黃靜銘，梁志金，黃連意

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指慢性肺疾病病人呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，呼吸困難加重，咳嗽加劇，痰量增多和(或)呈膿液痰，超出日常的變異，慢性阻塞性肺疾病病人每年發(fā)生0.5～3.5次慢性阻塞性肺疾病急性加重期[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人行機械通氣進行緊急救治，待病情平穩(wěn)后早期拔管行無創(chuàng)通氣輔助呼吸，采取有效的無創(chuàng)輔助呼吸治療是預防病人拔管后再次插管的重要保障，對疾病預后起著重要的作用并已經(jīng)取得共識[2-4]。2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南中指出，慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人若有呼吸性酸中毒和(或)嚴重呼吸困難持續(xù)存在，應首選使用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療，但NIPPV治療因需較高的配合度，舒適度及密閉性差等原因，常導致病人無法耐受和供氧不足，影響治療效果[5-6]。而經(jīng)鼻高流量氧療法(HFNC)是一種通過預熱、濕潤并高流速的向患有各種呼吸障礙病人提供氧氣治療的新型治療方法，在歐美國家中得到廣泛應用，具有良好的耐受性、舒適度和適宜性[7-11]。少有文獻研究HFNC用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期拔除氣管插管的病人氧療效果，故本研究采用HFNC對慢性阻塞性肺疾病急性加重期拔出氣管插管的病人進行給氧序貫治療，進一步探索HFNC的實際治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重癥監(jiān)護室2017年1月—2018年1月因重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院，行機械通氣輔助治療癥狀好轉(zhuǎn)拔除氣管插管后的60例病人，按照隨機數(shù)字表法隨機將病人分為HFNC組與NIPPV組，HFNC組28例病人，采用AirVO2經(jīng)HFNC方法進行序貫治療；NIPPV組32例，采用NIPPV方法進行序貫治療。納入標準：①符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》及《機械通氣》第3版[12]診斷標準的重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人。②年齡40～75歲；建立人工氣道機械通氣拔管后病人；病人意識清楚，具有認知能力。③病人及其家屬均同意參與本次研究，并簽署了知情同意書。排除標準：具有嚴重精神疾病、嚴重惡性腫瘤并發(fā)生肺轉(zhuǎn)移、具有嚴重肝腎損傷、各種呼吸機依賴及試驗期間中途自動退出者。兩組病人在性別、年齡、插管時間、插管前肺功能(1 s用力呼氣容積/用氣肺活量)、急性生理學及慢性健康評分等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，基線具有可比性，詳見表1。本研究已獲得醫(yī)學倫理委員會的批準。

表1 兩組病人拔管前一般資料比較

1.2 研究方法

所有的病人均行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，符合脫機拔管指證后按照正常程序拔管。采用抗生素抗感染，應用支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療，化痰平喘并糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療。治療過程中實施的護理措施主要包括：①保持口腔衛(wèi)生(每日2次口腔護理)，確保鼻腔清潔，正常通氣，避免氣道堵塞，鼻導管脫落或打折等問題，按需進行吸痰及排痰。②嚴密觀察病人的病情變化，給予床旁監(jiān)測心電圖、呼吸以及血氧飽和度等，定期進行血氣分析測定。③適時進行心理護理，緩解病人緊張及焦慮情緒。氧療過程中，協(xié)助病人扣背、咳痰，除咳痰、口腔護理、進食飲水外，持續(xù)保持治療。如果氧療過程中出現(xiàn)重新插管指征隨時結(jié)束治療，再次氣管插管進行機械通氣治療[13]。

1.2.1 HFNC組

病人采用費雪派克加溫加濕裝置AirVO2經(jīng)鼻高流量氧療序貫治療：脫機拔管后，根據(jù)病人拔管前使用呼吸機參數(shù)設(shè)定HFNCO給氧濃度及流量，氧濃度28%～40%，流量為40～60 L/mim，設(shè)定溫度為37 ℃，使用過程密切觀察病情和監(jiān)測血氣，根據(jù)病人病情和血氣分析情況逐漸調(diào)整參數(shù)，使其維持在目標范圍，根據(jù)病人鼻腔大小情況選擇小于鼻孔內(nèi)徑50%的最大型號，正確佩戴鼻塞導管，妥善固定，加強巡視與指導，及時了解病人所需，并觀察呼吸機管道內(nèi)冷凝水，觀察濕化效果。

1.2.2 NIPPV組

病人采用本科室呼吸機哈美C 1行NIPPV序貫治療，參數(shù)選擇無創(chuàng)呼吸模式，根據(jù)病人拔管前使用呼吸機時參數(shù)設(shè)定呼氣末正壓3～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，壓力支持通氣為8～15 mmHg，氧濃度為28%～40%，并根據(jù)病人病情和血氣分析情況逐漸調(diào)整參數(shù)。根據(jù)病人情況選擇適宜的口鼻面罩，正確佩戴無創(chuàng)面罩，并妥善固定，系帶松緊度適合，以能伸入兩指，不漏氣為標準，為防臉部壓紅和破損以選擇水膠體敷料保護或面罩下墊紗布，減少壓迫感，增強病人的舒適感。根據(jù)病人的病情情況，合理安排間歇休息。

1.2.3 質(zhì)量控制

對所有醫(yī)護參與者就研究方法、目的、要求，評估標準進行統(tǒng)一培訓，確保研究質(zhì)量。

1.3 觀察指標

①觀察兩組病人拔管前1 h、和拔管后12 h、24 h、48 h、72 h的氧合指數(shù)及血二氧化碳分壓情況；②病人拔管后72 h內(nèi)再次插管率及出重癥監(jiān)護室時間；③采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)量表[14]評估兩組病人在拔管時24 h、48 h、72 h的舒適度和耐受程度，詳見圖1。0分為舒適；1分或2分為輕度不適；3分或4分為中度不適；5分為重度不適。分值越高，舒適度越差。病人耐受程度評分標準：1分為病人不摘除儀器，不抱怨；2分為病人抱怨儀器；3分為病人要求摘除治療儀器；4分為病人自行摘除治療儀器；5分為病人拒絕使用。分值越高，耐受度越差。

圖1 VAS評分標準

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人拔管前后氧合指數(shù)、血二氧化碳分壓比較

兩組病人拔管前后氧合指數(shù)、血二氧化碳分壓比較，氧合指數(shù)：F組間=0.117，P=0.733；F時間=0.232，P=0.874；F交互=0.164，P=0.921。血二氧化碳分壓：F組間=0.664，P=0.416；F時間=0.885，P=0.449；F交互=0.282，P=0.838，詳見表2。

表2 兩組病人拔管前后氧合指數(shù)、血二氧化碳分壓比較 單位：mmhg

2.2 兩組病人拔管后再插管率及重癥監(jiān)護室住院時間比較

HFNC組、NIPPV組病人拔管后再插管率分別為7.14%(2/28),15.62%(5/32)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；HFNC組、NIPPV組重癥監(jiān)護室住院時間分別(5.26±1.45)d、(7.13±2.02)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.064，P<0.001)。

2.3 兩組病人拔管后舒適度、耐受程度的比較(見表3)

表3 兩組病人拔管后舒適度、耐受程度比較 單位：分

3 討論

3.1 NIPPV和HFNC序貫治療對拔除氣管插管的重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人都具有較好的治療效果

慢性阻塞性肺疾病急性加重期是慢性阻塞性肺疾病臨床過程中的重要事件，存在低氧血癥，全身重要臟器陽供不足，致命高碳酸血癥，呼吸窘迫，呼吸肌群疲勞等，導致病人住院死亡率高達3.9%[15]。病人建立人工氣道機械通氣能改善上述臨床癥狀，而且經(jīng)有效的痰液引流及抗生素的使用能迅速達到“肺部感染控制窗”，此時盡快拔除氣管插管改無創(chuàng)通氣治療策略有助于減少呼吸機相關(guān)性肺炎[16]。NIPPV能改善氧合、對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，并減輕病人呼吸肌肉做功，歐洲呼吸學會(ERS)、美國胸科學會(ATS)共同發(fā)布慢性阻塞性肺疾病急性加重期管理指南，強烈推薦使用NIPPV[1]。本研究對照組使用NIVPP進行序貫治療，達到預期的效果。HFNC作為一種新型的無創(chuàng)輔助呼吸治療方法，有研究顯示，它可輸出高達40～60 L/min高流量氣體，超過病人峰值吸氣流速的流速輸送氣體，這種方式能提供21%～100%恒定氧濃度[17-20]。因此，真正輸送給病人的氧氣的最終濃度相當于設(shè)定的吸入氣中的氧濃度分數(shù)；高氣流在病人吸氣時對鼻咽腔起1個機械性支撐作用，降低上呼吸道氣道阻力及減少病人的呼吸功；高氣流呼氣能沖刷殘留于鼻腔、口腔及咽部解剖無效腔的呼出氣，從而減少了二氧化碳重吸收，降低了血二氧化碳分壓，間接提高了吸入氣中的氧濃度分數(shù)；其次，該裝置還通過充滿上氣道無效腔，產(chǎn)生一個2～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的呼氣末正壓通氣來達到改善氧合的作用。本研究HFNC組使用HFNC序貫治療方法，病人氧合指數(shù)、血二氧化碳分壓均有明顯改善，與NIPPV組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明兩種序貫治療方式對拔除氣管插管的重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人都具有較好的治療效果，均可改善病人通氣功能。

3.2 HFNC序貫治療病人的舒適度高和耐受性好，減少再插管率，縮短在重癥監(jiān)護室時間

本研究結(jié)果顯示HFNC序貫治療組病人拔管后再插管率，拔管后在重癥監(jiān)護室時間，拔管后病人24 h、48 h、72 h舒適度和耐受評分均優(yōu)于NIPPV序貫治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；HFNC序貫治療組隨著時間的推移舒適度和耐受性越來越好，而NIPPV序貫治療組隨著使用時間的延長，病人舒適度沒有改變，耐受性變差。病人呼吸機輔助呼吸期間會出現(xiàn)不同程度口鼻腔干燥、咽喉疼痛、胃部脹氣等不良反應[21]。NIPPV序貫治療帶著鼻面罩常出現(xiàn)恐懼、絕望、焦慮不安等不良心理反應，且常擔心漏氣而過度、頻繁地拉緊頭帶，造成面部皮膚損傷[22]。這些連接的舒適度、密閉性和穩(wěn)定性進一步影響病人的舒適度和耐受性。而HFNC方法能提供37 ℃左右溫度以及100%相對濕度，氣體經(jīng)過濕化使氣道提供的熱量和水分丟失降到最少[23]，保護黏液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的正常功能，可明顯減少病人的干燥癥狀增強黏液纖毛的清理能力，有利于氣道分泌物的排出；而且NIPPV不影響病人交流、進食，無面部皮膚不適等，提高了病人的治療依從性。本研究結(jié)果顯示，病人的舒適度和耐受性比NIPPV序貫治療組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與Frat等[24]研究結(jié)果一致。HFNC應用的裝置比較簡單，需要掌握的調(diào)節(jié)指標較少，操作簡單，利于提高臨床工作效率。

4 結(jié)論

HFNC在改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期撤機病人的氧合指數(shù)、二氧化碳分壓以及減少病人的再插管率、降低重癥監(jiān)護室住院時間，并在治療時能明顯改善病人的舒適度和提高病人的耐受程度。因此，HFNC在病人拔管后的康復治療中展示出明顯的優(yōu)勢。但由于病人的耐受性和舒適度評分是主觀評價，可能存在偏差。因此，今后需待更客觀的癥狀指標進一步深入研究。