姚美芬，徐建華

(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，上海 201800)

輕型腦卒中是臨床常見的缺血性腦卒中類型，是指神經(jīng)功能缺損程度輕，臨床癥狀和體征輕微的急性缺血性腦卒中。各國指南及多種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均認(rèn)為急性缺血性腦卒中最有效的治療措施為重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)靜脈溶栓治療，然而對(duì)于輕型腦卒中的靜脈溶栓治療尚無共識(shí)，對(duì)于rt-PA用于輕型腦卒中的療效和安全性均存在較大的爭議。本研究回顧性分析2018年1月-2019年4月期間在上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院接受rt-PA靜脈溶栓治療的輕型卒中患者的療效、并發(fā)癥以及短期預(yù)后。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分是目前臨床最常用于疾病嚴(yán)重程度的判斷方法。因此，本研究采用的NIHSS評(píng)分判斷輕型卒中,標(biāo)準(zhǔn)為NIHSS≤5為輕型卒中,NIHSS>5為非輕型卒中[1-2]。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)和靜脈溶栓適應(yīng)證符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]，排除標(biāo)準(zhǔn)：除《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018指南》中推薦的禁忌證外，尚排除靜脈溶栓后續(xù)橋接取栓、動(dòng)脈溶栓等血管內(nèi)治療的患者。輕型卒中定義為NIHSS評(píng)分≤5,且NIHSS每一項(xiàng)評(píng)分是0或1分，意識(shí)項(xiàng)必須為0分[1]，NIHSS>5為非輕型卒中。

1.2病例選擇 2018年1月至2019年4月上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房住院患者，臨床診斷為急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓患者115例，其中輕型腦卒中組58例，非輕型腦卒中組57例。所有患者接受詳細(xì)病史問診，完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、梅毒、艾滋病、免疫等檢驗(yàn)，入院后逐漸完善頭顱核磁共振，頭頸動(dòng)脈CT血管造影(CTA)、心臟超聲，頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈超聲、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查協(xié)助了解病因分型。記錄所有患者的發(fā)病時(shí)間、就診時(shí)間、影像學(xué)檢查(頭顱CT)時(shí)間及靜脈溶栓開始、結(jié)束及患者到醫(yī)院至用藥時(shí)間(door to needle time,DNT)，詳細(xì)記錄溶栓前NIHSS評(píng)分，溶栓后24小時(shí)、溶栓后7天、90天NIHSS評(píng)分，分別記錄各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分下降率以及與基線NIHSS相比的降低分值。同時(shí)記錄溶栓后7天、90天改良 Rankin 量表 (modified Rankin Scale,mRS)評(píng)分了解療效。溶栓后24 h或者患者出現(xiàn)病情變化(NIHSS 評(píng)分增加≥4分)時(shí)復(fù)查頭顱CT。出血轉(zhuǎn)化的定義為24 h復(fù)查的CT，將急性梗死灶合并病變血管供血區(qū)域內(nèi)邊界不清的點(diǎn)狀或混雜的高低密度影[4]，癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracranial hemorrhage,SICH)則指CT證實(shí)的顱內(nèi)出血并伴有相關(guān)的神經(jīng)功能惡化(NIHSS評(píng)分增加4分以上)[5]。預(yù)后判斷根據(jù)mRS評(píng)分，其中mRS 0～2 分定義為良好結(jié)局，mRS 3～5分定義為不良結(jié)局。

1.3治療方法 所有靜脈溶栓的患者由神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生評(píng)估判斷并家屬簽署知情同意書后給予 rt-PA (Boehringer Ingelheim公司)靜脈溶栓治療，按照0.9 mg/kg計(jì)算患者需要的藥物劑量，最大劑量不超過90 mg，用自帶的滅菌注射用水稀釋，其中10% rt-PA在1分鐘內(nèi)靜脈射注，其余的90%靜脈滴注，持續(xù)1小時(shí)。溶栓前后血壓控制在180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。所有靜脈溶栓患者于溶栓后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT，無出血的患者根據(jù)指南予以抗血小板或抗凝治療，聯(lián)合阿托伐他汀調(diào)脂、丁苯酞改善腦側(cè)枝循環(huán)等對(duì)癥支持治療。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組在男女比例，DNT時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輕型卒中組與非輕型卒中組相比平均起病年齡偏小，基線NIHSS評(píng)分低。既往史方面，兩組在糖尿病和既往腦梗死史方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輕型卒中組中高血壓和心房顫動(dòng)/撲動(dòng)的比例要明顯低于非輕型卒中組。在TOAST分型上，輕型卒中組小動(dòng)脈閉塞型的比例要明顯高于非輕型卒中組，而心源性栓塞型的比例則要明顯低于非輕型卒中組，其他分型上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般情況比較

注：*Fisher精確概率法

2.2療效和安全性比較 輕型卒中組在靜脈溶栓后24 h、7 d及90 d NIHSS 評(píng)分較基線NIHSS評(píng)分下降的比例均要高于非輕型卒中組，但僅在90 d NIHSS下降率上兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體到NIHSS評(píng)分降低分值上比較，兩組在24 h評(píng)估時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輕型卒中組在7 d和90 d的NIHSS評(píng)分降值上均要顯著低于非輕型卒中組。在7 d和90 d mRS評(píng)分上，輕型卒中組均要顯著低于非輕型卒中組，且在90 d mRS隨訪中發(fā)現(xiàn)輕型卒中組預(yù)后良好(mRS評(píng)分0～2分)的比例要顯著高于非輕型卒中組。輕型卒中組的出血轉(zhuǎn)化率和死亡比例均要明顯低于非輕型卒中組(P<0.001)，癥狀性顱內(nèi)出血的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2～3。

注：*Fisher精確概率法

注：*Fisher精確概率法

3 討 論

輕型腦卒中的概念是由Epstein 和 Boas在1955年第一次提出[6]，迄今為止，輕型腦卒中尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。1995年美國國立神經(jīng)病和腦卒中研究所的研究(National Institute of Neurological Disorders and Stroke,NINDS)將輕型腦卒中定義為基線NIHSS評(píng)分≤5分[7]。2013年的氯吡格雷用于急性高危非致殘性腦血管事件(clopidogrelin high-risk patients with acute non-disabling cerebrovascular events,CHANCE) 試驗(yàn)則將 NIHSS 評(píng)分≤3分作為輕型腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，2016年我國《高危非致殘性缺血性腦血管事件(HR-NICE)診療指南》 根據(jù)以往臨床研究結(jié)果將輕型腦卒中定義為 NIHSS 評(píng)分≤3 分或NIHSS評(píng)分≤5分或改良Rankin量評(píng)分≤3分中的任意一種[2]。但是臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分發(fā)病表現(xiàn)為輕型卒中的患者合并顱內(nèi)外動(dòng)脈的重度狹窄或閉塞，而這部分患者在早期容易出現(xiàn)病情快速進(jìn)展，往往造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，故單純以基線NIHSS評(píng)分來判斷是否是輕型卒中存在一定的局限性。Tortes-Mozqueda等則提出了波士頓急性腦梗死影像分型(BASIS)，該分型基于腦梗死急性期影像學(xué)表現(xiàn)：如果在CTA和MRA上有責(zé)任顱內(nèi)外大血管閉塞表現(xiàn)(病變血管與梗死灶相關(guān))，則為重型卒中；若無責(zé)任大血管閉塞，但非增強(qiáng)CT或MRI上有顯著梗死灶，也歸為重型卒中；其余則為輕型卒中[9]。BASIS分型能很好的評(píng)判預(yù)后，但在急診室就診時(shí)完善CTA或MRI檢查會(huì)延誤靜脈溶栓時(shí)間，不利于盡可能早地挽救缺血半暗帶，本研究中兩組的DNT時(shí)間分別為(38.66±13.26) min和(36.47±14.69) min，顯著低于《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018指南》推薦的60 min，未能在急診室完善相關(guān)血管檢查，因此本研究中輕型卒中與非輕型卒中的概念我們?nèi)匝赜没贜IHSS評(píng)分的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

靜脈溶栓是目前治療缺血性腦卒中最為有效的手段，但關(guān)于輕型卒中的靜脈溶栓治療仍存在較大的爭議，普遍認(rèn)為大部分輕型卒中即使不應(yīng)用靜脈溶栓治療預(yù)后仍較好，另外對(duì)輕型卒中靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的顧慮是兩個(gè)主要原因。NINDS 研究、歐洲急性腦卒中協(xié)作組研究Ⅲ(European Collaboration of Acute Stroke Study Ⅲ,ECASS Ⅲ)，阿替普酶溶栓作為缺血性腦卒中的急性非介入治療(alteplase thrombolysis for acute noninterventional therapy in ischemic stroke,ATLANTIS)都將輕型腦卒中列為禁忌證。NINDS 研究的一篇回顧性分析58例輕型卒中(NIHSS評(píng)分≤5分)，42例予以了靜脈溶栓治療，16例應(yīng)用安慰劑治療，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]；此外國際腦卒中試驗(yàn)(International Stroke Trial,IST)的一項(xiàng)回顧性亞組分析了106例輕型卒中患者，55例給予了靜脈溶栓治療和51例未靜脈溶栓治療，兩組6個(gè)月結(jié)局良好比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。一項(xiàng)隨機(jī)多中心前瞻性研究，阿替普酶治療輕型腦卒中患者的療效研究(PRISMS)比較了發(fā)病3 h內(nèi)的輕型腦卒中(NIHSS 評(píng)分≤ 5分) 患者應(yīng)用阿替普酶及后續(xù)阿司匹林治療與單純應(yīng)用阿司匹林的療效及安全性，結(jié)果90天良好結(jié)局率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但靜脈溶栓組有更高的顱內(nèi)出血率[12]。2018 年You 等分析了7個(gè)項(xiàng)目3818例輕型腦卒中rt-PA 靜脈溶栓患者，顯示靜脈溶栓的確可以改善輕型腦卒中的遠(yuǎn)期預(yù)后，但同時(shí)癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于對(duì)照組[13]，提示輕型卒中靜脈溶栓治療有效性的同時(shí)存在一定的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。另外，一些研究則顯示了靜脈溶栓治療輕型卒中可以獲益。Ahmed等[14]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于 NIHSS 評(píng)分≤5分的患者，3 h內(nèi)和3～4.5 h靜脈溶栓均可以使患者獲益。Greisenegger等[15]收集890例輕型腦卒中(NIHSS評(píng)分≤5分)患者的臨床資料，其中靜脈溶栓組445例，對(duì)照組445例，結(jié)果顯示靜脈溶栓組的90 d臨床預(yù)后要顯著好于對(duì)照組。中國急性缺血性腦卒中診治指南2018版對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)的急性輕型腦卒中可在充分評(píng)估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療[3]，美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)制定的2019年急性缺血性腦卒中早期管理指南亦認(rèn)為對(duì)3 h內(nèi)有輕度致殘風(fēng)險(xiǎn)患者的靜脈溶栓是合理的，對(duì)于3～4.5 h內(nèi)的輕度致殘風(fēng)險(xiǎn)的患者靜脈溶栓是合理的同時(shí)應(yīng)評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)。然而該指南不推薦3 h內(nèi)和3～4.5 h內(nèi)輕度非致殘風(fēng)險(xiǎn)(NIHSS評(píng)分0～5分)的患者應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療[16]，這對(duì)于臨床醫(yī)生來說輕型卒中致殘性與非致殘性的判斷尤為重要。

此研究中，兩組男女患病率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而輕型卒中組發(fā)病年齡低于非輕型卒中組，考慮與樣本量較少有關(guān)。輕型卒中組患者合并心房顫動(dòng)/撲動(dòng)比例及其TOAST病因分型上心源性栓塞型的比例均顯著低于非輕型卒中組(P均<0.01)，提示心房顫動(dòng)/撲動(dòng)患者往往引起心源性栓塞，引起較嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。輕型卒中組在靜脈溶栓后24 h、7 d NIHSS評(píng)分較基線NIHSS評(píng)分下降的比例均要高于非輕型卒中組，并且輕型卒中組在90 d NIHSS下降率上明顯高于非輕型卒中組(P<0.05)，此外在7 d和90 d mRS評(píng)分上比較，輕型卒中組均要低于非輕型卒中組，輕型卒中組預(yù)后良好(90 d mRS評(píng)分0～2分)的比例要顯著高于非輕型卒中組，不僅提示了rt-PA靜脈溶栓治療輕型卒中的有效性，同時(shí)說明其有助于改善輕型卒中的短期預(yù)后。本研究中輕型卒中組在7 d和90 d的NIHSS評(píng)分降值上均要顯著低于非輕型卒中組，考慮與輕型卒中組基線NIHSS評(píng)分較低有關(guān)。在安全性方面，輕型卒中組出血轉(zhuǎn)化的比例顯著低于非輕型卒中組(1/58∶11/58，P=0.002)，非輕型卒中組出血轉(zhuǎn)化率高可能還與部分大面積腦梗死本身存在一定的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。此研究中輕型卒中組死亡1例，該患者溶栓后24小時(shí)癥狀完全恢復(fù)正常，在溶栓后72小時(shí)突發(fā)猝死，考慮死亡原因?yàn)樾脑葱遭揽赡?，而非輕型卒中組死亡9例，死亡原因均與大面積梗死相關(guān)，提示了rt-PA靜脈溶栓治療輕型卒中有較好的安全性。

本研究得出的結(jié)果提示了急性輕型卒中rt-PA靜脈溶栓治療不僅能早期改善患者的神經(jīng)功能缺損，還有助于改善短期預(yù)后，同時(shí)相對(duì)于非輕型卒中組有較好的安全性。在臨床工作中，臨床醫(yī)生在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并做好醫(yī)患溝通前提下，急性輕型腦卒中尤其是輕型致殘性腦卒中靜脈溶栓治療是合理的。但因本研究存在樣本量較少，隨訪時(shí)間較短的缺點(diǎn)，期待以后能開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究為輕型腦卒中患者的靜脈溶栓治療提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。