陳 志，劉江川，張超宇

臨床最多見的胸部損傷為肋骨骨折，常見致傷原因?yàn)楦呖諌嬄鋫?、交通意外傷、擠壓傷、暴力傷等，多表現(xiàn)為咳嗽、局部疼痛等癥狀[1]。行手術(shù)治療的肋骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，呼吸衰竭為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而長時(shí)間的呼吸道感染可對(duì)患者恢復(fù)造成不良影響，延緩出院時(shí)間[2]。然而，肋骨骨折患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭的影響因素較多，分析相關(guān)影響因素可為臨床預(yù)防提供重要的參考依據(jù)。本文探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)行胸腔鏡輔助內(nèi)固定術(shù)治療對(duì)肋骨骨折患者術(shù)后呼吸衰竭的影響，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2018年12月我院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的144例肋骨骨折，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同，分為對(duì)照組和觀察組，每組各72例。對(duì)照組男44例，女28例；年齡20～81(42.66±4.81)歲；病程為2 h～2 d(1.28±0.46)d；致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?6例，交通意外傷18例，擠壓傷17例，暴力傷11例；肋骨骨折數(shù)2～6(4.21±1.02)處；合并高血壓12例，糖尿病18例。觀察組男41例，女31例；年齡18～78(41.75±4.68)歲；病程2 h～3 d(1.36±0.52)d；致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?2例，交通意外傷、擠壓傷各20例，暴力傷10例；肋骨骨折數(shù)2～7(4.18±0.96)處；合并高血壓14例，糖尿病15例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 不同手術(shù)時(shí)機(jī)行胸腔鏡輔助內(nèi)固定術(shù)治療的肋骨骨折兩組一般資料比較

注：對(duì)照組于受傷時(shí)間<72 h進(jìn)行胸腔鏡輔助內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組于受傷時(shí)間≥72 h進(jìn)行胸腔鏡輔助內(nèi)固定術(shù)治療

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X線、CT檢查確診為肋骨骨折；②均為閉合性胸部損傷；③無嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)性肺部疾病；④患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦嚴(yán)重?fù)p傷者；②需立即行急診手術(shù)治療者；③合并其他部位多處嚴(yán)重?fù)p傷者；④手術(shù)治療前已合并呼吸衰竭者。

1.3治療方法 對(duì)照組于受傷時(shí)間<72 h進(jìn)行手術(shù)治療，觀察組于受傷時(shí)間≥72 h進(jìn)行手術(shù)治療。所有患者均進(jìn)行靜脈補(bǔ)液及常規(guī)處理，補(bǔ)液原則為寧少勿多，總量為40 ml/kg，靜脈滴注速度為每分鐘40～60滴，密切監(jiān)測(cè)生命體征，均進(jìn)行胸腔鏡輔助爪形鈦板內(nèi)固定術(shù)[3]治療，即患者取側(cè)臥位，于手術(shù)側(cè)腋中線第7肋間打孔，放置胸腔鏡并探查胸腔內(nèi)情況，清除積血、血凝塊，出血點(diǎn)采用電凝止血。確定骨折數(shù)、骨折部位后行大小合適的手術(shù)切口，使肋骨斷端暴露，剝離肋骨斷端骨膜約3 cm，胸腔鏡下對(duì)復(fù)位肋骨斷端進(jìn)行解剖，以免破壞胸膜，并且鈦板的選擇依據(jù)肋骨骨折斜行長度而定，選擇合適的鈦板泡至溫度較低的0.9%氯化鈉注射液中，保持可塑狀態(tài)，彎曲成型后對(duì)肋骨斷端進(jìn)行固定，采用浸潤在45℃的0.9%氯化鈉注射液中的紗布進(jìn)行熱敷，直至固定牢靠后放入胸腔引流管，縫合切口。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察兩組手術(shù)時(shí)間，對(duì)比兩組術(shù)后7 d簡(jiǎn)略創(chuàng)傷量表(abbreviated injury scale， AIS)評(píng)分[4]、損傷嚴(yán)重程度(injury severity score， ISS)評(píng)分[5]、合并傷程度評(píng)分[6]、肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分[7]。②比較兩組術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率。呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]為動(dòng)脈血氧分壓<60 mmHg，或動(dòng)脈血二氧化碳分壓>50 mmHg。③分析肋骨骨折術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生的影響因素。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間及術(shù)后相關(guān)評(píng)分比較 兩組術(shù)后7 d的AIS評(píng)分、肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后7 d ISS評(píng)分降低，術(shù)后7 d合并傷程度評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同手術(shù)時(shí)機(jī)行胸腔鏡輔助內(nèi)固定術(shù)治療的肋骨骨折兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后相關(guān)評(píng)分比較

注：對(duì)照組于受傷時(shí)間<72 h進(jìn)行胸腔鏡輔助內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組于受傷時(shí)間≥72 h進(jìn)行胸腔鏡輔助內(nèi)固定術(shù)治療；AIS指簡(jiǎn)略創(chuàng)傷量表，ISS指損傷嚴(yán)重程度

2.2術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率比較 對(duì)照組11例術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭，發(fā)生率為15.28%；觀察組3例術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭，發(fā)生率為4.17%。兩組術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.064，P=0.024)。

2.3影響肋骨骨折術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、肋骨骨折數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后7 d AIS評(píng)分、術(shù)后7 d ISS評(píng)分、術(shù)后7 d 肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分、受傷至手術(shù)時(shí)間為影響肋骨骨折術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4影響肋骨骨折術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間≥2 h、術(shù)后7 d AIS評(píng)分≥3分、術(shù)后7 d ISS評(píng)分≥25分、術(shù)后7 d 肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分≥12分、肋骨骨折數(shù)≥10處、年齡≥60歲及受傷至手術(shù)時(shí)間≥72 h為肋骨骨折術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)。見表4。

3 討論

胸部創(chuàng)傷最常見的為肋骨骨折，其極易損傷胸壁及內(nèi)臟器官和肋間神經(jīng)，并隨著呼吸的起伏可能引發(fā)反常呼吸，而外固定術(shù)可有效抑制反常呼吸，但會(huì)限制胸壁活動(dòng)，從而降低了肺通氣量，影響呼吸功能[9-11]。肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床，能夠有效固定多發(fā)肋骨骨折，不會(huì)束縛胸壁活動(dòng)，亦不會(huì)對(duì)患者的呼吸功能造成影響[12-15]。

表3 影響肋骨骨折術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生的單因素分析

注：AIS指簡(jiǎn)略創(chuàng)傷量表，ISS指損傷嚴(yán)重程度

表4 影響肋骨骨折術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

注：AIS指簡(jiǎn)略創(chuàng)傷量表，ISS指損傷嚴(yán)重程度

呼吸衰竭是肋骨骨折術(shù)后最為常見的并發(fā)癥。有研究表明，肋骨骨折患者于受傷后48 h以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療的效果最佳，且瘢痕形成、肌肉水腫會(huì)增加手術(shù)難度與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[16-17]。有文獻(xiàn)報(bào)道，除了需要行急診手術(shù)治療的肋骨骨折患者，其他肋骨骨折患者均應(yīng)推遲手術(shù)時(shí)間，多于患者體內(nèi)水腫高峰期過后再行手術(shù)治療[18-20]。有學(xué)者提出，受到重大創(chuàng)傷患者的生理功能在2～3 d內(nèi)處于一個(gè)嚴(yán)重紊亂狀態(tài)，易出現(xiàn)凝血功能障礙、體溫不升、代謝性酸中毒等癥狀，若此時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，可給患者造成新的創(chuàng)傷，加重生理功能紊亂，提高不良事件的發(fā)生率[21-23]。

本研究結(jié)果顯示，肋骨骨折患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭與手術(shù)時(shí)間、術(shù)后7 d AIS評(píng)分、術(shù)后7 d ISS評(píng)分、術(shù)后7 d 肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分、肋骨骨折數(shù)、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間具有一定相關(guān)性，與患者是否合并血?dú)庑責(zé)o關(guān)，考慮與血?dú)庑乜梢鸹颊吆粑鼔浩?，進(jìn)而引發(fā)肺萎陷，而術(shù)前放置胸腔閉式引流管或進(jìn)行急診手術(shù)均可快速有效地解除血?dú)庑貙?duì)肺組織的壓迫有關(guān)[24]。AIS評(píng)分、ISS評(píng)分能對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，即AIS評(píng)分、ISS評(píng)分越高，肋骨骨折患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的概率越大。手術(shù)時(shí)間越長，暴露范圍越廣，加之患者創(chuàng)傷較大，故肋骨骨折患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也就越大[25]。此外，胸部損傷多由直接物理損傷與胸內(nèi)壓力變化造成，可引發(fā)肺挫傷，其分泌物會(huì)堵塞支氣管而引發(fā)通氣功能障礙，加之肺間質(zhì)水腫可導(dǎo)致彌散功能障礙，能直接引發(fā)呼吸功能障礙[26]。胸腔鏡有效減少了因開胸手術(shù)治療對(duì)肺組織的揉搓，可直接顯示胸腔內(nèi)情況，亦可對(duì)胸膜出血、肺復(fù)張等情況進(jìn)行觀察，進(jìn)而有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[27]。

綜上所述，臨床可根據(jù)肋骨骨折患者的具體情況適當(dāng)推遲胸腔鏡輔助內(nèi)固定術(shù)的治療時(shí)間，其于受傷時(shí)間≥72 h進(jìn)行手術(shù)治療可顯著降低術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率，并且手術(shù)時(shí)間、術(shù)后7 d AIS評(píng)分、術(shù)后7 d ISS評(píng)分、術(shù)后7 d 肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分、肋骨骨折數(shù)、年齡亦為肋骨骨折患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的影響因素，臨床應(yīng)高度重視。