林 健，寇麗霞，吳玉玲，劉婉婷，劉向力，胡 娜，林 嫦

護理專業(yè)是一門以實踐為主的學科，臨床教學是護理教育的重要組成部分，是學校教學的延續(xù)和深化，是理論與實踐結(jié)合的必須環(huán)節(jié)?！蹲o士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》明確規(guī)定，在教學、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習是申請護士執(zhí)業(yè)證注冊的必需條件。由學生角色向護士角色的轉(zhuǎn)換，理論與實踐存在一定的差距，學習環(huán)境、工作環(huán)境和人際關(guān)系等的變化嚴重影響著護理實習生心理健康狀況[1]。有研究表明，護理實習生不良的心理狀態(tài)會嚴重影響實習效果及發(fā)展[2]。與此同時，護理實習生具有學生與護士的雙重角色身份，情緒的變化與工作效率及實習醫(yī)院的護理質(zhì)量息息相關(guān)，與病人的優(yōu)質(zhì)護理關(guān)系密切。在實習過渡階段，護理實習生完全處于醫(yī)院的護理管理模式中，臨床護理帶教老師動態(tài)而全面地了解實習護理實習生的心理健康狀況，關(guān)注角色壓力水平狀況，選擇適合的帶教模式，在初期進行有針對的心理干預是非常必要的。為此，本研究運用結(jié)對互動教學模式，探尋其對護理實習生角色壓力的影響，以期為改善其心理狀態(tài)提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2017年—2019年在我院內(nèi)科、外科和針灸康復科臨床實踐的90名護理實習生作為研究對象。按照實習時間不同將研究對象分組，采用拋硬幣法隨機抽取2017年3月—2018年2月來院實習的護理實習生30名為傳統(tǒng)教學組；采用隨機數(shù)字表法將2018年3月—2019年3月來院實習的護理實習生分為4周結(jié)對互動教學組和12周結(jié)對互動教學組，各納入30名護理實習生。納入標準：①正在廣東省廣州市某三級甲等綜合中醫(yī)院臨床實踐的護理實習生，計劃實習時間不少于8個月；②通過全國統(tǒng)一高考入校的全日制護理實習生；③護理實習生知情同意，自愿參與本次研究所開展的調(diào)查活動。

1.2 研究方法

傳統(tǒng)教學組按實習大綱具體計劃，在每個輪轉(zhuǎn)科室4周，由資格認證的臨床護理帶教老師對按責任班、治療班、電腦班等具體班次跟班的護理實習生進行知識單向傳遞教學。4周結(jié)對互動教學組護理實習生在實習的第1個科室接受4周的結(jié)對互動教學模式。12周結(jié)對互動教學組護理實習生在實習的第1個科內(nèi)輪轉(zhuǎn)的3個科室接受12周的結(jié)對互動教學模式。

1.2.1 結(jié)對互動教學干預模式

1.2.1.1 結(jié)對教學

組建臨床護理教學管理委員會，成員由護理部總帶教，護理部帶教秘書，各大科護士長，各大科帶教秘書，各病區(qū)總帶教，實習生代表組成。構(gòu)建臨床護理帶教老師資格管理體系：①遴選臨床護理帶教老師，條件包括臨床護理工作年限，專科護理工作年限，學歷，職稱等，自愿參與臨床護理教學。②培訓臨床護理帶教老師，集中授課與自學相結(jié)合，內(nèi)容包括護理教育學、護理/教育心理學、人文社會科學、護理禮儀/法規(guī)等；課堂隨堂聽課，參加教學查房等以崗位鍛煉為主的教學實踐等。③考核臨床護理帶教老師，內(nèi)容有教學態(tài)度、教學水平、教學方法、教學效果等。④資格認證臨床護理帶教老師，由院內(nèi)護理部確認資格及資格有效期。結(jié)對教學由1名具有資格認證的臨床護理帶教老師和1名護理實習生結(jié)對組合進行教學[3-4]。

1.2.1.2 互動教學

①教學查房：采用“提出問題-思考-討論-教師評價”的方式，護理實習生自行選擇科室內(nèi)具有代表性的病例，完成病例資料收集，提出現(xiàn)存的護理問題及評估潛在的風險，并提出護理措施，參加查房的所有人員共同討論，形成護理個案，最后帶教老師評價。②臨床小講課：護理實習生按教學大綱要求，自選授課內(nèi)容，可采用PPT、視頻、微課等形式展示，師生共同討論；護理實習生對分管病人進行健康教育，老師及時進行效果評價反饋。③微信互動：護理實習生在進入科室第1天添加帶教老師微信，要求護理實習生利用業(yè)余時間將在臨床實習過程中遇到的問題，學習中的收獲，對教學的意見，新觀點、新看法等以文字、圖片、語音、視頻等形式上傳微信，老師定時給予回答指導。同時，老師可利用微信講解本科室常見疾病知識，分享病案，總結(jié)經(jīng)驗，使護理實習生得到包括語音、圖片、視頻等多種形式的教育。④反思日記：按照相關(guān)要求書寫反思日記并由帶教老師進行及時反饋。

1.3 評價指標

采用護理實習生自評的方式，在實習前、實習第12周向護理實習生統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問卷，問卷由護理部帶教秘書指導填寫，匿名填寫，當場收回。為確保研究數(shù)據(jù)的準確性，錄入時由雙人負責。

1.3.1 一般人口學資料調(diào)查表

自制調(diào)查量表，包含年齡、性別、學歷、學校等一般資料。

1.3.2 角色壓力量表

采用孫傳宗[5]于2004年將熊東亮修訂的角色沖突與角色模糊問卷，與林世昌修訂的角色過度負荷量表合并，作為研究的預試問卷，問卷包括4個維度，24個條目。此量表在國內(nèi)相關(guān)研究中得到廣泛的應用。趙瑞對此量表重新修訂，用于調(diào)查508名護士角色壓力狀況，發(fā)現(xiàn)角色壓力、服務破壞并負向預測工作滿意度，包括3個維度，4個部分，24個條目，其問卷的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.736。本研究采用趙瑞[6]的角色壓力量表修訂版本，采用Likert 5計分法，“1分”代表“非常不同意”，“5分”代表“非常同意”，從“1分”到“5分”表示符合程度由低到高，其中條目1，5，9，13，17，21為反向計分，總分為125分。分值越高，說明研究對象感知的角色壓力越大。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，采用χ2檢驗；采用多重比較Bonferroni法進行組間兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組護理實習生一般資料比較(見表1)

表1 3組護理實習生的一般資料比較 (n=90)

2.2 3組護理實習生角色壓力及各維度得分比較(見表2、表3)

表2 3組護理實習生角色壓力及各維度得分比較 單位：分

① 與實習前比較，P<0.05。

表3 3組護理實習生實習12周后角色壓力總分、角色沖突、角色量負荷及角色質(zhì)負荷維度得分組間比較

注：組間兩兩比較采用Bonferroni法調(diào)整其檢驗水準，α'=α/3。

3 討論

3.1 護理實習生實習前存在一定程度的角色壓力，需要接受相關(guān)培訓

有學者依據(jù)護理實習生在實習過程中的心理變化，將進入臨床實習前3個月的實習階段定義為實習初期，4～7月的實習階段為實習中期[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，實習中期的護理實習生的角色壓力水平仍然較高，普遍存在于臨床適應期且不容忽視，直接影響到護理實習生的職業(yè)認同感和是否從事護理工作的意向[8]。因此，本研究選取實習初期的護理實習生進行干預研究。本研究結(jié)果顯示，3組護理實習生12周后角色壓力較實習前均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這提示臨床護理帶教老師應幫助實習護理實習生積極調(diào)節(jié)角色壓力水平，盡早適應臨床護理工作。

3.2 結(jié)對互動教學培訓能降低護理實習生的角色壓力水平

互動帶教模式[9]是指學生主動參與教學，與老師在相互活動中產(chǎn)生教學共鳴，實現(xiàn)教學相長的一種教學方法。國內(nèi)有學者將該模式應用于臨床護理帶教研究顯示，互動帶教模式可以培養(yǎng)學生自主學習能力，加深理解掌握理論知識，有利于學生實踐能力的鞏固和提升，提高綜合素質(zhì)[10]。互動教學既存在于臨床護理工作之中，也延伸于業(yè)余生活。一對一的臨床結(jié)對互動帶教模式應用于護理實習生的實習初期，可加強對學生的學習指導和思想指導，密切教學雙向溝通，針對學生的個性差異，強調(diào)因材施教，幫助學生盡快適應臨床學習、強化護士角色[3-4,9-10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過12周的實習時間，3組的角色壓力水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，12周結(jié)對互動教學組的角色壓力水平低于傳統(tǒng)教學組和4周結(jié)對互動教學組。3組角色壓力水平采用多重比較進行組間兩兩比較，12周結(jié)對互動教學培訓效果更佳。分析其原因，傳統(tǒng)教學組側(cè)重于理論及技能培訓的傳統(tǒng)培訓方法，隨著時間的推移和工作經(jīng)驗的增加，護理實習生的角色壓力會有所下降。但傳統(tǒng)教學組對護理實習生的職業(yè)價值觀、社會支持、組織認同感等的方面未給予較多的關(guān)注，所以傳統(tǒng)教學組的角色壓力水平不如結(jié)對互動教學組低。結(jié)對互動教學組采用個性化教學方法，在護理查房、小講課等的傳統(tǒng)培訓基礎上，重視護理實習生心理健康，運用微信等現(xiàn)代電子信息化溝通方式實時動態(tài)觀察護理實習生的學習情況和心理狀態(tài)，有利于增加護理實習生的溝通能力，也有利于護理實習生形成角色認同，并融入護理團隊中。實習護理實習生12周在大科(內(nèi)科、外科、針灸康復科)內(nèi)每4周輪轉(zhuǎn)1個病區(qū)，反思日記為師生雙方提供了一個平等、真誠的教學交流和情感互動的連續(xù)性平臺，使得相關(guān)學科知識系統(tǒng)化、職業(yè)情感、自學能力、溝通能力及分析問題、解決問題的能力有不同程度的提升[11]。因此，本研究采用這種新型的結(jié)對互動培訓教學方式能全面、及時地了解護理實習生在角色壓力中面對的沖擊，并給予針對性的指導，同時也促進實習護理實習生在不斷反思中提高抗沖擊能力，12周為一個較合理的教學培訓周期。

4 小結(jié)

護理實習生作為護理人員的后備人員，是醫(yī)院的重要成員，醫(yī)院護理管理部門應重視護理實習生的培養(yǎng)， 12周結(jié)對互動教學模式能降低護理實習生的角色壓力水平，促進護理實習生適應護士角色。但本研究因條件所限，采用便利抽樣法和拋硬幣法選取研究對象和進行分組，有相互沾染的可能。護理實習生入科時間大多集中于上半年，后續(xù)研究還有待進一步擴大樣本量，觀察和比較在護理實習生入科后不同時間段進行干預的效果。