馮 峰，祁艷衛(wèi)

兒童軟組織肉瘤來源于間葉組織，屬于軟組織惡性腫瘤，起源于纖維、肌肉、血管、脂肪等結(jié)締組織，可發(fā)生于全身各個部位[1]，如頭頸部、四肢和腹腔等，約占兒童惡性腫瘤的8%～10%[2]，發(fā)病率較低，病理類型復(fù)雜，且不同組織病變的生物學(xué)特性亦不相同[3]。目前兒童軟組織肉瘤相關(guān)報道較少，臨床醫(yī)師對其認識不足，易誤診，部分患兒初診時診斷為良性腫瘤而行手術(shù)治療，術(shù)中少數(shù)患兒的切除范圍未達到標準要求，術(shù)后根據(jù)病理檢查及臨床表現(xiàn)確診為惡性腫瘤，需要實行非計劃再次手術(shù)。國外軟組織肉瘤非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率為18%～59%[4]，國內(nèi)尚無明確數(shù)據(jù)統(tǒng)計。部分患兒因未得到正確診治而失去了最佳治療時機，進而影響了患兒的生存期及預(yù)后。2012年6月—2018年10月河北省兒童醫(yī)院收治209例軟組織肉瘤，其中15例誤診，誤診率為7.18%(15/209)。本文回顧性分析誤診為其他疾病的兒童軟組織肉瘤的臨床資料，探討臨床表現(xiàn)、疾病特征及誤診原因，旨在提高臨床醫(yī)師的診治經(jīng)驗，降低誤診率，為臨床診治提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男8例，女7例；年齡1～4(1.67±0.04)歲，其中年齡≤1歲1例(6.67%)，1～2歲3例(20.00%)，2～3歲5例(33.33%)，3～4歲6例(40.00%)；病程9～60(25.91±0.12)d;15例既往身體健康，均無基礎(chǔ)疾病及合并癥。

1.2臨床表現(xiàn)

1.2.1發(fā)病部位：15例軟組織肉瘤均為單發(fā)病灶，發(fā)病部位為軀干9例(60.00%)，四肢3例(20.00%)，頭頸2例(13.33%)，陰唇1例(6.67%)。

1.2.2體征：15例均因患兒家長發(fā)現(xiàn)患兒體表腫塊而就診，腫塊直徑為0.4～5(1.82±0.24)cm，中位數(shù)為1.6 cm，其中腫塊邊界欠清10例(66.67%)，腫塊質(zhì)中9例(60.00%)，腫塊壓痛、活動度差各5例(33.33%)。

1.2.3醫(yī)技檢查：15例均行彩色多普勒超聲(彩超)檢查，結(jié)果顯示，皮下肌層可探及低回聲包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)回聲均勻，其內(nèi)可見散在強回聲；CDFI提示包塊內(nèi)可見短棒狀血流信號(圖1)。診斷意見為低回聲包塊(占位性病變？)。

圖1 左大腿橫紋肌肉瘤彩色多普勒超聲檢查

女，2歲，皮下肌層可探及55 mm×42 mm×26 mm大小的低回聲包塊，邊界不清，且CDFI提示包塊內(nèi)可見短棒狀血流信號

1.3誤診疾病 15例初診就診醫(yī)院均為河北省兒童醫(yī)院，誤診時間15～20 d，誤診為表皮樣囊腫7例，皮脂腺囊腫、纖維瘤各3例，脂肪瘤2例，均行單純性腫塊切除。

1.4確診及治療 15例均通過術(shù)后病理檢查確診為軟組織肉瘤，其中5例通過北京兒童醫(yī)院病理科確診，病理檢查結(jié)果顯示，可見部分腫塊外圍有纖維性包膜，侵及周圍肌組織，分界欠清；部分瘤細胞彌漫分布，可見胚胎發(fā)育不良節(jié)段橫紋肌母細胞，細胞密集區(qū)可見瘤細胞呈卵圓形、梭形，胞漿欠清，核圓形、深染，可見小核仁，泡狀或透明狀，可見病理性核分裂象及多核瘤巨細胞；部分瘤細胞稀疏區(qū)呈疏松黏液樣；部分瘤細胞呈腺樣結(jié)構(gòu)；部分瘤細胞圍繞血管呈放射狀生長，脈管內(nèi)見瘤栓(圖2)。確診為纖維肉瘤9例，橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤各3例。確診后行再次擴大切除術(shù)+化療6例，3年生存率為66.67%(4/6)，5年生存率為33.33(2/6)；行再次擴大切除術(shù)5例，3年生存率為60.00%(3/5)，5年生存率為40.00%(2/5)；行單純化療4例，3年生存率為50.00%(2/4)，5年生存率為25.00%(1/4)?；熕幬餅榘⒚顾亍㈤L春新堿、環(huán)磷酰胺。15例3年生存率為60.00%(9/15)，5年生存率為33.33%(5/15)。

圖2 右上肢纖維肉瘤病理檢查

男，1歲2個月，可見梭形腫瘤細胞，呈編織狀排列，富含膠原(HE×20)

2 討論

2.1疾病概述 惡性腫瘤是目前引起兒童死亡的一個重要原因。兒童軟組織肉瘤屬于罕見的惡性腫瘤，發(fā)病率低[5]，其中70%的兒童軟組織肉瘤于3歲以內(nèi)發(fā)病，惡性程度高[6]，呈侵襲性生長，可發(fā)生于全身任何軟組織部位，如軀干、四肢、頭頸部及生殖器等。軟組織肉瘤臨床表現(xiàn)無特異性，主要因體表發(fā)現(xiàn)無痛性腫塊而就診。目前國內(nèi)尚無兒童軟組織肉瘤的大樣本回顧性研究。本文資料顯示，誤診病例占同期收治的軟組織肉瘤的7.18%。

先天性因素是大部分軟組織肉瘤發(fā)病的重要原因[7]。軟組織肉瘤中最常見的是橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤和間皮肉瘤等。國外資料顯示，兒童橫紋肌肉瘤的發(fā)病率最高[8]，占兒童軟組織惡性腫瘤的50%[9]，其次是纖維肉瘤。軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移較常見[10]，其次依次為下肢、軀干、頭頸、上肢，后腹膜也可出現(xiàn)脂肪肉瘤和纖維肉瘤[11]。若家長發(fā)現(xiàn)患兒體表腫塊，并且腫塊生長迅速，家長應(yīng)高度重視，立即帶患兒檢查。

2.2鑒別診斷 軟組織肉瘤的生長部位及臨床特點與表皮樣囊腫或纖維瘤有相似之處，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易造成高誤診率。筆者仔細觀察后發(fā)現(xiàn)軟組織肉瘤與良性腫瘤還是存在不同之處的，具體表現(xiàn)為如下方面：①軟組織肉瘤的生長速度較快，一般數(shù)十日或數(shù)月即可長成直徑大于5 cm的腫塊，而良性腫瘤的生長速度較慢，一般數(shù)年無明顯變化或僅稍增大，因而遇及生長迅速的腫物，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕其為惡性的可能；②軟組織肉瘤患兒會出現(xiàn)鈍痛的感覺，當腫塊侵犯神經(jīng)的時候疼痛會明顯加重，而良性腫瘤多無疼痛；③軟組織肉瘤邊界不清，活動度較差，而良性腫瘤邊界較清，活動度大；④軟組織肉瘤血供豐富，腫瘤細胞代謝快，導(dǎo)致腫塊生長快，并且生長位置較深，而良性腫瘤多為脂肪源性，位置較淺，因此，若彩超提示為強血流信號、呈浸潤性生長的腫物時臨床醫(yī)師應(yīng)警惕惡性的可能。

2.3治療 對于誤診為其他疾病的軟組織肉瘤患兒，其病程往往持續(xù)時間較長，若僅采用一種治療方法，預(yù)后難以讓人滿意，總結(jié)以往治療經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)合理運用包括手術(shù)、化療、生物治療及放療在內(nèi)的綜合性治療措施可以大大提高患兒生存期[12]。手術(shù)是早期軟組織肉瘤的重要治療手段[13]，手術(shù)時應(yīng)注意切除范圍，腫塊切緣的狀態(tài)直接決定著手術(shù)的治療效果及患兒預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)，切緣距離軟組織肉瘤應(yīng)大于5 cm，但由于兒童自身特點及腫瘤生長部位的特殊性，很難做到切緣大于5 cm，因而本文4例行單純化療。化療在治療軟組織肉瘤方面也發(fā)揮著巨大作用[14]?；熓且环N全身治療手段，化療藥物可隨著血液循環(huán)系統(tǒng)到達全身各臟器，從而對潛在的腫瘤病灶和細胞進行殺滅。目前傳統(tǒng)化療方案為多柔比星和異環(huán)磷酰胺。此外，放療是軟組織肉瘤綜合治療的重要組成部分[15],在成人軟組織肉瘤的治療中運用較多，因兒童在放療過程中難以配合,臨床應(yīng)用較少，經(jīng)驗相對不足。靶向治療是一種新型治療手段，毒性及不良反應(yīng)少，為化療不敏感的患兒提供了新的治療方法，但靶向治療兒童軟組織肉瘤的相關(guān)報道較少[16]，還有待進一步研究。因此，臨床治療兒童軟組織肉瘤時，應(yīng)遵循個體化和規(guī)范化相結(jié)合的原則，結(jié)合患兒自身情況，綜合考慮各種治療方法，選擇一種最佳的治療方案。

2.4誤診原因分析 分析本文誤診原因如下：①兒童軟組織肉瘤生長緩慢，好發(fā)于全身軟組織部位，與良性腫瘤相似，缺乏一定的臨床特征，加之患兒家長認為兒童軟組織部位發(fā)生惡性腫瘤的概率極低，未意識到其為惡性腫瘤的可能，導(dǎo)致家長未給予足夠的重視，未帶患兒及時就診，錯過了最佳治療時機；②兒童軟組織肉瘤臨床罕見，即便家長帶患兒去醫(yī)院就診時，臨床醫(yī)師建議家長行手術(shù)切除，而家長認為此腫塊未對患兒造成不適，又懼怕麻醉的不良作用，不愿意讓患兒行手術(shù)治療，導(dǎo)致患兒未得到正確診治而回家觀察，延誤診治；③軟組織肉瘤多種多樣，個體差異比較大，如本組腫塊直徑為0.4～5 cm，再加上患兒年齡小，患此病的概率低，臨床醫(yī)師未能夠引起重視，誤診為良性腫瘤；④綜合性醫(yī)院的醫(yī)師與專科醫(yī)院的醫(yī)師在診治疾病的種類上存在一定的差異，且疾病診斷思路也各不相同，綜合性醫(yī)院的醫(yī)師對軟組織肉瘤這一疾病認識不足，缺乏一定的診治經(jīng)驗，易誤診。

2.5防范誤診措施 綜合上述因素，臨床醫(yī)師應(yīng)從下列幾個方面著手以預(yù)防軟組織肉瘤的誤診誤治：①臨床醫(yī)師應(yīng)加強對軟組織肉瘤相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提高認識水平，摒棄主觀臆斷，思維不能僅局限于臨床常見病，應(yīng)仔細詢問病史，認真查體，結(jié)合超聲、CT等結(jié)果進行綜合分析和判斷，不能僅依賴影像學(xué)檢查結(jié)果而妄下定論，影像學(xué)檢查雖然可以大致了解腫塊的范圍，但不能對腫塊定性，接診醫(yī)師要切實做到臨床、影像和病理相結(jié)合；②術(shù)前的影像學(xué)診斷可以幫助臨床醫(yī)師了解腫塊的大小及與周圍組織的關(guān)系，如果醫(yī)師對影像學(xué)檢查結(jié)果仍心存疑問，不能確定腫塊的性質(zhì)和來源，亦不能立馬排除軟組織肉瘤的可能，術(shù)前可行針吸活檢，術(shù)中可行冷凍切片病理檢查，爭取盡早明確腫塊的性質(zhì)，確定手術(shù)方式及手術(shù)范圍；③軟組織肉瘤的病理分類復(fù)雜[17]，且患兒預(yù)后與腫瘤的病理類型、組織學(xué)分級、大小及是否發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[18]，部分患兒可通過術(shù)后病理檢查確診，如病理診斷仍存在疑惑可行免疫組織化學(xué)染色及特殊染色,以早期確定腫塊的性質(zhì);④合理運用綜合治療措施以改善預(yù)后。

綜上，兒童軟組織肉瘤缺乏臨床特異性，首診醫(yī)師的正確診斷及處理是影響患兒預(yù)后的關(guān)鍵因素，提示兒科醫(yī)師應(yīng)拓展知識面，綜合分析病史、臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查結(jié)果，爭取早期確診及治療，以改善患兒預(yù)后。