葉君榮，曾君芳，肖愛祥，夏志春，蔡紅濤，李偉明，盧鳳華

保護(hù)性約束(physical restraint)作為一種醫(yī)療輔助措施，是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)人員針對(duì)病人病情的特殊情況(如傷害自身、危害他人安全等)，在無其他可替代措施下對(duì)病人緊急實(shí)施的一種強(qiáng)制性限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施，目的是最大限度地減少其他意外因素對(duì)病人的傷害[1]。身體約束是精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為保護(hù)病人安全使用較為廣泛的護(hù)理措施。愛爾蘭精神衛(wèi)生委員會(huì)于2014年頒布的《保護(hù)性約束減少策略》中提出，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為病人提供安全的醫(yī)療環(huán)境，而非僅靠身體約束來保障安全[2]。許多國(guó)家也紛紛制定相應(yīng)的約束臨床指南，不建議臨床過多使用身體約束。但目前我國(guó)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)身體約束的使用率仍遠(yuǎn)高于其他國(guó)家[3-4]，并且有研究表明，身體約束會(huì)給病人帶來身體及心理傷害[5-6]。有學(xué)者提出，盡管組織因素或病區(qū)文化可能影響約束使用的普遍性，護(hù)士對(duì)約束的態(tài)度可能是約束使用最重要的決定因素[7]。本研究旨在調(diào)查廣東省精神科護(hù)士對(duì)身體約束的態(tài)度及臨床使用情況，旨在為精神科護(hù)理管理者制定身體約束培訓(xùn)和相關(guān)制度提供參考，從而促進(jìn)護(hù)理人員執(zhí)行合理的身體約束，進(jìn)而降低約束的使用。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用方便抽樣和滾雪球抽樣相結(jié)合的調(diào)查方法，選取廣東省精神科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意，自愿參與調(diào)查；具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；在精神科病房工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)護(hù)士及外院進(jìn)修人員。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)一般調(diào)查問卷，該問卷內(nèi)容包括研究對(duì)象的性別、年齡、婚姻、最高學(xué)歷、職稱、精神科護(hù)齡、崗位類型、是否倒夜班、醫(yī)院性質(zhì)、參加身體約束培訓(xùn)次數(shù)等。

1.2.2 身體約束態(tài)度及臨床使用量表

該量表參照由香港學(xué)者Suen等[8]漢化后應(yīng)用于老年護(hù)理院的身體約束的具有較好信效度的身體約束信、行量表。本研究在Suen量表的基礎(chǔ)上加以修改，形成適合精神科約束態(tài)度、行為調(diào)查的量表，由兩部分組成，第1部分：由7個(gè)項(xiàng)目組成，測(cè)量護(hù)士對(duì)使用身體約束的態(tài)度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分方式，其中4分為“非常同意”，0分為“非常不同意”。參與者被要求回答“非常同意”“同意”“中立”“不同意”或“非常不同意”，總分0～28分，0～9分代表消極態(tài)度，10～19分為中立水平，20～28分為積極態(tài)度。第2部分：包括6個(gè)項(xiàng)目，測(cè)量護(hù)士對(duì)身體約束的臨床使用情況，采用Likert 5級(jí)評(píng)分方式，其中4分為“非常同意”，0分為“非常不同意”。第1項(xiàng)、第3項(xiàng)、第4項(xiàng)、第5項(xiàng)、第6項(xiàng)為反評(píng)分，總分0～24分，0～12分為合理使用，13～16分為使用較得當(dāng)，17～24分為不合理使用。通過預(yù)實(shí)驗(yàn)第1部分和第2部分的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.66和0.78，表明有可接受的信度和效度。

1.2.3 一般自我效能感量表(GSES)

該量表由德國(guó)Ralf等編制，用于測(cè)量受試者自我效能水平[9]。中文版本由王才康等[10]共同翻譯而成并已被證明具有良好的信度和效度。GSES共有10個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，各項(xiàng)目均按1～4級(jí)評(píng)分。將10個(gè)項(xiàng)目得分相加，再除以10即為得分，得分越高表明研究對(duì)象的自我效能感水平越高。本次調(diào)查內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91，具有較好的信度和效度。

1.2.4 職業(yè)倦怠量表(MBI-GS)

采用Maslach職業(yè)倦怠問卷通用版(Maslach Burnout Inventory-General Survey,MBI-GS)，用于評(píng)估受訪者的職業(yè)倦怠感。MBI-GS由李超平等[11]于2003年翻譯、修訂。該量表為自評(píng)量表，共15個(gè)項(xiàng)目，包括情感耗竭、人格解體和個(gè)人成就感降低3個(gè)維度。采用Likert 7點(diǎn)計(jì)分法，按照0～6分評(píng)分，0分代表“從不”，6分代表“非常頻繁”?？傇u(píng)分越高，表示職業(yè)倦怠程度越高。本次調(diào)查內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91，具有較好的信度和效度。

1.3 質(zhì)量控制

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核及經(jīng)各目標(biāo)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，采用方便抽樣和滾雪球抽樣相結(jié)合，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)電子問卷實(shí)施調(diào)查。問卷采用網(wǎng)上答題的方法，由問卷星(企業(yè)版)生成問卷鏈接，將問卷鏈接發(fā)至省精神科護(hù)理學(xué)術(shù)交流群和各機(jī)構(gòu)護(hù)理部郵箱，同時(shí)說明調(diào)查納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。為保證調(diào)查質(zhì)量，調(diào)查問卷采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，說明調(diào)查目的、意義及問卷的填寫方式，并承諾數(shù)據(jù)只為研究所用，保證不泄露被調(diào)查者個(gè)人信息。問卷由調(diào)查對(duì)象匿名自愿填寫，填完一題會(huì)自動(dòng)跳轉(zhuǎn)至下一題，直至填完提交自動(dòng)生成答卷。為了避免重復(fù)，手機(jī)IP地址只能使用1次訪問和完成調(diào)查。本次研究共回收答卷1 109份，由2名在精神科工作20年以上、熟悉省內(nèi)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)狀況的主任護(hù)師對(duì)答卷數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，剔除可能影響調(diào)查質(zhì)量的答卷共356份，包括：非廣東省護(hù)士答卷100份；答卷所有答案勾選同個(gè)選項(xiàng)的共40份；填寫自相矛盾的答卷128份(如年齡小于護(hù)齡，年齡與職稱、醫(yī)護(hù)人數(shù)和病人例數(shù)互不匹配、醫(yī)院名與單位的性質(zhì)和所在行政區(qū)域不符)；明顯錯(cuò)誤答卷88份(如年齡、工齡、醫(yī)護(hù)、病人人數(shù)值過小或過大)。最終納入合格答卷753份，占全部回收答卷的67.9%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。約束態(tài)度、約束臨床使用、GSES、MBI-GS分值均呈非正態(tài)分布(Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn))。采用頻數(shù)、百分比(%)描述訪者一般資料、身體約束態(tài)度及臨床使用情況；采用Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)不同變量之間的相關(guān)性，包括研究對(duì)象的人口學(xué)特征、GSES、MBI-GS、約束的態(tài)度和臨床使用。同時(shí)，采用有序回歸分析，檢驗(yàn)護(hù)士約束態(tài)度與臨床使用的相關(guān)性。置信區(qū)間(CI)設(shè)為95%，顯著性水平為0.05(雙尾)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料(見表1)

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料 (n=753)

2.2 精神科護(hù)士對(duì)身體約束的態(tài)度

精神科護(hù)士對(duì)身體約束使用的態(tài)度得分為4～27(18.00±3.31)分，為中立態(tài)度，精神科護(hù)士對(duì)身體約束的態(tài)度詳見表2。

表2 精神科護(hù)士對(duì)身體約束的態(tài)度 (n=753) 單位：人(%)

2.3 精神科護(hù)士對(duì)身體約束的臨床使用情況

護(hù)士在身體約束方面的實(shí)踐得分為3～24(14.00±4.49)分，反映護(hù)士對(duì)身體約束的臨床使用較為得當(dāng)，精神科護(hù)士對(duì)身體約束的臨床使用情況詳見表3。

表3 精神科護(hù)士對(duì)身體約束的臨床使用情況 (n=753) 單位：人(%)

2.4 精神科護(hù)士對(duì)身體約束的態(tài)度與臨床使用的關(guān)系(見表4、表5)

表4 Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn)結(jié)果 (r值)

①P<0.05。

表5 護(hù)士對(duì)約束的臨床使用與態(tài)度之間相關(guān)性有序回歸分析

3 討論

3.1 精神科護(hù)士身體約束態(tài)度呈中立

在本次調(diào)查中，精神科護(hù)士對(duì)身體約束持中立態(tài)度，但也有部分護(hù)士在一些重要方面對(duì)約束持不正確的態(tài)度。如13.9%的護(hù)士不同意“在所有情況下，都應(yīng)向病人/家屬解釋約束的原因，并征得同意”。這與Mahmoud[12]的結(jié)果一致，Mahmoud的研究目的是評(píng)估蘇丹和哈桑精神科護(hù)士(n=96)在使用身體約束方面的態(tài)度和臨床使用。其結(jié)果顯示，約34%的護(hù)士不同意家屬有權(quán)拒絕使用約束。然而，由于本研究的樣本量相對(duì)較大，本研究表明很多精神科護(hù)士缺乏對(duì)身體約束倫理問題的意識(shí)。因此，提出有必要提高護(hù)士對(duì)使用約束有關(guān)的病人權(quán)利和倫理問題的認(rèn)識(shí)，以維護(hù)病人的自主權(quán)。另一方面，在本研究中，76.7%的人同意“緊急情況下護(hù)士有權(quán)力決定是否保護(hù)性約束病人”的說法。此結(jié)果與其他研究一致，大多數(shù)護(hù)士報(bào)告使用約束不需要醫(yī)囑，約束的實(shí)施和解除通常由護(hù)士的主觀臨床判斷決定[13-14]。在臨床中，使用約束非簡(jiǎn)單之事，護(hù)理人員透露使用約束是一種倫理困境[15]。然而，值得注意的是，如果決定對(duì)缺乏判斷能力的病人實(shí)施身體約束，必須最大限度地尊重和保護(hù)他們的基本權(quán)利，并維護(hù)他們的最佳利益[12]。此外,只有55.4%的護(hù)士同意“保護(hù)性約束會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生軀體和心理傷害”，51.1%的護(hù)士同意“保護(hù)性約束容易導(dǎo)致護(hù)士受傷和心理壓力”,這表明護(hù)理人員對(duì)身體約束給病人及護(hù)士造成的生理與心理等方面的損傷，并未引起足夠的重視，提示需要在此方面給予更多關(guān)注。這一發(fā)現(xiàn)與其他研究一致[14]，對(duì)約束負(fù)面后果的正確認(rèn)識(shí)可能是不恰當(dāng)或錯(cuò)誤使用約束的保護(hù)因素[14]。此外，只有13.0%的護(hù)士強(qiáng)烈認(rèn)為他們?cè)诩s束方面接受了足夠的培訓(xùn)。這表明護(hù)士對(duì)于約束的培訓(xùn)需求是迫切的。護(hù)理管理人員和機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人應(yīng)采取更多有效的培訓(xùn),改變護(hù)理人員對(duì)約束的態(tài)度和加強(qiáng)他們對(duì)約束的理解，其目的是激發(fā)護(hù)士主動(dòng)尋求替代約束的方式,使約束使用降到更低。

3.2 精神科護(hù)士身體約束臨床使用較為得當(dāng)

本研究結(jié)果顯示，74.0%的護(hù)士同意“懷疑病人有暴力/自殺/外走等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)采取保護(hù)性約束”。這一發(fā)現(xiàn)反映出他們同意對(duì)精神病病人使用約束。這與精神科的工作性質(zhì)及病人病情有關(guān)?？梢越忉尀樽o(hù)士認(rèn)為激進(jìn)的精神病人是危險(xiǎn)的，他們同意使用約束來減少病人的危險(xiǎn)行為，以確保安全。Al等[7,12]的研究結(jié)果也支持這一證據(jù)。然而，在尋找替代方法方面，73.8%的護(hù)士表示，他們會(huì)在實(shí)施約束前考慮替代方法是否足夠。與其他一些研究[8,14]相比，本研究大多數(shù)調(diào)查對(duì)象對(duì)約束的可替代措施更有概念。這與Mahmoud[12]的研究結(jié)果一致，即“大部分護(hù)士在約束病人之前會(huì)嘗試其他替代措施”。然而，在目前的研究中，仍有8.9%的護(hù)士表示他們沒有找到約束的替代措施。因此，關(guān)注約束的可替代措施仍然是以約束最小化為目的的培訓(xùn)項(xiàng)目的核心及主題。最后，本研究發(fā)現(xiàn)，有21.2%的護(hù)士認(rèn)為“為了方便護(hù)理工作，可以使用身體約束”及21.3%的護(hù)士認(rèn)為“建議初級(jí)護(hù)士為了方便工作，適當(dāng)使用身體約束”。表明部分護(hù)士仍存在濫用約束的現(xiàn)象，這可能歸因于我國(guó)精神病病人的不斷增加及精神科護(hù)士數(shù)量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致護(hù)士工作量大。這被認(rèn)為是約束普遍使用的重要原因之一[15]。這些研究結(jié)果為我國(guó)護(hù)理管理者和政策制定者提供依據(jù)，根據(jù)我國(guó)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀制定有針對(duì)性的干預(yù)策略，從而規(guī)范約束的使用。

3.3 護(hù)士對(duì)約束的態(tài)度及臨床使用的相關(guān)性

與Suen等[8,16]的研究結(jié)果相似，本研究也發(fā)現(xiàn)約束的臨床使用與護(hù)士約束態(tài)度有關(guān)。通過有序回歸分析,研究結(jié)果顯示,對(duì)約束持更多消極態(tài)度的護(hù)士更傾向于使用約束(OR=1.91，P<0.005)。在Suen等[8]的研究中，通過分析表明護(hù)理人員的態(tài)度對(duì)約束使用有正向的直接影響，這與本研究的結(jié)果相似。同樣，在他們的研究中，Werner[16]發(fā)現(xiàn)，在使用回歸分析后，調(diào)查對(duì)象對(duì)約束的態(tài)度與約束使用意愿顯著相關(guān)。此外，本研究結(jié)果支持其他研究人員的結(jié)論，即護(hù)理人員的態(tài)度和信念是約束使用的重要決定因素[7-8]。在Eskandari等[14]的研究中，經(jīng)過多元線性回歸表明，約束使用只有6%的原因是由護(hù)理人員對(duì)約束的態(tài)度和意圖來解釋的。其原因可能為：盡管護(hù)士的態(tài)度和意圖是影響因素，還有其他因素影響護(hù)士的在臨床上約束的使用。而在本研究中,為了確定護(hù)士對(duì)約束的態(tài)度和臨床使用之間的關(guān)系,本研究使用了有序回歸模型來控制影響約束使用的其他因素，從而更大程度上驗(yàn)證了護(hù)士態(tài)度影響約束的使用。因此，護(hù)士對(duì)約束的態(tài)度是在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中使用約束的主要決定因素。關(guān)于這一發(fā)現(xiàn)，有兩種可能解釋。首先，從理論角度來看，與其他研究中護(hù)士理性行為理論(theory of reasoned action，TRA)的發(fā)現(xiàn)相似[16]，這可能表明護(hù)士對(duì)約束使用的個(gè)人信念和態(tài)度比其他因素更能決定護(hù)士的使用約束意圖。第二種解釋可能與本研究的環(huán)境和文化背景有關(guān)。雖然我國(guó)目前有關(guān)于精神病人身體約束應(yīng)用的法律法規(guī)，但在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)約束使用方面，仍缺乏護(hù)理行政部門或第三方的強(qiáng)制監(jiān)督[15]。因此，使用身體約束的意愿可能主要受護(hù)士個(gè)人態(tài)度的影響，而不是組織因素或部門文化的影響。

4 局限與建議

在本研究中，精神科護(hù)士對(duì)病人身體約束持中立態(tài)度和較為得當(dāng)?shù)呐R床使用行為。對(duì)約束持消極態(tài)度的護(hù)士更傾向于使用約束。此外，一些精神科護(hù)士對(duì)約束使用的一些關(guān)鍵領(lǐng)域仍然存在誤解。需要實(shí)施更多的教育和培訓(xùn)，尤其是在改變對(duì)護(hù)理人員對(duì)約束的態(tài)度、倫理思考和可替代措施方面。最后，本研究結(jié)果表明應(yīng)制定有針對(duì)性的干預(yù)策略,以減少不必要的身體約束使用。

5 結(jié)論

本研究樣本僅局限于廣東省，不能代表我國(guó)其他地區(qū)的精神科護(hù)士。未來的研究需要更多具有代表性的樣本來進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。此外，本研究采用自行設(shè)計(jì)的問卷對(duì)精神科護(hù)士約束的態(tài)度和臨床使用進(jìn)行了評(píng)估，可能不能反映精神科護(hù)士的真實(shí)情況。但此次調(diào)查是匿名在線進(jìn)行，有助于調(diào)查對(duì)象更輕松、準(zhǔn)確、真誠(chéng)地填寫問卷。最后，雖然本研究采用的是定量調(diào)查的方法，進(jìn)一步的研究可以采用混合研究方法，以更全面地獲得深入、有價(jià)值的研究結(jié)果。