陳正國，吳春燕，趙 玲，魏俊陽，何川東

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism， PHPT)系甲狀旁腺病變致甲狀旁腺激素分泌過多導(dǎo)致的一組包括高鈣血癥等在內(nèi)的臨床癥候群[1]，可破壞骨質(zhì)，引發(fā)棕色瘤。本文回顧性分析2015年10月—2019年6月錦陽市中心醫(yī)院收治的6例PHPT骨病的臨床資料，其中4例棕色瘤誤診，誤診率為66.67%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組女3例，男1例；年齡27～62歲，平均44.5歲；誤診時(shí)間3～18個(gè)月，平均9.75個(gè)月；所有患者均無基礎(chǔ)疾?。?例有腎結(jié)石病史。

1.2臨床表現(xiàn)與醫(yī)技檢查 本組右上肢疼痛伴活動(dòng)受限1例，且并發(fā)輸尿管結(jié)石；右下肢跛行伴疼痛1例，出現(xiàn)消瘦、乏力、厭食、惡心，伴腎結(jié)石及膽管結(jié)石；右足疼痛、左上肢疼痛各1例。術(shù)前甲狀旁腺激素水平均升高，分別為593.5 pg/ml、531.2 pg/ml、1502 pg/ml、1147 pg/ml；血鈣水平均升高，分別為3.18 mmol/L、3.12 mmol/L、3.11 mmol/L、3.29 mmol/L；血無機(jī)磷酸鹽水平均降低，分別為0.54 mmol/L、0.50 mmol/L、0.58 mmol/L、0.45 mmol/L；堿性磷酸酶水平均升高，分別為641 U/L、1039 U/L、684 U/L、783 U/L。3例術(shù)前行X線、CT、MRI、99mTc-MDP全身骨骼顯像及99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像，術(shù)后行病理檢查(圖1～圖3)；1例術(shù)前行X線、CT、99mTc-MDP全身骨骼顯像及99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像，術(shù)后行病理檢查(圖4)。X線表現(xiàn)為局部骨質(zhì)缺損，CT表現(xiàn)為局部骨質(zhì)破壞，MRI表現(xiàn)為T2WI不均勻高信號(hào)，99mTc-MDP全身骨骼顯像呈PHPT骨病改變，99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像則表現(xiàn)為甲狀旁腺致病灶攝取示蹤劑。

圖1 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥致右側(cè)肱骨棕色瘤影像學(xué)檢查(男，27歲)

1a為X線檢查，1b為CT檢查，1c為MRI檢查，1d為99mTc-MDP全身骨骼顯像，1e為99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像，1f為術(shù)后病理檢查(HE×40)

圖2 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥致右側(cè)髖臼棕色瘤影像學(xué)檢查(女，49歲)

2a為X線檢查，2b為CT檢查，2c為MRI檢查，2d為99mTc-MDP全身骨骼顯像，2e為99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像，2f為術(shù)后病理檢查(HE×100)

圖3 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥致右足第一跖骨棕色瘤影像學(xué)檢查(女，40歲)

3a為X線檢查，3b為CT檢查，3c為MRI檢查，3d為99mTc-MDP全身骨骼顯像，3e為99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像，3f為術(shù)后病理檢查(HE×100)

圖4 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥致左側(cè)肱骨棕色瘤影像學(xué)檢查(女，62歲)

4a為X線檢查，4b為CT檢查，4c為99mTc-MDP全身骨骼顯像，4d為99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像，4e為術(shù)后病理檢查(HE×100)

1.3誤診疾病 3例首診于骨科，1例首診于泌尿外科。根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)檢查，誤診為骨巨細(xì)胞瘤2例，纖維組織細(xì)胞瘤、骨囊腫各1例，其中2例(右足疼痛患者、左上肢疼痛患者)行局部病灶切除術(shù)，術(shù)后骨痛未緩解并持續(xù)加重。

1.4確診及治療 本組進(jìn)一步分析影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，99mTc-MDP全身骨骼顯像呈PHPT骨病改變后考慮棕色瘤，結(jié)合甲狀旁腺激素、血鈣、血無機(jī)磷酸鹽、堿性磷酸酶等生化檢查，考慮PHPT骨病，術(shù)前99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像準(zhǔn)確定性、定位甲狀旁腺致病灶并行手術(shù)切除，術(shù)后病理亦證實(shí)為PHPT，確診為棕色瘤。術(shù)后甲狀旁腺激素水平降低2例，分別為3.46 pg/ml、9.62 pg/ml，2例正常；血鈣水平降低3例，分別為1.83 mmol/L、1.54 mmol/L、1.95 mmol/L，1例無明顯異常，血鈣降低者給予補(bǔ)鈣處理后癥狀緩解；血無機(jī)磷酸鹽水平均降低，分別為0.45 mmol/L、0.44 mmol/L、0.79 mmol/L、0.65 mmol/L；堿性磷酸酶水平均升高，分別為769 U/L、1279 U/L、817 U/L、815 U/L。術(shù)后電話隨訪患者疼痛逐漸緩解并消失，部分患者已能從事一定體力勞動(dòng)。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) PHPT可累及骨骼、泌尿、消化、心血管等多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，主要表現(xiàn)為骨痛、骨質(zhì)疏松、骨折、骨骼畸形、泌尿系結(jié)石及高鈣血癥等[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，PHPT可分為骨型、腎型、腎骨型及其他類型[3]。有研究表明，PHPT臨床癥狀以骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)多見[4]，其中骨病發(fā)生率最高，也是最早出現(xiàn)的臨床癥狀[5]。骨病是一個(gè)漸進(jìn)性病理過程，病變早期骨鈣丟失造成全身性骨質(zhì)疏松，隨著病程進(jìn)展，在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)骨皮質(zhì)吸收，并被纖維結(jié)締組織填充而形成棕色瘤[6-7]。棕色瘤影像學(xué)表現(xiàn)為囊性膨脹性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞區(qū)可伴有軟組織腫塊，CT強(qiáng)化形式多樣；MRI檢查表現(xiàn)為T1WI不均勻低信號(hào)，T2WI不均勻高信號(hào)[8]。PHPT引發(fā)的棕色瘤臨床易誤漏診，從而延誤患者治療[9]。

2.2鑒別診斷 棕色瘤影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，易與骨巨細(xì)胞瘤、骨囊腫、骨嗜酸性肉芽腫、多發(fā)性骨髓瘤及骨轉(zhuǎn)移癌等相混淆[10]，其鑒別要點(diǎn)如下：①骨巨細(xì)胞瘤：20～30歲為高發(fā)人群，多侵及長骨，以股骨下端和脛骨上端最多見，X線表現(xiàn)為侵及骨骺的溶骨性、膨脹性、偏心性肥皂泡樣改變，無硬化邊緣，無反應(yīng)性新骨形成。②骨囊腫：發(fā)病年齡較小，多發(fā)生于長骨近心端，病灶呈多囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞，伴有局部骨皮質(zhì)膨脹性變薄，病灶內(nèi)見不同階段的出血信號(hào)及液-液平面，亦可見骨嵴或MRI顯示其內(nèi)的低信號(hào)間隔，增強(qiáng)后病灶邊緣及間隔明顯強(qiáng)化而內(nèi)部囊性區(qū)無強(qiáng)化，CT可見病灶與周圍正常骨質(zhì)有明顯分界及明確的硬化邊。③骨嗜酸性肉芽腫：常見于5～10歲的青少年，好發(fā)部位多為顱骨、肋骨、脊柱、肩胛骨等扁骨，X線檢查見單房或多房溶骨性破壞，病變呈膨脹性生長，可形成蔥皮樣骨膜反應(yīng)。④多發(fā)性骨髓瘤：多發(fā)生于40歲以上的中老年人群，影像學(xué)表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞為主，根據(jù)發(fā)病部位不同而出現(xiàn)肥皂泡狀、蟲蝕狀、穿鑿樣、鼠咬狀、斑片狀表現(xiàn)，其中穿鑿樣骨質(zhì)破壞較具特征性，中軸骨比較多見，但棕色瘤中軸骨受累少見。⑤骨轉(zhuǎn)移癌：多見于中老年人群，有原發(fā)腫瘤病史，腫瘤標(biāo)志物水平升高，以脊柱、骨盆和四肢骨近端多見，且軀干骨多于四肢骨，影像學(xué)表現(xiàn)為蟲蝕樣、地圖樣骨質(zhì)破壞，無骨質(zhì)硬化，無骨膜反應(yīng)[8,11-12]。

2.3治療 棕色瘤一般不需要外科處理，除非出現(xiàn)病理性骨折，治療方法主要是切除甲狀旁腺致病灶，骨骼病變可自愈[13]，但術(shù)前需要精確定位甲狀旁腺致病灶，99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像在術(shù)前定性及定位甲狀旁腺致病灶中有重要臨床價(jià)值[14-15]。本文4例術(shù)前均行99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像準(zhǔn)確定位及定性甲狀旁腺致病灶。有學(xué)者根據(jù)甲狀旁腺與甲狀腺的位置關(guān)系，將甲狀旁腺分為A型(緊密型)、B型(非緊密型)和T型(胸腺內(nèi)型)[16]，發(fā)現(xiàn)兩腺體緊密接觸、分界不清的A型(緊密型)導(dǎo)致超聲與CT檢查均考慮該病灶來源于甲狀腺而誤診，后經(jīng)99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像及術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)為甲狀旁腺嗜酸細(xì)胞腺瘤，說明99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像有助于A型(緊密型)甲狀旁腺的診斷與鑒別診斷。

2.4誤診原因分析 分析棕色瘤的誤診原因如下：①PHPT所致棕色瘤臨床較少見，起病隱匿，相關(guān)報(bào)道較少，且影像學(xué)醫(yī)師對(duì)其缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。②棕色瘤影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，易與骨巨細(xì)胞瘤、骨囊腫、骨嗜酸性肉芽腫、多發(fā)性骨髓瘤及骨轉(zhuǎn)移癌等疾病相混淆而誤診。③X線、CT、MRI檢查為局部而非全身影像，但棕色瘤為全身代謝骨病的局部表現(xiàn)，上述影像學(xué)檢查不能評(píng)估全身骨骼情況而誤診。④臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，缺乏足夠的重視，過于重視本科疾病的臨床表現(xiàn)。本組右上肢疼痛伴活動(dòng)受限的患者因輸尿管結(jié)石而首診于泌尿外科，而泌尿外科醫(yī)師更注重結(jié)石的診斷與處理，忽略了其他癥狀致誤診。當(dāng)出現(xiàn)單一棕色瘤引起的骨折、骨痛就診骨科時(shí)，骨科醫(yī)師往往又針對(duì)單一骨病進(jìn)行診斷或處理，從而誤診。⑤臨床醫(yī)師不重視病史采集，未認(rèn)真、深入詢問并分析病史，診斷思維局限。PHPT所致棕色瘤是一個(gè)緩慢而隱匿的過程，患者常有骨質(zhì)疏松，部分患者可伴有結(jié)石。本組2例有腎結(jié)石病史，如能詳細(xì)詢問、擴(kuò)大診斷思維或可避免誤診。⑥棕色瘤的病理檢查診斷困難，誤診率高，可導(dǎo)致治療延誤或過度治療[5]。本文3例曾行棕色瘤病灶穿刺術(shù)，術(shù)后病理檢查診斷為骨巨細(xì)胞瘤2例及纖維組織細(xì)胞瘤1例，其中2例切除局部棕色瘤病灶，但術(shù)后病理檢查仍未能明確診斷。

2.5防范誤診措施 通過對(duì)上述病例進(jìn)行誤診原因分析及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)防范誤診措施如下：①影像科醫(yī)師切忌“看圖說話”，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高影像診斷水平，做到“同影異病”的鑒別診斷，同時(shí)結(jié)合臨床病史，必要時(shí)需親自詢問。②臨床醫(yī)師需要深入、詳細(xì)的詢問病史而不是只專注本科疾病的臨床表現(xiàn)，擴(kuò)展診斷思維，從循證醫(yī)學(xué)角度重視患者全身情況，從整體考慮疾病的發(fā)生、發(fā)展及臨床表現(xiàn)。③99mTc-MDP全身骨骼顯像可診斷、鑒別診斷PHPT骨病，其特征性表現(xiàn)為顱骨彌漫性示蹤劑濃聚(帽征)及下頜骨增厚并見示蹤劑濃聚影，根據(jù)上述特點(diǎn)可診斷與鑒別診斷棕色瘤[17]。本文4例正是依據(jù)99mTc-MDP全身骨骼顯像的特征性表現(xiàn)才考慮為棕色瘤。雖然本文病例均為PHPT，但99mTc-MDP全身骨骼顯像對(duì)繼發(fā)、三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所致骨病均有相同的影像學(xué)表現(xiàn)。④對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松、骨及關(guān)節(jié)疼痛、骨折、尿路結(jié)石或病理檢查提示骨巨細(xì)胞瘤患者應(yīng)高度懷疑棕色瘤，常規(guī)行甲狀旁腺激素、血鈣、血磷、堿性磷酸酶等實(shí)驗(yàn)室檢查及99mTc-MIBI甲狀旁腺融合顯像等影像學(xué)檢查，爭取早期明確診斷。⑤手術(shù)是治療PHPT的主要方式，只有切除甲狀旁腺致病灶才能標(biāo)本兼治，達(dá)到治療棕色瘤的目的。