胡 建，但 霞，劉 丹，許春梅，杜龍庭，楊 兵

(涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，四川 西昌 615000)

急性缺血性腦卒中是目前臨床上常見(jiàn)和多發(fā)的腦血管疾病，極高的致殘率和較高的致死率是它主要的特點(diǎn),它也是目前威脅人類健康最嚴(yán)重的疾病之一[1]。近期的國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，該病的發(fā)病率大約為185～219/10萬(wàn)，全國(guó)每年新發(fā)病例為200萬(wàn)，患者為600萬(wàn)～700萬(wàn)人。經(jīng)多年的臨床研究，目前認(rèn)為腦卒中的病因、易患因素較明確，包括不可干預(yù)及可干預(yù)兩種因素。其中不可干預(yù)因素包括患者的年齡、性別、遺傳、種族等，可干預(yù)因素包括高血壓病、心臟病、糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作、高脂血癥、高同型半胱氨血癥、吸煙、肥胖、生活方式等。同時(shí)有大量的臨床研究也表明：在不同的海撥地區(qū)、不同的民族，因其生活習(xí)慣、日常飲食不同，以及各民族遺傳特異性的差異，其缺血性卒中的易患因素及病因可能也存在一定的差異性，因此其發(fā)病率不同。本研究旨在通過(guò)對(duì)涼山州彝、漢族急性缺血性腦卒中患者的易患因素及病因進(jìn)行分析及對(duì)比，探討涼山州不同民族之間是否存在差異，從而指導(dǎo)其預(yù)防及治療。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析2017年1月至2019年3月我科診斷為急性缺血性腦卒中的患者637例。其中漢族427例，男262例，女165例，年齡(67.52±13.18)歲；彝族210例，男143例，女67例，年齡(61.25±12.09)歲。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的(1995年版)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。均有影像學(xué)依據(jù)，頭顱MRI或CT發(fā)現(xiàn)有責(zé)任急性卒中病灶。同時(shí)排除:① 腦出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血和短暫性腦缺血發(fā)作；② 妊娠；③資料不全者。將全部入選患者按照急性缺血性腦卒中TOAST分型方法進(jìn)行臨床分型：①大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中；②心源性腦栓塞型卒中；③小動(dòng)脈閉塞型卒中；④其他病因型卒中；⑤不明原因型卒中。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[2]高血壓病定義為：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90 mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓病；⑵根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[3]糖尿病診斷：①典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或加上空腹血糖≥7.0 mmoL/L或加上葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖無(wú)典型糖尿病癥狀者血糖≥11.1 mmol/L，需改日復(fù)查才能確認(rèn)。⑶高脂血癥標(biāo)準(zhǔn)：總膽固醇(CH)≥5.70 mmol/L和(或)三酰甘油(TG)≥2.04 mmol/L；⑷紅細(xì)胞增多癥標(biāo)準(zhǔn)：男性血紅蛋白>130～180 g/L，和(或)血細(xì)胞比容>40%～56%；女性血紅蛋白>115～160 g/L，和(或)血細(xì)胞比容>36%～49%；⑸短暫性腦缺血發(fā)作定義為：頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性大腦、脊髓或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般不超過(guò)24小時(shí)，且排除非血管源性原因。⑹嗜煙史定義為：近5年內(nèi)長(zhǎng)期吸煙，并且每天吸煙至少5支；嗜酒標(biāo)準(zhǔn)為：連續(xù)至少飲酒6個(gè)月以上，每周酒量至少≥210 g；⑺肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2013版《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試行) 》指南，中國(guó)人的肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)(BMI)為28 kg/m2。

1.3觀察指標(biāo) 整理及分析涼山地區(qū)彝族和漢族急性缺血性腦卒中患者的高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病(包括風(fēng)濕性心臟病、冠心病，擴(kuò)張性心肌病、先天性心臟病、心房顫動(dòng)等)、腦卒中史、肥胖、嗜煙、中風(fēng)家族史及繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等所占比例及TOAST分型分布情況。相關(guān)臨床資料包括：血壓、3大常規(guī)、血生化、頸動(dòng)脈及心臟彩色超聲、頭顱CT和CTA或MRI和MRA檢查、部分病例有腦血管造影(DSA)資料。

2 結(jié) 果

2.1兩組基礎(chǔ)資料比較 漢族組的高血壓、冠心病史及卒中史所占比例高于彝族組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。彝族組的風(fēng)濕性心臟病、嗜煙所占比例高于漢族組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者TOAST分型比較 在TOAST分型中，彝族組不明原因急性缺血性腦卒中所占比例高于漢族組，但兩個(gè)民族的急性缺血性腦卒中患者都以大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中及小動(dòng)脈閉塞型卒中為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組臨床指標(biāo)比較 漢族組血糖、HDL-C高于彝族組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。彝族組LDL-C、BMI高于漢族組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較[例(%)]

表2 兩組TOAST分型比較[例(%)]

表3 兩組臨床指標(biāo)比較或M(P25,P75)]

3 討 論

腦卒中不可干預(yù)因素主要包括年齡、性別、種族、遺傳等，而可干預(yù)因素主要包括高血壓、糖尿病、心臟病、脂質(zhì)代謝紊亂、吸煙、飲酒、高同型半胱氨酸、肥胖或超重等，以上均是腦卒中發(fā)生的易患因素[4]。近年不同民族急性缺血性腦卒中患者的易患因素差異研究日益受到臨床醫(yī)師的重視。本研究顯示，涼山地區(qū)急性缺血性腦卒中患者的易患因素仍是年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥及心臟疾病等，高血壓仍是涼山地區(qū)彝族和漢族急性缺血性腦卒中患者最主要的易患因素，兩民族卒中患者高血壓病的比例均高達(dá)53%以上，與大多數(shù)文獻(xiàn)一致[5-7]。關(guān)于不同民族之間急性缺血性腦卒中病因及易患因素的對(duì)比臨床研究，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道比較少。其中有一項(xiàng)關(guān)于維吾爾族和漢族缺血性腦卒中患者在嗜酒史、家族史、高脂血癥、缺血性腦卒中史及心力衰竭等易患因素差異方面的比較，結(jié)果顯示其差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在吸煙及肥胖易患因素中，維吾爾族病居多；在高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)發(fā)生率患者中，漢族居多。在另一項(xiàng)研究中，比較了藏族和漢族缺血性腦卒中患者在高血壓、心臟疾病、高同型半胱氨酸、腦卒中史和中風(fēng)家族史等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而高脂血癥、嗜酒及肥胖患者藏族居多，繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥是漢族居多[8]。

涼山地處高海拔地區(qū)，地貌復(fù)雜多樣，高山、深谷、平原、盆地、丘陵相互交錯(cuò)，氣候的垂直、水平差異很明顯。各民族聚居區(qū)的海拔不同，氣候環(huán)境因素(氣溫、氣壓及氧分壓等)的不同，生活習(xí)慣不同等，造成該地區(qū)各民族急性缺血性腦卒中患者的易患因素有差異性。本研究發(fā)現(xiàn)彝族組發(fā)病年齡顯著低于漢族組。這可能與彝族聚居區(qū)多在高海拔地區(qū)，多數(shù)人口生活在醫(yī)療條件相對(duì)不足、交通閉塞的山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn),同時(shí)對(duì)疾病防治意識(shí)不強(qiáng)，多數(shù)患者要出現(xiàn)明顯癥狀才到醫(yī)院就診。這也提示對(duì)腦卒中防控宣傳力度不夠,應(yīng)擴(kuò)大宣傳范圍,經(jīng)常到鄉(xiāng)鎮(zhèn),山區(qū)開展疾病的宣教工作。腦卒中隨患者年齡增長(zhǎng)，可能是因?yàn)槟X血管動(dòng)脈壁的粥樣硬化病變程度隨年齡增長(zhǎng)而加重，從而導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生[9-10]。

涼山地區(qū)不同民族易患因素之間存在差異，主要表現(xiàn)為漢族組的高血壓、冠心病史及卒中史所占比例高于彝族組；彝族組患者在風(fēng)濕性心臟病、嗜煙所占比例高于漢族組。這可能與生活環(huán)境及其風(fēng)俗習(xí)慣有關(guān)。彝族多居住高海拔山區(qū)的土坯平房，喜席地而坐，且環(huán)境潮濕，易患風(fēng)濕性心臟病。同時(shí)在一些彝族聚居區(qū)有嗜煙風(fēng)俗。吸煙已是目前公認(rèn)的缺血性腦卒中非常重要的獨(dú)立易患因素之一。因吸煙可影響患者的全身血管和血液系統(tǒng)，故對(duì)機(jī)體的影響和損害是多個(gè)方面的[11-13]。漢族組的高血壓、冠心病史及卒中史所占比例高，可能與涼山地區(qū)漢族腦卒中患者發(fā)病年齡偏高、有嗜高鈉鹽、油膩飲食的不良生活習(xí)慣、生活環(huán)境和工作壓力有關(guān)。

本研究對(duì)兩個(gè)民族血液化驗(yàn)及其它指標(biāo)進(jìn)行比較，漢族組腦卒中患者血糖、HDL-C高于彝族組；彝族腦卒中患者的LDL-C、BMI高于漢族組。這可能與彝族普遍喜食粗糧及苦蕎類食物有關(guān)。蕎類食物有降血糖、TG及降血壓的作用，但對(duì)HDL-C、LDL-C無(wú)明顯影響[14]。在蕎麥中抗糖尿病的化合物主要為肌醇、黃酮和蛋白質(zhì)，黃酮化合物中的蘆丁、槲皮素和其它黃酮類化合物能對(duì)氧化應(yīng)激和脂類代謝規(guī)律進(jìn)行調(diào)節(jié)。在蕎麥中還含有多種小分子多肽，該多肽能抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活性。這些天然多肽對(duì)高血壓具有降壓作用[15]。以上差異尚需進(jìn)一步深入研究，以明確這種差異是否真實(shí)存在。

本研究對(duì)兩個(gè)民族急性缺血性腦卒中患者按病因分型分別進(jìn)行了TOAST 分型，彝族組不明原因急性缺血性腦卒中占的比例高于漢族組，但兩民族都是以大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中及小動(dòng)脈閉塞型卒中為主。彝族組不明原因急性缺血性腦卒中占的比例高于漢族組，是否由于彝族腦卒中患者的LDL-C高于漢族組所致，目前尚不明確。一般認(rèn)為，血脂水平異常，尤其是LDL-C和非高密度脂蛋白膽固醇(非LDL-C)升高，增加了缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。由于本研究納入的病例相對(duì)較少，TOAST 分型構(gòu)成情況有一定局限性，同時(shí)因?yàn)楸镜貐^(qū)條件所限，未能對(duì)TOAST 分型作進(jìn)一步深入研究,是本次研究的不足之處。關(guān)于缺血性腦卒中的TOAST 分型國(guó)內(nèi)做了大量研究，但因地域及種族差異且參與的研究者不同，各亞型的構(gòu)成比亦存在著一定的差異。其中周衡等[18]的研究結(jié)果顯示，大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中約占40%，心源性栓塞卒中約占10%，小動(dòng)脈卒中30%，其他原因及不明原因相對(duì)較少。次旦卓嘎等[19]及王君一等[8]在對(duì)藏族與漢族患者進(jìn)行分型后也存在不同。

綜上所述，本研究顯示高血壓對(duì)彝、漢族缺血性卒中的影響最大。但彝、漢兩個(gè)民族發(fā)生缺血性腦卒中的病因及易患因素并不完全相同，有差異性。它可能與民族遺傳特性的差異及海拔高度和飲食文化等的差異有關(guān)[20]，但確切的因素需進(jìn)一步研究。干預(yù)及治療腦卒中時(shí)，要考慮不同民族的特性，采取個(gè)體化的防治方案。希望本研究能為涼山少數(shù)民族地區(qū)不同民族急性缺血性腦卒中防治提供一定依據(jù)。