李 勇，何魏巍，王斐斐，李 龍

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)是由吸煙、呼吸道感染等個體因素及粉塵、空氣污染等環(huán)境因素共同作用引起的一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病[1-2]。COPD患者每年發(fā)生急性加重期慢性阻塞性肺疾病(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD)0.5～3.5次，是增加醫(yī)療支出、導(dǎo)致患者病死的重要因素[3]。短效β2受體激動劑沙丁胺醇為AECOPD首選的支氣管擴張劑，其配合動力型祛痰劑氨溴索為臨床治療AECOPD的常用方案[4]。無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation， NIPPV)可直接、快速改善肺泡通氣，恢復(fù)組織正常供氧，操作便捷，創(chuàng)傷小[5]。本研究觀察NIPPV聯(lián)合沙丁胺醇及氨溴索治療AECOPD的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年11月—2018年11月南充市中心醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的96例AECOPD。根據(jù)治療方法的不同，分為觀察組(n=54)與對照組(n=42)。觀察組男29例，女25例；年齡57～75(65.16±12.18)歲；COPD病程14～35(23.21±5.38)年；AECOPD病程2～9(4.78±1.03)d；合并高血壓19例，糖尿病7例。對照組男24例，女18例；年齡55～73(64.88±11.76)歲；COPD病程15～34(22.45±5.13)年；AECOPD病程2～10(4.85±1.16)d；合并高血壓13例，糖尿病4例。兩組性別、年齡、COPD病程、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～76歲；③患者及家屬知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②有自身免疫性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎疾病者；③臨床資料不全者；④對本研究所用藥物過敏者。

1.3治療方法 兩組均予以抗感染、吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，同時將2 mg沙丁胺醇(上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950358)+4 ml鹽酸氨溴索(成都百裕制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113116)加入0.9%氯化鈉注射液至8 ml進行霧化吸入、2/d。在此基礎(chǔ)上，觀察組行NIPPV治療，即采用美國凱迪泰FLEXO ST30無創(chuàng)呼吸機，選取壓力支持通氣+呼氣末正壓模式，參數(shù)設(shè)置為頻率16～18/min，呼氣相正壓2～6 cmH2O，吸氣相正壓10～20 cmH2O，氧流量2～3 L/min，治療前3 d通氣時間為每日16～20 h，治療3 d后通氣時間為每次4～6 h、2/d。兩組均治療7 d。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組治療前及治療后血氣分析相關(guān)指標(biāo)[pH、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)]、呼吸動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)[自主呼吸潮氣量(VT)、每分鐘通氣量(VE)、呼吸功(WORKP)]、痰液相關(guān)指標(biāo)[嗜酸粒細胞趨化因子(eotaxin)、嗜酸粒細胞(E)、中性粒細胞(N)]及血清炎性因子相關(guān)指標(biāo)[腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α， TNF-α)、白細胞介素-8(interleukin-8， IL-8)、白細胞介素-6(interleukin-6， IL-6)]的水平變化情況，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

采集橈動脈血2 ml，使用血氣分析儀檢測pH、PaCO2、PaO2；采用美國Bicor CP-100肺功能監(jiān)測系統(tǒng)檢測呼吸動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)；使用誘導(dǎo)痰技術(shù)取痰，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測痰液eotaxin水平，試劑盒購自上海潤裕生物科技有限公司，同時制作痰涂片，在光學(xué)顯微鏡下計數(shù)并進行分類，計算E、N所占百分比；采集清晨空腹外周靜脈血4 ml，離心并分離血清，利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測TNF-α、IL-8、IL-6的水平，試劑盒購自上海潤裕生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1血氣分析相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前pH、PaCO2、PaO2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后pH、PaO2水平升高，PaCO2水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后pH、PaO2水平上升，PaCO2水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=25.720、P<0.001，t=26.641、P<0.001，t=24.944、P<0.001；對照組：t=14.813、P<0.001，t=17.221、P<0.001，t=16.735、P<0.001)。見表1。

表1 采用不同治療方法的急性加重期慢性阻塞性肺疾病兩組血氣分析相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組予常規(guī)治療+無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合沙丁胺醇及氨溴索霧化吸入，對照組予常規(guī)治療+沙丁胺醇及氨溴索霧化吸入；PaCO2指動脈血二氧化碳分壓，PaO2指動脈血氧分壓；與本組治療前比較，bP<0.01

2.2呼吸動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前VT、VE、WORKP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后VT、VE水平升高，WORKP水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后VT、VE水平上升，WORKP水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=20.584、P<0.001，t=14.552、P<0.001，t=28.430、P<0.001；對照組：t=14.354、P<0.001，t=5.867、P<0.001，t=18.870、P<0.001)。見表2。

表2 采用不同治療方法的急性加重期慢性阻塞性肺疾病兩組呼吸動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組予常規(guī)治療+無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合沙丁胺醇及氨溴索霧化吸入，對照組予常規(guī)治療+沙丁胺醇及氨溴索霧化吸入；VT指自主呼吸潮氣量，VE指每分鐘通氣量，WORKP指呼吸功；與本組治療前比較，bP<0.01

2.3痰液相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前eotaxin、E、N水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后eotaxin、E、N水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后eotaxin、E、N水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=48.043、P<0.001，t=31.328、P<0.001，t=20.430、P<0.001；對照組：t=31.927、P<0.001，t=20.412、P<0.001，t=11.664、P<0.001)。見表3。

表3 采用不同治療方法的急性加重期慢性阻塞性肺疾病兩組痰液相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組予常規(guī)治療+無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合沙丁胺醇及氨溴索霧化吸入，對照組予常規(guī)治療+沙丁胺醇及氨溴索霧化吸入；eotaxin指嗜酸粒細胞趨化因子，E指嗜酸粒細胞，N指中性粒細胞；與本組治療前比較，bP<0.01

2.4血清炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前TNF-α、IL-8、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后TNF-α、IL-8、IL-6水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后TNF-α、IL-8、IL-6水平下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=29.631、P<0.001，t=28.711、P<0.001，t=29.705、P<0.001；對照組：t=15.700、P<0.001，t=20.778、P<0.001，t=18.447、P<0.001)。見表4。

表4 采用不同治療方法的急性加重期慢性阻塞性肺疾病兩組血清炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較

注：觀察組予常規(guī)治療+無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合沙丁胺醇及氨溴索霧化吸入，對照組予常規(guī)治療+沙丁胺醇及氨溴索霧化吸入；TNF-α指腫瘤壞死因子-α，IL-8指白細胞介素-8，IL-6指白細胞介素-6；與本組治療前比較，bP<0.01

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐、口干、頭痛、心律失常各1例；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛各1例，口干、心律失常各2例。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.574，P=0.449)，給予對癥治療后癥狀均消失。

3 討論

COPD是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見多發(fā)疾病。有數(shù)據(jù)顯示，全球COPD發(fā)病率為4%～20%，預(yù)估2020年其將分別位居世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、死亡原因第5位、第3位[7]。AECOPD是COPD患者出現(xiàn)呼吸困難、痰量增多和(或)痰液膿性、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀急性加重的急性起病過程，常見誘因為呼吸道感染、吸煙、空氣污染等因素[8-11]。

AECOPD治療原則是減輕病情，預(yù)防急性加重的再次發(fā)生。沙丁胺醇作為治療AECOPD的首選支氣管擴張劑，可選擇性激動腎上腺素β2受體，穩(wěn)定嗜堿粒細胞和肥大細胞，通過抑制過敏介質(zhì)釋放來減輕由其引起的呼吸道黏膜充血和支氣管痙攣[12-13]，同時還可通過刺激支氣管黏膜上皮細胞以增強纖毛清除能力[14]。氨溴索可促進肺表面活性物質(zhì)的合成與分泌，加速痰液溶解，促使呼吸道黏液分泌恢復(fù)正常，使黏膜表面活性物質(zhì)恢復(fù)正常并發(fā)揮保護作用，減輕咳嗽，減少痰液量，具有顯著排痰效果[15-16]。王偉鎮(zhèn)等[17]研究顯示，氨溴索可降低痰液與呼吸道黏膜組織表面纖毛的黏附性，提高纖毛的運動頻率，促進纖毛上皮組織再生及正常生理功能的恢復(fù)，從而促使呼吸道分泌物排出，減少痰液潴留，達到改善患者呼吸功能的目的。沙丁胺醇聯(lián)合氨溴索霧化吸入治療AECOPD可改善支氣管痙攣，促使痰液有效排出，同時與抗菌藥物發(fā)揮協(xié)同作用，以改善患者預(yù)后[14]。

AECOPD患者肺氣流受限加重，導(dǎo)致機體缺氧和二氧化碳潴留，而NIPPV可直接、快速改善肺泡通氣，糾正低氧血癥，恢復(fù)組織正常供氧。臨床常用的雙水平正壓通氣模式可于患者吸氣時相為其提供一個較高水平的吸氣相正壓來克服氣道阻力和肺、胸廓的彈性阻力，減少呼吸做功和耗氧量，增加肺泡通氣量，改善肺氧合功能[18-19]。內(nèi)源性呼氣末正壓于患者呼氣時相為其提供一個較低水平的呼氣相正壓來對抗氣道阻力，通過增加功能殘氣量使萎陷肺泡復(fù)張，避免肺泡萎陷和支氣管塌陷，從而增強氣體彌散功能，減少無效腔，改善換氣功能，有利于二氧化碳排出，改善低氧血癥，增強呼吸中樞的感知力和驅(qū)動力[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后pH、PaO2、VT、VE水平均較本組治療前升高，PaCO2、WORKP水平較治療前降低，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，說明NIPPV聯(lián)合沙丁胺醇及氨溴索霧化吸入治療AECOPD有助于進一步改善患者血氣分析相關(guān)指標(biāo)和呼吸功能，同時有益于減少缺氧對臟器的損傷和痰液潴留所致的病原微生物定植，有利于控制機體炎癥反應(yīng)[22]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后eotaxin、E、N、TNF-α、IL-8、IL-6水平均較本組治療前降低，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，表明NIPPV聯(lián)合沙丁胺醇及氨溴索霧化吸入治療AECOPD有助于進一步改善炎癥反應(yīng)。

綜上所述，NIPPV聯(lián)合沙丁胺醇及氨溴索霧化吸入治療AECOPD可顯著改善患者血氣分析相關(guān)指標(biāo)及呼吸功能，減輕炎癥反應(yīng)，有利于改善預(yù)后。