高美玲，王小梅

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)葫蘆島市中心醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 葫蘆島 125000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科二病區(qū)，遼寧 錦州 121000)

急性胰腺炎(AP)是胰腺的一種炎癥狀態(tài)，其特征是胰蛋白酶被激活后，引起胰腺自我消化，并在胰腺局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，通過級聯(lián)放大效應(yīng)可將胰腺局部炎癥擴(kuò)散，進(jìn)而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)[1]。AP病情變化差異較大，通常情況下病程較輕而且呈自限性，但是仍有15%～20%的患者可能發(fā)展為SAP，預(yù)后較差，病死率高達(dá)36%～50%[2]。所以盡早評估AP的嚴(yán)重程度十分重要。目前國內(nèi)外已經(jīng)有很多評分系統(tǒng)用于評估AP的嚴(yán)重程度，如APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分、MCTSI評分等，然而，這些評分系統(tǒng)仍存在一定的局限性，如指標(biāo)繁多，使用過程復(fù)雜，不能動態(tài)掌握AP患者病情變化的情況、得出結(jié)果具有滯后性等[3-5]。近年來，隨著人們研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在AP病情演變中的作用不可忽視，紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)可以反映AP的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激以及機(jī)體的免疫狀態(tài)，并且這些指標(biāo)在臨床上易獲得、價廉、可重復(fù)測定。本文收集葫蘆島市中心醫(yī)院175例AP患者的臨床資料，探討檢測RDW、NLR、hs-CRP水平對AP嚴(yán)重程度的評估價值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年1月至2019年12月在葫蘆島市中心醫(yī)院診治的AP患者175例，其中男120例，女55例，平均年齡(52.63±16.81)歲。根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南( 2019年，沈陽)》[6]將AP分為輕癥組120例，其中輕癥急性胰腺炎(MAP)96例，中度重癥急性胰腺炎(MSAP)24例，重癥組55例，其中重癥急性胰腺炎(SAP)37例，危重急性胰腺炎(CAP)18例。MAP和MSAP都不伴有持續(xù)性的器官功能衰竭(≤48 h)，病死率較低，SAP和CAP都伴有持續(xù)的器官衰竭且病死率相對較高。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者符合《中國急性胰腺炎診治指南( 2019年，沈陽)》[6]中AP的診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作；②入院時伴有其他部位感染性疾?。虎奂韧袗盒阅[瘤、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、慢性肝腎功能衰竭、心衰等疾??；④未取得患者知情同意，不能配合檢查治療者。

1.2觀察指標(biāo) 收集患者基本資料，年齡、性別、病因、臨床癥狀等，所有患者在入院后24小時內(nèi)抽取肘正中靜脈血，送至本院檢驗(yàn)科，進(jìn)行血常規(guī)、淀粉酶、脂肪酶、hs-CRP等化驗(yàn)，并計算每個患者的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值即NLR值，做好記錄。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、病因方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與輕癥組相比，重癥組RDW、NLR、hs-CRP均明顯升高(P<0.05)，重癥組血清淀粉酶(AMY)和脂肪酶(LPS)的水平高于輕癥組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2RDW、NLR、hs-CRP對AP嚴(yán)重程度的評估價值

2.2.1RDW、NLR、hs-CRP及其聯(lián)合檢測的AUC比較 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的AUC最高，為0.973；與RDW、NLR、hs-CRP的AUC比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖1。

圖1 RDW、NLR、hs-CRP及其聯(lián)合檢測對AP患者嚴(yán)重程度診斷價值的ROC曲線

表2 RDW、NLR、hs-CRP及其聯(lián)合檢測的AUC

注：與RDW+NLR+hs-CRP比較，*P<0.05

2.2.2RDW、NLR、hs-CRP的靈敏度和特異度分析 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的約登指數(shù)為0.817，靈敏度為90.9%，特異度為90.8%，聯(lián)合檢測的靈敏度、特異度最高，見表3。

表3 RDW、NLR、hs-CRP的約登指數(shù)及靈敏度和特異度

3 討 論

AP作為消化系統(tǒng)常見的、嚴(yán)重威脅我國人民健康的危重病之一，其發(fā)病率逐年升高，每年大約有20萬人因AP住院[7]。近些年來，隨著人們生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，由高脂血癥引起的AP發(fā)病率明顯升高，已經(jīng)成為了AP中第二大常見病因[8]。大部分AP預(yù)后良好，其中部分AP最終發(fā)展為SAP，病死率較高，所以早期識別重癥患者，及時采取有效的治療措施，在臨床上有很大意義。

炎癥介質(zhì)能夠抑制骨髓中紅細(xì)胞前體的產(chǎn)生，從而影響機(jī)體骨髓的造血功能，抑制紅細(xì)胞成熟，導(dǎo)致未成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入血液，此外炎癥介質(zhì)還可以破壞紅細(xì)胞膜上的糖蛋白與離子通道、導(dǎo)致紅細(xì)胞的壽命縮短和細(xì)胞膜變形[9-11]，都會引起RDW 升高。其次氧化應(yīng)激能夠減少紅細(xì)胞的壽命，導(dǎo)致幼稚的紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)中，RDW也會相應(yīng)增大。在AP的早期階段，胰腺細(xì)胞的損傷能夠引起胰蛋白酶原的激活，產(chǎn)生的無菌炎癥信號使大量的中性粒細(xì)胞在胰腺部位聚集，引起胰腺局部炎癥，局部炎癥可能會迅速發(fā)展為SIRS，通過壓倒性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致遠(yuǎn)端器官損傷、多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。近年來，越來越多的研究表明免疫抑制是SAP的主要發(fā)病機(jī)制之一。淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)作為一個簡單的免疫學(xué)指標(biāo)，可以粗略而快速地反映免疫系統(tǒng)的總體變化。在SAP中淋巴細(xì)胞可發(fā)生廣泛的凋亡，其數(shù)量的減少與AP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[13]，NLR可以更好地反應(yīng)AP的嚴(yán)重程度。hs-CRP在臨床上是經(jīng)常應(yīng)用的炎癥指標(biāo)之一，有研究表明，hs-CRP在多方面參與機(jī)體炎癥防御的機(jī)制，可以更靈敏的反應(yīng)機(jī)體的組織損傷和炎癥反應(yīng)[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)重癥組RDW、NLR、hs-CRP的水平高于輕癥組，說明隨著AP嚴(yán)重程度的加重，RDW、NLR、hs-CRP也相應(yīng)增高。由ROC曲線特征可知，入院時RDW、NLR、hs-CRP的AUC分別為0.896、0.805、0.821，表明這3個指標(biāo)在評估AP嚴(yán)重程度方面均具有診斷價值，這與目前國內(nèi)外的研究結(jié)果相符[15-17]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)RDW的靈敏度為81.8%，特異度為83.3%，NLR的靈敏度為87.3%，特異度為66.7%，hs-CRP的靈敏度為89.1%，特異度為73.3%，表明RDW、NLR、hs-CRP均可不同程度的評估AP的嚴(yán)重程度。NLR、hs-CRP的靈敏度較高，但特異度欠佳，而RDW的特異度較高，但靈敏度不及NLR、hs-CRP，聯(lián)合檢測的AUC為0.973，靈敏度為90.9%，特異度為90.8%，聯(lián)合檢測時其準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度較RDW、NLR、hs-CRP單一指標(biāo)檢測明顯提高，表明聯(lián)合檢測能夠更為準(zhǔn)確的反映其嚴(yán)重程度，對AP嚴(yán)重程度的評估更有價值。