高 珊，徐 勤，羅 敏，易慶川，梁國慶，周永彬，葉 忻

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma， NIP)是常見的上皮源性良性腫瘤，以單側(cè)發(fā)病多見，具有侵襲性、易出血、易復(fù)發(fā)、易癌變等特點，臨床以手術(shù)徹底切除為主要治療手段。根據(jù)Krouse分級標(biāo)準(zhǔn)[1]，NIP可分為T1～T4，即T1為病變局限于鼻腔；T2為病變累及上頜竇內(nèi)側(cè)、上壁和(或)篩竇、鼻腔；T3為病變累及上頜竇外側(cè)壁、下壁、后壁和(或)蝶竇、額竇，可能累及上頜竇內(nèi)側(cè)、上壁、篩竇或鼻腔；T4為病變發(fā)生惡變且累及超出鼻腔或鼻竇范圍。對于T2～T3的NIP患者而言，目前多采用鼻內(nèi)鏡下中下鼻竇道開窗治療，由于上頜竇特殊的解剖特點和腫瘤性質(zhì)，當(dāng)腫瘤累及上頜竇前壁、前內(nèi)下時，因鼻內(nèi)鏡無法觀察視覺死角而造成腫瘤殘留是導(dǎo)致術(shù)后病情復(fù)發(fā)的主要原因之一。周兵等[2]發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路治療NIP較傳統(tǒng)手術(shù)視野更清晰，手術(shù)切除更徹底。本文觀察鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年6月—2017年3月自貢市第四人民醫(yī)院收治的Krouse分級為T2、T3的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤30例，均單側(cè)發(fā)病，且均經(jīng)病理檢查證實為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，未見癌變。根據(jù)治療方法的不同，分為觀察組(n=14)與對照組(n=16)。觀察組男8例，女6例；年齡28～71(50.14±14.25)歲；病程2～30個月，平均13個月；Krouse分級為T2 4例，T3 10例；發(fā)病部位為左側(cè)6例，右側(cè)8例；無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。對照組男10例，女6例；年齡23～70(51.13±15.57)歲；病程7～24個月，平均12個月；Krouse分級為T2 5例，T3 11例；發(fā)病部位為左側(cè)10例，右側(cè)6例；無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT、MRI冠狀位加軸位掃描，結(jié)果顯示病變均不同程度的累及上頜竇，表現(xiàn)為軟組織密度影，無明顯骨質(zhì)破壞。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法 手術(shù)應(yīng)用德國STORZ公司生產(chǎn)的鼻內(nèi)鏡成像系統(tǒng)、電子顯示器及相關(guān)手術(shù)器械。所有患者均采取平臥位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，采用含0.1%腎上腺素的棉片充分收縮鼻腔后進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，對于病變累及鼻腔、篩竇、蝶竇的患者，均先去除鼻腔及鼻竇病變，根據(jù)內(nèi)翻性乳頭狀瘤累及范圍切除腫瘤面。

1.2.1觀察組：采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路治療，具體操作為清除鼻腔和中鼻道腫瘤后切除鉤突，咬除篩泡，擴大上頜竇自然竇口，在下鼻甲前緣上方鼻腔外側(cè)壁由上至下經(jīng)骨底弧形切開，沿切口剝離黏骨膜至下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著最前端，剪斷下鼻甲根部，向前向后剝離至上頜竇自然竇口及鼻淚管開口，同時注意保護鼻淚管，應(yīng)用骨鑿或電鉆去除上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨壁，開放鼻淚管骨性下段并游離下端，形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，再切除上頜竇腔內(nèi)病變部位，在角度為0、30和70度的鼻內(nèi)鏡下觀察上頜竇前壁或前內(nèi)下，雙極電凝腫瘤基底周圍黏膜，徹底清除殘余腫瘤并磨除受累骨質(zhì)或使用等離子刀將基底部骨骼輪廓化(圖1、圖2)，復(fù)位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，黏膜切口對位縫合固定，切開下鼻道外側(cè)壁黏膜，行上頜竇下鼻道開窗，常規(guī)鼻腔填塞。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，并定期換藥、鼻腔沖洗、復(fù)診。

圖1 采用雙極電凝清理上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤基底部(男，46歲)

圖2 采用等離子刀清理上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤基底部(男，46歲)

1.2.2對照組：采用鼻內(nèi)鏡下中下鼻竇道開窗術(shù)治療，具體操作為清除鼻腔和中鼻道腫瘤后切除鉤突，咬除篩泡，擴大上頜竇自然竇口，在角度為0、30和70度的鼻內(nèi)鏡下探查上頜竇內(nèi)病變并徹底清除病變組織，同側(cè)下鼻甲前端向內(nèi)側(cè)反轉(zhuǎn)骨折移位，充分暴露下鼻道，確認(rèn)鼻淚管鼻腔開口位置，在下鼻道外側(cè)壁切除開窗部分黏膜，使用咬骨鉗咬除骨質(zhì)以行下鼻道開窗，再次探查上頜竇內(nèi)病變，仔細(xì)觀察上頜竇前壁或前內(nèi)下壁，切除上頜竇腔內(nèi)病變，開窗黏膜對位固定以留作復(fù)診時觀察窗，常規(guī)鼻腔填塞。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，并定期換藥、鼻腔沖洗、復(fù)診。

1.3觀察指標(biāo) 記錄圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后鼻腔內(nèi)創(chuàng)面愈合時間(以鼻腔內(nèi)術(shù)區(qū)創(chuàng)面?zhèn)文ね耆撾x形成新鮮組織上皮化所用時間為參考依據(jù))及術(shù)后疼痛程度，觀察術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后病情復(fù)發(fā)情況。采用視覺模擬評分(visual analogue score, VAS)評估術(shù)后疼痛程度，即在一個長10 cm的直線上，分為0～10分，0分為無痛；1～4分有輕微疼痛，但能忍受；4～7分為疼痛影響睡眠，尚能忍；7～10分為疼痛難忍。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組性別、年齡、發(fā)病部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 采用不同手術(shù)治療方法的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤兩組一般資料比較

注：觀察組采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路治療，對照組采用鼻內(nèi)鏡下中下鼻竇道開窗術(shù)治療

2.2圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間為35～90(57.57±16.27)min，術(shù)中出血量為50～200(102.86±48.78)ml，住院時間為4～10(5.40±1.21)d，術(shù)后鼻腔內(nèi)創(chuàng)面愈合時間20～30(25.03±2.47)d，術(shù)后VAS 3～9(5.92±1.81)分。對照組手術(shù)時間為52～120(80.43±20.47)min，術(shù)中出血量為100～300(187.50±63.19)ml，住院時間為6～12(9.50±2.01)d，術(shù)后鼻腔內(nèi)創(chuàng)面愈合時間24～32(30.19±4.22)d，術(shù)后VAS 4～10(7.43±2.03)分。

兩組住院時間、術(shù)后鼻腔內(nèi)創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同手術(shù)治療方法的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路治療，對照組采用鼻內(nèi)鏡下中下鼻竇道開窗術(shù)治療；VAS指視覺模擬評分

2.3術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后病情復(fù)發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)鼻淚管損傷、面部腫脹淤血各1例，未出現(xiàn)面部麻木；對照組術(shù)后6例出現(xiàn)鼻淚管損傷，7例出現(xiàn)面部腫脹淤血，1例出現(xiàn)面部麻木。與對照組比較，觀察組術(shù)后鼻淚管損傷、面部腫脹淤血的發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

觀察組13例術(shù)后無病情復(fù)發(fā)，1例失訪；對照組2例失訪，3例術(shù)后病情復(fù)發(fā)，分別為上頜竇竇口上方與眶底交界處腫瘤復(fù)發(fā)、篩竇局部腫瘤復(fù)發(fā)、上頜竇內(nèi)下局部腫瘤復(fù)發(fā)各1例，均經(jīng)再次手術(shù)局部切除,病情復(fù)發(fā)率為21.43%(3/14)。兩組術(shù)后病情復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.038,P=0.044)。

表3 采用不同手術(shù)治療方法的上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

注：觀察組采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路治療，對照組采用鼻內(nèi)鏡下中下鼻竇道開窗術(shù)治療

3 討論

近年NIP發(fā)病率呈不斷上升趨勢，其發(fā)病原因和發(fā)病機制至今尚未明確，可能與遺傳、過敏、環(huán)境污染、慢性炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)[3-4]。NIP為常見的鼻腔鼻竇上皮源性腫瘤，發(fā)病部位多見于單側(cè)鼻腔外側(cè)壁、上頜竇、篩竇等位置，最常見部位為篩竇，其次為上頜竇[5-6]。雖然NIP為良性腫瘤，但其具有較強的侵襲性，可破壞周圍組織與骨質(zhì)，病變范圍較廣，且病情易復(fù)發(fā)、易癌變，臨床以徹底手術(shù)切除為主要治療手段[7]，其中Caldwell-luc術(shù)、鼻側(cè)切開整體切除術(shù)及面中部掀翻術(shù)是NIP的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但損傷范圍過大。隨著國內(nèi)鼻內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，使得經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除NIP獲得了與傳統(tǒng)鼻側(cè)切開術(shù)同樣的治療效果且損傷范圍明顯縮小[8]，但NIP術(shù)后病情復(fù)發(fā)率仍較高，原因多為手術(shù)切除不徹底，故術(shù)前高分辨CT及MRI檢查對于腫瘤基底部定位、預(yù)判腫瘤范圍及侵襲程度十分重要[9-10]。

上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤出現(xiàn)臨床癥狀時腫瘤范圍多已廣泛，伴隨腫瘤基底部骨質(zhì)受累，CT檢查顯示中骨質(zhì)表面增生、粗糙、硬化時多提示NIP腫瘤起源；MRI在T2W1中呈混雜高信號和等信號伴中度強化，增強后呈現(xiàn)密度不均的“腦回狀”或“柵欄狀”強化[11]，沿著強化區(qū)域進(jìn)行逆向追蹤，多可找到NIP腫瘤起源處[12]，這對于NIP生發(fā)中心的判斷及手術(shù)方式的選擇具有重要的參考意義，且一旦出現(xiàn)細(xì)節(jié)疏忽可以導(dǎo)致術(shù)中腫瘤細(xì)微殘留而增加術(shù)后病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險。NIP的分化程度決定了其生物學(xué)特性，分化程度高的腫瘤往往質(zhì)地較韌，基底局限，易于腫瘤整體切除，而分化程度低的腫瘤質(zhì)地脆且易碎，基底部廣且界限不清，常呈彌漫性侵襲性生長，易破壞上頜竇內(nèi)壁及后外側(cè)骨壁，傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)難以完整切除。因此，除了NIP本身易復(fù)發(fā)的臨床特點，鼻內(nèi)鏡視覺角度導(dǎo)致腫瘤切除不徹底也是病情復(fù)發(fā)的一個重要原因，特別是侵犯上頜竇的內(nèi)翻性乳頭狀瘤，由于上頜竇自身的解剖特點，當(dāng)腫瘤累及上頜竇前壁、前內(nèi)下時，因傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)視野不佳，無法觀察到視覺死角，易導(dǎo)致腫瘤殘留[13-14]。

上頜竇病變的經(jīng)典手術(shù)方式為Caldwell-luc術(shù)，為上頜竇病變主要術(shù)式之一，雖然目前臨床通過多角度內(nèi)鏡及多角度手術(shù)器械可以擴大手術(shù)視野，能夠觀察并處理上頜竇大部分區(qū)域病變，但其常因竇口偏高、位置偏后等解剖特點及手術(shù)范圍過大而引起面神經(jīng)、眶下神經(jīng)分布區(qū)域感覺異常[15-16]。鼻內(nèi)鏡下中下鼻道開窗術(shù)治療NIP減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但仍存在明顯的腫瘤殘留而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，故探討新手術(shù)方式已成為臨床面臨的問題之一，特別是對于病變部位位于上頜竇前內(nèi)下、廣泛前壁和(或)累及齒槽隱窩或淚前隱窩的患者，仍存在手術(shù)視野暴露不理想、腫瘤易殘留的問題[17-18]。

當(dāng)腫瘤原發(fā)或侵犯上頜竇內(nèi)側(cè)壁時，既往常選擇上頜竇內(nèi)側(cè)壁全切除術(shù)，術(shù)中犧牲下鼻甲前中段和鼻淚管，將淚囊下壁直接開放于鼻腔，此術(shù)式雖可完整暴露上頜竇腔，但破壞了多個解剖結(jié)構(gòu)，患者損傷過大，對于該類患者，有學(xué)者提出經(jīng)淚前隱窩入路進(jìn)入上頜竇腔治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤時，可以保留鼻淚管和下鼻甲，能在鼻內(nèi)鏡下更充分地暴露上頜竇腔，術(shù)中可清楚地辨認(rèn)乳頭狀瘤的基底部，更好的去除病灶基底部、皮質(zhì)骨、黏骨膜，同時可以切除侵犯翼腭窩及顳下窩的NIP，從而更徹底的切除病灶[2,19-20]。

然而，對于應(yīng)用范圍而言，單純鼻內(nèi)鏡經(jīng)淚前隱窩入路并不適用Krouse分級為T4的NIP患者，其仍需聯(lián)合鼻外徑路手術(shù)切除。此外，單純鼻內(nèi)鏡經(jīng)淚前隱窩入路對于生發(fā)中心位于眶周的患者而言，完全暴露基底部并切除后需要對深部紙樣板骨質(zhì)及周圍組織處理腫瘤基底部。本文觀察組采用等離子刀或雙極電凝處理腫瘤基底部，其中1例出現(xiàn)術(shù)后面部腫脹淤血，分析原因可能是局部溫度較高刺激眶內(nèi)筋膜組織所致，此后應(yīng)注意在該部位操作的同時加大冷水量進(jìn)行沖擊，既盡最大可能對基底部周圍進(jìn)行治療，又保護眶紙板深面組織不受過分刺激，其他患者未再出現(xiàn)面部腫脹淤血。值得注意的是，如擬采用鼻內(nèi)鏡經(jīng)淚前隱窩入路，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行淚道功能檢查，明確是否存在單純淚道炎癥反應(yīng)、腫瘤機械性壓迫或侵犯，必要時行相應(yīng)鼻腔淚囊吻合術(shù)。

既往認(rèn)為NIP病變范圍較廣泛，易累及多個鼻竇，造成切除不徹底而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。Landsberg[21]通過手術(shù)療效分析發(fā)現(xiàn)，盡管NIP病變范圍可能較廣泛，但其腫瘤基底部范圍較局限，腫瘤最大徑常小于15 mm，故術(shù)中能否清晰地暴露并徹底切除腫瘤基底部對于NIP治療的意義往往大于NIP腫瘤累及范圍。對于病變范圍廣泛的NIP患者，不僅要通過術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中準(zhǔn)確尋找且完全暴露NIP的腫瘤基底部生發(fā)中心并將其徹底切除，還要為了減少腫瘤復(fù)發(fā)，將可疑病變徹底切除直至骨面，并用雙極電凝或等離子刀處理基底部周圍軟組織，同時完成累及范圍的完整保留，做到竇腔輪廓化。對于NIP的腫瘤基底部位于上頜竇腔靠近前、內(nèi)、下壁的患者而言，經(jīng)淚前隱窩入路可以很好地解決上述問題，其能完成病灶清除后復(fù)位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，通過黏膜復(fù)位，還能保留正常的鼻腔黏膜結(jié)構(gòu)，且術(shù)后上頜竇腔能夠獲得良好的生理功能。

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路的優(yōu)點總結(jié)如下：①繼承了上頜竇內(nèi)側(cè)壁全切除術(shù)和Caldwell-luc術(shù)的腫瘤范圍暴露完全的優(yōu)點，充分暴露了上頜竇各壁，包括淚前隱窩、齒槽隱窩，甚至還可以延伸至眶底壁、翼腭窩及顳下窩等部位進(jìn)行手術(shù)；②最大限度地保留了鼻腔鼻竇的黏膜功能，保留了鼻淚管與下鼻甲之間的解剖形態(tài)和功能[22]，且恢復(fù)后的術(shù)腔更符合鼻腔結(jié)構(gòu)和功能的需要[23]；③具有損傷小、恢復(fù)快、視野暴露充分等優(yōu)點，在做到完整保護鼻淚管的同時做到了鏡下無死角的觀察和清理上頜竇腔腫瘤，同時遇及眶下壁與上頜竇內(nèi)壁夾角及氣化良好的齒槽隱窩前下壁腫瘤時，可在30度或70度鼻內(nèi)鏡下磨除部分骨質(zhì)，輕松完整的切除腫瘤，更有效的降低術(shù)后病情復(fù)發(fā)率[24-25]。

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在更徹底的清除病灶的基礎(chǔ)上，微創(chuàng)和更好的保留正常黏膜、維護鼻腔生理功能已經(jīng)成為人們的共識。本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于對照組，術(shù)后鼻淚管損傷、面部腫脹淤血的發(fā)生率及術(shù)后病情復(fù)發(fā)率均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后鼻腔內(nèi)創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤具有手術(shù)時間短、出血量少、術(shù)后病情復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，同時由于行下鼻道開窗，該術(shù)式術(shù)野更清晰，手術(shù)操作空間更大，便于更徹底的清除病灶，且能更好的保留正常的鼻腔鼻竇淚道生理功能，創(chuàng)傷相對較小，易于術(shù)后復(fù)診，臨床效果較好。因此，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的一種手術(shù)方式。