林 健，寇麗霞，吳玉玲，劉婉婷，劉向力，胡 娜，林 嫦

護(hù)理專業(yè)是一門(mén)以實(shí)踐為主的學(xué)科，臨床教學(xué)是護(hù)理教育的重要組成部分，是學(xué)校教學(xué)的延續(xù)和深化，是理論與實(shí)踐結(jié)合的必須環(huán)節(jié)?！蹲o(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》明確規(guī)定，在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)是申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)證注冊(cè)的必需條件。由學(xué)生角色向護(hù)士角色的轉(zhuǎn)換，理論與實(shí)踐存在一定的差距，學(xué)習(xí)環(huán)境、工作環(huán)境和人際關(guān)系等的變化嚴(yán)重影響著護(hù)理實(shí)習(xí)生心理健康狀況[1]。有研究表明，護(hù)理實(shí)習(xí)生不良的心理狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)效果及發(fā)展[2]。與此同時(shí)，護(hù)理實(shí)習(xí)生具有學(xué)生與護(hù)士的雙重角色身份，情緒的變化與工作效率及實(shí)習(xí)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量息息相關(guān)，與病人的優(yōu)質(zhì)護(hù)理關(guān)系密切。在實(shí)習(xí)過(guò)渡階段，護(hù)理實(shí)習(xí)生完全處于醫(yī)院的護(hù)理管理模式中，臨床護(hù)理帶教老師動(dòng)態(tài)而全面地了解實(shí)習(xí)護(hù)理實(shí)習(xí)生的心理健康狀況，關(guān)注角色壓力水平狀況，選擇適合的帶教模式，在初期進(jìn)行有針對(duì)的心理干預(yù)是非常必要的。為此，本研究運(yùn)用結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)模式，探尋其對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生角色壓力的影響，以期為改善其心理狀態(tài)提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，選取2017年—2019年在我院內(nèi)科、外科和針灸康復(fù)科臨床實(shí)踐的90名護(hù)理實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象。按照實(shí)習(xí)時(shí)間不同將研究對(duì)象分組，采用拋硬幣法隨機(jī)抽取2017年3月—2018年2月來(lái)院實(shí)習(xí)的護(hù)理實(shí)習(xí)生30名為傳統(tǒng)教學(xué)組；采用隨機(jī)數(shù)字表法將2018年3月—2019年3月來(lái)院實(shí)習(xí)的護(hù)理實(shí)習(xí)生分為4周結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)組和12周結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)組，各納入30名護(hù)理實(shí)習(xí)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：①正在廣東省廣州市某三級(jí)甲等綜合中醫(yī)院臨床實(shí)踐的護(hù)理實(shí)習(xí)生，計(jì)劃實(shí)習(xí)時(shí)間不少于8個(gè)月；②通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一高考入校的全日制護(hù)理實(shí)習(xí)生；③護(hù)理實(shí)習(xí)生知情同意，自愿參與本次研究所開(kāi)展的調(diào)查活動(dòng)。

1.2 研究方法

傳統(tǒng)教學(xué)組按實(shí)習(xí)大綱具體計(jì)劃，在每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室4周，由資格認(rèn)證的臨床護(hù)理帶教老師對(duì)按責(zé)任班、治療班、電腦班等具體班次跟班的護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行知識(shí)單向傳遞教學(xué)。4周結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)組護(hù)理實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)的第1個(gè)科室接受4周的結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)模式。12周結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)組護(hù)理實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)的第1個(gè)科內(nèi)輪轉(zhuǎn)的3個(gè)科室接受12周的結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)模式。

1.2.1 結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)干預(yù)模式

1.2.1.1 結(jié)對(duì)教學(xué)

組建臨床護(hù)理教學(xué)管理委員會(huì)，成員由護(hù)理部總帶教，護(hù)理部帶教秘書(shū)，各大科護(hù)士長(zhǎng)，各大科帶教秘書(shū)，各病區(qū)總帶教，實(shí)習(xí)生代表組成。構(gòu)建臨床護(hù)理帶教老師資格管理體系：①遴選臨床護(hù)理帶教老師，條件包括臨床護(hù)理工作年限，專科護(hù)理工作年限，學(xué)歷，職稱等，自愿參與臨床護(hù)理教學(xué)。②培訓(xùn)臨床護(hù)理帶教老師，集中授課與自學(xué)相結(jié)合，內(nèi)容包括護(hù)理教育學(xué)、護(hù)理/教育心理學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)、護(hù)理禮儀/法規(guī)等；課堂隨堂聽(tīng)課，參加教學(xué)查房等以崗位鍛煉為主的教學(xué)實(shí)踐等。③考核臨床護(hù)理帶教老師，內(nèi)容有教學(xué)態(tài)度、教學(xué)水平、教學(xué)方法、教學(xué)效果等。④資格認(rèn)證臨床護(hù)理帶教老師，由院內(nèi)護(hù)理部確認(rèn)資格及資格有效期。結(jié)對(duì)教學(xué)由1名具有資格認(rèn)證的臨床護(hù)理帶教老師和1名護(hù)理實(shí)習(xí)生結(jié)對(duì)組合進(jìn)行教學(xué)[3-4]。

1.2.1.2 互動(dòng)教學(xué)

①教學(xué)查房：采用“提出問(wèn)題-思考-討論-教師評(píng)價(jià)”的方式，護(hù)理實(shí)習(xí)生自行選擇科室內(nèi)具有代表性的病例，完成病例資料收集，提出現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題及評(píng)估潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并提出護(hù)理措施，參加查房的所有人員共同討論，形成護(hù)理個(gè)案，最后帶教老師評(píng)價(jià)。②臨床小講課：護(hù)理實(shí)習(xí)生按教學(xué)大綱要求，自選授課內(nèi)容，可采用PPT、視頻、微課等形式展示，師生共同討論；護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)分管病人進(jìn)行健康教育，老師及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)反饋。③微信互動(dòng)：護(hù)理實(shí)習(xí)生在進(jìn)入科室第1天添加帶教老師微信，要求護(hù)理實(shí)習(xí)生利用業(yè)余時(shí)間將在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，學(xué)習(xí)中的收獲，對(duì)教學(xué)的意見(jiàn)，新觀點(diǎn)、新看法等以文字、圖片、語(yǔ)音、視頻等形式上傳微信，老師定時(shí)給予回答指導(dǎo)。同時(shí)，老師可利用微信講解本科室常見(jiàn)疾病知識(shí)，分享病案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使護(hù)理實(shí)習(xí)生得到包括語(yǔ)音、圖片、視頻等多種形式的教育。④反思日記：按照相關(guān)要求書(shū)寫(xiě)反思日記并由帶教老師進(jìn)行及時(shí)反饋。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用護(hù)理實(shí)習(xí)生自評(píng)的方式，在實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)第12周向護(hù)理實(shí)習(xí)生統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷由護(hù)理部帶教秘書(shū)指導(dǎo)填寫(xiě)，匿名填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)收回。為確保研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，錄入時(shí)由雙人負(fù)責(zé)。

1.3.1 一般人口學(xué)資料調(diào)查表

自制調(diào)查量表，包含年齡、性別、學(xué)歷、學(xué)校等一般資料。

1.3.2 角色壓力量表

采用孫傳宗[5]于2004年將熊東亮修訂的角色沖突與角色模糊問(wèn)卷，與林世昌修訂的角色過(guò)度負(fù)荷量表合并，作為研究的預(yù)試問(wèn)卷，問(wèn)卷包括4個(gè)維度，24個(gè)條目。此量表在國(guó)內(nèi)相關(guān)研究中得到廣泛的應(yīng)用。趙瑞對(duì)此量表重新修訂，用于調(diào)查508名護(hù)士角色壓力狀況，發(fā)現(xiàn)角色壓力、服務(wù)破壞并負(fù)向預(yù)測(cè)工作滿意度，包括3個(gè)維度，4個(gè)部分，24個(gè)條目，其問(wèn)卷的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.736。本研究采用趙瑞[6]的角色壓力量表修訂版本，采用Likert 5計(jì)分法，“1分”代表“非常不同意”，“5分”代表“非常同意”，從“1分”到“5分”表示符合程度由低到高，其中條目1，5，9，13，17，21為反向計(jì)分，總分為125分。分值越高，說(shuō)明研究對(duì)象感知的角色壓力越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多重比較Bonferroni法進(jìn)行組間兩兩比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組護(hù)理實(shí)習(xí)生一般資料比較(見(jiàn)表1)

表1 3組護(hù)理實(shí)習(xí)生的一般資料比較 (n=90)

2.2 3組護(hù)理實(shí)習(xí)生角色壓力及各維度得分比較(見(jiàn)表2、表3)

表2 3組護(hù)理實(shí)習(xí)生角色壓力及各維度得分比較 單位：分

① 與實(shí)習(xí)前比較，P<0.05。

表3 3組護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)12周后角色壓力總分、角色沖突、角色量負(fù)荷及角色質(zhì)負(fù)荷維度得分組間比較

注：組間兩兩比較采用Bonferroni法調(diào)整其檢驗(yàn)水準(zhǔn)，α'=α/3。

3 討論

3.1 護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)前存在一定程度的角色壓力，需要接受相關(guān)培訓(xùn)

有學(xué)者依據(jù)護(hù)理實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中的心理變化，將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前3個(gè)月的實(shí)習(xí)階段定義為實(shí)習(xí)初期，4～7月的實(shí)習(xí)階段為實(shí)習(xí)中期[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)中期的護(hù)理實(shí)習(xí)生的角色壓力水平仍然較高，普遍存在于臨床適應(yīng)期且不容忽視，直接影響到護(hù)理實(shí)習(xí)生的職業(yè)認(rèn)同感和是否從事護(hù)理工作的意向[8]。因此，本研究選取實(shí)習(xí)初期的護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行干預(yù)研究。本研究結(jié)果顯示，3組護(hù)理實(shí)習(xí)生12周后角色壓力較實(shí)習(xí)前均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這提示臨床護(hù)理帶教老師應(yīng)幫助實(shí)習(xí)護(hù)理實(shí)習(xí)生積極調(diào)節(jié)角色壓力水平，盡早適應(yīng)臨床護(hù)理工作。

3.2 結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)培訓(xùn)能降低護(hù)理實(shí)習(xí)生的角色壓力水平

互動(dòng)帶教模式[9]是指學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)，與老師在相互活動(dòng)中產(chǎn)生教學(xué)共鳴，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)的一種教學(xué)方法。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將該模式應(yīng)用于臨床護(hù)理帶教研究顯示，互動(dòng)帶教模式可以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，加深理解掌握理論知識(shí)，有利于學(xué)生實(shí)踐能力的鞏固和提升，提高綜合素質(zhì)[10]?；?dòng)教學(xué)既存在于臨床護(hù)理工作之中，也延伸于業(yè)余生活。一對(duì)一的臨床結(jié)對(duì)互動(dòng)帶教模式應(yīng)用于護(hù)理實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)初期，可加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)指導(dǎo)和思想指導(dǎo)，密切教學(xué)雙向溝通，針對(duì)學(xué)生的個(gè)性差異，強(qiáng)調(diào)因材施教，幫助學(xué)生盡快適應(yīng)臨床學(xué)習(xí)、強(qiáng)化護(hù)士角色[3-4,9-10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)12周的實(shí)習(xí)時(shí)間，3組的角色壓力水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，12周結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)組的角色壓力水平低于傳統(tǒng)教學(xué)組和4周結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)組。3組角色壓力水平采用多重比較進(jìn)行組間兩兩比較，12周結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)培訓(xùn)效果更佳。分析其原因，傳統(tǒng)教學(xué)組側(cè)重于理論及技能培訓(xùn)的傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，隨著時(shí)間的推移和工作經(jīng)驗(yàn)的增加，護(hù)理實(shí)習(xí)生的角色壓力會(huì)有所下降。但傳統(tǒng)教學(xué)組對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生的職業(yè)價(jià)值觀、社會(huì)支持、組織認(rèn)同感等的方面未給予較多的關(guān)注，所以傳統(tǒng)教學(xué)組的角色壓力水平不如結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)組低。結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)組采用個(gè)性化教學(xué)方法，在護(hù)理查房、小講課等的傳統(tǒng)培訓(xùn)基礎(chǔ)上，重視護(hù)理實(shí)習(xí)生心理健康，運(yùn)用微信等現(xiàn)代電子信息化溝通方式實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察護(hù)理實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)情況和心理狀態(tài)，有利于增加護(hù)理實(shí)習(xí)生的溝通能力，也有利于護(hù)理實(shí)習(xí)生形成角色認(rèn)同，并融入護(hù)理團(tuán)隊(duì)中。實(shí)習(xí)護(hù)理實(shí)習(xí)生12周在大科(內(nèi)科、外科、針灸康復(fù)科)內(nèi)每4周輪轉(zhuǎn)1個(gè)病區(qū)，反思日記為師生雙方提供了一個(gè)平等、真誠(chéng)的教學(xué)交流和情感互動(dòng)的連續(xù)性平臺(tái)，使得相關(guān)學(xué)科知識(shí)系統(tǒng)化、職業(yè)情感、自學(xué)能力、溝通能力及分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力有不同程度的提升[11]。因此，本研究采用這種新型的結(jié)對(duì)互動(dòng)培訓(xùn)教學(xué)方式能全面、及時(shí)地了解護(hù)理實(shí)習(xí)生在角色壓力中面對(duì)的沖擊，并給予針對(duì)性的指導(dǎo)，同時(shí)也促進(jìn)實(shí)習(xí)護(hù)理實(shí)習(xí)生在不斷反思中提高抗沖擊能力，12周為一個(gè)較合理的教學(xué)培訓(xùn)周期。

4 小結(jié)

護(hù)理實(shí)習(xí)生作為護(hù)理人員的后備人員，是醫(yī)院的重要成員，醫(yī)院護(hù)理管理部門(mén)應(yīng)重視護(hù)理實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)， 12周結(jié)對(duì)互動(dòng)教學(xué)模式能降低護(hù)理實(shí)習(xí)生的角色壓力水平，促進(jìn)護(hù)理實(shí)習(xí)生適應(yīng)護(hù)士角色。但本研究因條件所限，采用便利抽樣法和拋硬幣法選取研究對(duì)象和進(jìn)行分組，有相互沾染的可能。護(hù)理實(shí)習(xí)生入科時(shí)間大多集中于上半年，后續(xù)研究還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，觀察和比較在護(hù)理實(shí)習(xí)生入科后不同時(shí)間段進(jìn)行干預(yù)的效果。