平均發(fā)病年齡小于25歲，只有一小部分在35歲左右[11-12]，本研究強(qiáng)迫障礙患者平均發(fā)病年齡(20.33±6.53)歲，其中發(fā)病于15歲以前占22.22%，發(fā)病于30歲以后占11.11%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。de Mathis等[13]報(bào)道男性強(qiáng)迫障礙患者發(fā)病年齡比女性患者年輕4～6歲。本研究發(fā)現(xiàn)男性強(qiáng)迫障礙患者發(fā)病年齡明顯小于女性，與文獻(xiàn)報(bào)道[7-9,13-18]相一致。造成男女強(qiáng)迫障礙患者發(fā)病年齡差異的原因尚不清楚?；谠诓糠植±邪l(fā)現(xiàn)性激素在強(qiáng)迫障礙的發(fā)生及癥狀惡化中起作用[15]，也有抗雄激素藥物治療強(qiáng)迫障礙有效的報(bào)道[19]，Tükel等[20]認(rèn)為，雄激素可能在強(qiáng)迫障礙的發(fā)病年齡上發(fā)揮關(guān)鍵作用。

女性強(qiáng)迫障礙患者接受教育年限短，結(jié)婚比率高，起病誘發(fā)因素多[6]。本研究表明，男女強(qiáng)迫障礙患者接受教育年限、已婚比率、發(fā)病誘因及家族史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)此，尚需進(jìn)一步探討。

有關(guān)強(qiáng)迫障礙癥狀的性別差異，已有一些文獻(xiàn)報(bào)道，但結(jié)果不一。綜合各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：①男性強(qiáng)迫障礙患者與性、宗教有關(guān)的強(qiáng)迫思維癥狀多見[7,18,21-24]；②男性強(qiáng)迫障礙患者對(duì)稱整齊的強(qiáng)迫思維癥狀多見[21-23]；③男性強(qiáng)迫障礙患者反復(fù)檢查的強(qiáng)迫行為多見[6-7]；④男性強(qiáng)迫障礙患者精神上的儀式性比女性多見[21]；⑤男性強(qiáng)迫障礙患者褻瀆神靈的強(qiáng)迫思維癥狀多見[14]；⑥女性患者與污染和清潔有關(guān)的強(qiáng)迫癥狀多見[14,22-25]；⑦女性患者囤積強(qiáng)迫癥狀多見[6,18]。但也有研究顯示，強(qiáng)迫障礙患者在檢查、對(duì)稱、排序及囤積強(qiáng)迫癥狀方面不存在性別差異[24]。應(yīng)用強(qiáng)迫量表兒童版對(duì)2876名青少年測(cè)查發(fā)現(xiàn)，女性在總的強(qiáng)迫癥狀以及強(qiáng)迫觀念、清洗和排序方面均比男性嚴(yán)重，女性在囤積方面比男性嚴(yán)重[26]。本研究顯示，女性強(qiáng)迫障礙患者在清洗、檢查、囤積及總的嚴(yán)重程度方面比男性嚴(yán)重，而男性患者在排序、強(qiáng)迫觀念方面比女性嚴(yán)重。盡管不同研究的結(jié)果有所不同，但絕大多數(shù)研究均提示男女強(qiáng)迫障礙患者臨床癥狀存在差異性。造成這種差異的病理生理機(jī)制可能與生物、文化及環(huán)境因素的復(fù)雜相互作用有關(guān)[6,22]。

有關(guān)強(qiáng)迫障礙的共病問題也早已引起學(xué)者的廣泛關(guān)注。Walitza等[27]報(bào)道約70%的強(qiáng)迫障礙患者存在精神方面的共病，常見的共病有：焦慮障礙、注意缺陷與多動(dòng)障礙、抽搐、人格障礙等。Brakoulias等[28]報(bào)道強(qiáng)迫障礙患者常見共病包括：廣泛性焦慮障礙、社交恐懼癥、特定的恐怖、恐懼癥。關(guān)于強(qiáng)迫障礙患者共病的性別差異，綜合各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：男性強(qiáng)迫障礙患者共病社交恐怖[7,18,25]、抽動(dòng)障礙[18,21,29]、酒精使用障礙[18,29]、注意缺陷與多動(dòng)障礙[22]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[21]多見；女性患者共病廣場(chǎng)恐怖[6]、焦慮抑郁[7,14]、特定的恐怖[18,21]、進(jìn)食障礙[18,21,29]、沖動(dòng)控制障礙[21,29]多見。本研究顯示，女性患者共病廣泛性焦慮障礙的比率顯著高于男性。而男女強(qiáng)迫障礙患者共病社交恐怖、抽動(dòng)障礙的比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有幾種可能性：一是強(qiáng)迫障礙患者社交恐怖、抽動(dòng)障礙的共病率確無(wú)性別差異；二是可能因?yàn)闃颖玖窟€不夠大差異性未顯示出來(lái)。但總的看來(lái)，本研究強(qiáng)迫障礙的共病率偏低，可能與研究設(shè)計(jì)時(shí)為了排除混雜因素的影響，排除了腦器質(zhì)性疾病及其他重大軀體疾病、使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙、精神分裂癥及情感障礙患者有關(guān)。因此，對(duì)于強(qiáng)迫障礙患者的共病情況及性別差異，尚需擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步研究。

本研究存在一定的不足：一是研究資料取自一個(gè)單位，樣本量還不夠大；二是本研究為橫斷面調(diào)查，未進(jìn)行隨訪研究，探討不同性別強(qiáng)迫障礙患者的癥狀演變、治療結(jié)局及預(yù)后；三是共病情況的調(diào)查受到了研究設(shè)計(jì)排除因素的影響，導(dǎo)致共病率偏低。另外，強(qiáng)迫障礙的臨床因素非常復(fù)雜，強(qiáng)迫障礙癥狀維度會(huì)受各種因素的影響，不同癥狀維度患者可能會(huì)出現(xiàn)不同的共病情況，又使癥狀維度的研究更加復(fù)雜化。應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本、前瞻性研究以進(jìn)一步探討強(qiáng)迫障礙的性別差異及影響因素，以期對(duì)強(qiáng)迫障礙臨床特征及其相關(guān)因素有更加深入的了解，從而指導(dǎo)強(qiáng)迫障礙的臨床治療和預(yù)防等。并應(yīng)用神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、分子遺傳學(xué)等技術(shù)探討強(qiáng)迫障礙性別差異的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制。