彭 蕾，吳慧群，陳雪妹，許方蕾，龔海燕

腦卒中尿失禁是由于病灶抑制了排尿反射弧傳輸，出現(xiàn)了排尿系統(tǒng)障礙癥狀或是病人的語言、行為和意識等障礙間接導(dǎo)致病人出現(xiàn)尿失禁，是腦卒中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致病人及家人生活質(zhì)量下降[1-2]。當(dāng)前，康復(fù)練習(xí)只限于單方面的鍛煉，規(guī)范的干預(yù)鍛煉計劃不夠，造成病人恢復(fù)慢，出院時還有很高的尿失禁發(fā)生率[3]。隨著腦卒中患病率日漸增高，關(guān)注提高腦卒中病人的功能康復(fù)水平，讓病人回歸社會和家庭，迫切構(gòu)建適合國內(nèi)腦卒中病人尿失禁干預(yù)方案，指導(dǎo)護士臨床工作，規(guī)范腦卒中后尿失禁康復(fù)措施，是醫(yī)護人員共同的意愿[4]。為此，本研究以降低尿失禁發(fā)生率為目的，基于循證醫(yī)學(xué)理念和全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法，依據(jù)戴明環(huán)(PDCA)管理理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建腦卒中后尿失禁護理干預(yù)方案，并應(yīng)用于臨床實踐，取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取整群采樣法，選用2018年1月由我院卒中中心就醫(yī)，入住我院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中病人118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次腦卒中病人，符合《中國腦血管病防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腦梗死或腦出血，均經(jīng)顱腦CT或核磁共振檢查確診[5]；②年齡40～80歲；③病人或家屬愿意配合研究者；④入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分4～15分[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有尿失禁既往病史；②患其他腦部疾病和脊髓疾??；③膀胱造瘺病人；④病情不穩(wěn)定或合并其他嚴(yán)重疾病影響排尿功能康復(fù)訓(xùn)練的病人；⑤認知障礙者，如精神病、癡呆和智力低下的病人等；⑥存在不可控因素，中途退出研究的病人。按照單盲原則，隨機分成對照組和觀察組，各59例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)護理：①觀察病人的意識和生命體征；②遵醫(yī)囑用藥，并觀察病人用藥后情況；③注意飲食，補充新鮮蔬菜和含碘的食物；④尿失禁病人遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿管，加強護理，每天擦洗會陰2次；⑤保持口腔清潔；⑥適宜活動，以防肺部感染；⑦協(xié)助翻身，以防壓瘡的發(fā)生；⑧心理護理；⑨教會病人和家屬(或照護者)進行飲水計劃和排尿日記等?？谱o理[7]；⑩健康教育，出院后門診隨訪，發(fā)現(xiàn)不適，及時就醫(yī)[8]。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，實施前期構(gòu)建的腦卒中尿失禁護理干預(yù)訓(xùn)練方案[9]。

1.2.2.1 腦卒中尿失禁護理干預(yù)方案的構(gòu)建

基于循證醫(yī)學(xué)和PDCA循環(huán)管理理論為基礎(chǔ)，經(jīng)過文獻研究、病歷回顧、2輪德爾菲專家咨詢、確定權(quán)重和專家團體會議方法構(gòu)建的干預(yù)方案，其中家庭親密度和適應(yīng)性量表包括生理、獨立性、心理、社會和環(huán)境領(lǐng)域的5個維度、10個二級指標(biāo)和37個條目，腦卒中尿失禁病人護理干預(yù)訓(xùn)練方案詳見表1。

表1 腦卒中尿失禁病人護理干預(yù)訓(xùn)練方案

(續(xù)表)

注：尿意促醒訓(xùn)練方法[11]，排尿30 min前，首次飲水100 mL(以后根據(jù)個體逐次逐日增加至200 mL)；協(xié)助病人舒緩地縮放腹部和會陰部肌肉1～3 min；照護者用手心按摩膀胱區(qū)域，力度輕重交替；練習(xí)完畢，讓病人聽流水聲或者有關(guān)流水的音樂。

1.2.2.2 護士培訓(xùn)

訓(xùn)練方案實施前1個月，對參加研究的12名護士實施專業(yè)理論和實踐的培訓(xùn)，共培訓(xùn)4次；由具有一定臨床護理經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗的營養(yǎng)師、心理專業(yè)醫(yī)師、泌尿科、神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)師等成員承擔(dān)培訓(xùn)老師；采用媒體講課與情景模擬形式；理論知識包括：腦卒中和尿失禁護理循證知識、相關(guān)規(guī)范指南、病人疾病風(fēng)險識別等，以及膀胱功能訓(xùn)練管理等相關(guān)內(nèi)容在方案中的意義；實踐操作練習(xí)：NIHSS、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、NRS-2002等評估及測量方法，如排尿日記和排尿計劃的制定，會陰部肌肉放松和收縮的練習(xí)方法，排尿時施壓恥骨上膀胱區(qū)域增強排尿；意念排尿法[11]；腹部膀胱觸診法，即進行膀胱叩診高度[12]，膀胱儲尿量(mL)=65.627×H-223.98(采用腹部膀胱觸診法，讓病人取仰臥位，護士由臍部逐漸向下間接叩診，每處持續(xù)叩擊2下或3下，聽到洪音，即為膀胱頂部，其距恥骨聯(lián)合上緣的間距為膀胱高度H)的客觀指標(biāo)作為尋找病人排尿間隔時間。培訓(xùn)結(jié)束采用閉卷的形式評估護士相關(guān)知識的考試成績，理論和實踐操作各50分，總分為100分，考試95分以上方可準(zhǔn)入研究團隊。

1.3 評價指標(biāo)

①尿失禁發(fā)生率以及分級情況[13-14]，采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)對病人進行評定，Ⅰ度為無尿失禁 ；Ⅱ度為用力、屏氣時尿失禁；Ⅲ度為活動時尿失禁；Ⅳ度為直立、翻身時尿失禁。②夜尿間隔時間、24 h漏尿頻數(shù)、單次最大排尿量和日間排尿頻次[15-16]；③NIHSS評分；④病人生活質(zhì)量：采用尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)進行評分；⑤留置尿管時間；⑥HAMA評分和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分；⑦住院天數(shù)。

1.4 質(zhì)量控制

①研究對象的選擇：嚴(yán)格參照納入和排除標(biāo)準(zhǔn),通過單盲完全隨機方式分成對照組和觀察組；②資料的收集：本研究依靠研究者人工收集，將所有量表和問卷進行核對，數(shù)據(jù)雙份錄入后由另外2名研究者成員對原始問卷重新核實，以確保調(diào)查問卷和數(shù)據(jù)編寫的有效性；③腦卒中尿失禁護理干預(yù)方案的執(zhí)行情況納入研究小組考核內(nèi)容。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料情況

研究過程中，觀察組1例在入院24 h內(nèi)發(fā)生病情變化轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房；1例病人家屬要求轉(zhuǎn)院，被剔除。對照組1例病人在48 h內(nèi)發(fā)生病情變化轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，1例病人24 h后病情所需實施急診手術(shù)，后轉(zhuǎn)向外科監(jiān)護病房，1例在入院24 h內(nèi)病情變化，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，剔除研究組?？偣彩гL5例，觀察組2例，對照組3例，共計研究對象113例，對照組56例，觀察組57例，有效率為95.76%。兩組病人不同疾病類型、性別、年齡、家庭關(guān)系、個人經(jīng)濟收入、NIHSS評分、HAMA評分和HAMD評分、合并基礎(chǔ)疾病和醫(yī)療保障等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 腦卒中尿失禁干預(yù)方案對尿失禁病人的影響

2.2.1 兩組病人患病48 h后留置尿管情況及住院天數(shù)比較

對照組和觀察組病人住院天數(shù)分別為(16.31±5.48)d、(15.15±6.01)d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.07,P>0.05)；患病48 h后對照組與觀察組拔管病人均為51例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.08，P>0.05)。

2.2.2 兩組病人尿失禁發(fā)生及分級比較

對照組和觀察者發(fā)生尿失禁分別為20例和8例，發(fā)生率分別為35.71%和14.03%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.12，P<0.05)；兩組病人出院時尿失禁分級情況見表2。

表2 兩組病人出院時尿失禁分級情況比較 單位： 例(%)

注:χ2=8.48，P<0.05。

2.2.3 兩組病人出院時排尿情況比較(見表3)

表3 兩組病人出院時排尿情況比較

2.3 兩組病人出院時NIHSS、I-QOL、HAMA和HAMD評分比較(見表4)

表4 兩組病人出院時NIHSS、I-QOL、HAMA和HAMD評分比較 單位：分

3 討論

3.1 腦卒中后尿失禁干預(yù)方案實施效果

規(guī)范實踐操作能有效提升病人的康復(fù)水平，護士經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，對病人運用專業(yè)的評估工具實施評估；制訂循序性和可操作性的個人飲水計劃，早期實施提肛等逐漸增量型的康復(fù)訓(xùn)練；規(guī)范的訓(xùn)練動作示范，反復(fù)實踐糾錯，提升了病人和家屬(或照護者)對康復(fù)措施的實踐能力。本研究結(jié)果顯示，實施尿失禁干預(yù)方案后，病人出院時尿失禁病例數(shù)明顯少于入院時；其分級程度優(yōu)于對照組；病人在單次最大排尿量和排尿頻次等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，經(jīng)過個性化評估病人的癥狀，促使病人早日康復(fù)，減少國家醫(yī)療資源[17]。由病人住院天數(shù)可見，兩組病人的住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與醫(yī)院成熟的診療模式和醫(yī)療保險模式相關(guān)。

3.2 實施規(guī)范的膀胱多維度管理策略方案的有效性

NIHSS既能有效表明神經(jīng)功能的缺損程度[18]，又能對腦卒中后病人預(yù)后進行較為準(zhǔn)確的預(yù)測。尿失禁是腦卒中后臨床上嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由表4可見，經(jīng)過干預(yù)方案的實施，出院時兩組病人NIHSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。I-QOL是綜合判斷病人生活質(zhì)量狀況，尤其對病人自尊和心理等情緒方面有著重要的意義，經(jīng)過家屬和康復(fù)人員實施規(guī)范的方案，提升了病人的生活質(zhì)量水平。對膀胱叩診高度數(shù)據(jù)的引入，實現(xiàn)了留置導(dǎo)管早早期膀胱功能管理的目標(biāo)，讓病人早期踐行指南所需的早早期康復(fù)，專業(yè)人員康復(fù)的介入，對于降低尿失禁和改善其癥狀的健康結(jié)局具有顯著效果。

3.3 腦卒中尿失禁護理干預(yù)方案具備時效性

腦卒中后出現(xiàn)焦慮和抑郁是病人常見的情緒反應(yīng)，根據(jù)指南采用HAMA和HAMD評估，觀察組經(jīng)過專業(yè)的心理干預(yù)后，HAMA和HAMD明顯好于對照組，表明干預(yù)在住院期間有效，具有時效性。方案的其中一項指標(biāo)為：根據(jù)病人家屬的經(jīng)濟評估情況，合理引導(dǎo)病人家屬向政府部門申請援助，把政府福利傳遞給病人家屬，使得病人及其家屬更能主動配合方案的實施，康復(fù)依從性更高。類似于美國政府對急性腦卒中病人[19]，落實了從入院到康復(fù)的整體照護。

3.4 實施干預(yù)方案的步驟符合管理理論知識原理

干預(yù)方案包括了病人的生理、獨立性和環(huán)境領(lǐng)域，突出了病人康復(fù)過程，涉及社會、家庭和國家政府，以確保病人合理利用醫(yī)療資源。其次，基于理論原理，結(jié)合規(guī)范指南，從對病人全面的評估，制訂出腦卒中尿失禁干預(yù)方案的計劃，按計劃執(zhí)行干預(yù)方案的措施。最后，對干預(yù)方案實施的結(jié)果評價，糾正干預(yù)措施的不足之處，符合PDCA循環(huán)管理方式，突出了方案的客觀性和科學(xué)性。

3.5 腦卒中尿失禁護理干預(yù)方案具有可操作性

在本研究中，使用了評估工具，如NIHSS評估表、NRS-2002風(fēng)險篩查表和家庭親密度和適應(yīng)性量表，簡單、易用，且涵蓋了病人的生理、社會、心理、獨立性和環(huán)境5大維度的內(nèi)容。首先，從病人入院24 h內(nèi)，除了常規(guī)對病人一般資料和專科情況評估外，納入了對病人家庭親密度和適應(yīng)性的評估，以便在今后的治療康復(fù)進展過程中進行專業(yè)的評估，且填寫評估表花費時間僅為20 min左右。其次，在實施方案路徑中，依據(jù)評估分值，進行個性化康復(fù)計劃，讓病人在生命體征穩(wěn)定的情況下進行循序式的練習(xí)。同時，分階段的實施方案，依據(jù)病人即將出院，大多數(shù)病人逐漸接受疾病的事實，可以面對面地教會病人如何進行盆底肌訓(xùn)練，告知病人和家屬(或照護者)如何按照康復(fù)訓(xùn)練手冊各個項目進行練習(xí)，并可以當(dāng)面糾正不規(guī)范的動作。最后，在出院時，引導(dǎo)病人和家屬正確的行為導(dǎo)向；根據(jù)病人情況，指引病人進行中醫(yī)、生物反饋等項目的康復(fù)治療。分階段的實施和消化康復(fù)技能，正向地掌握專業(yè)的康復(fù)知識；操作簡單、易行，且以臨床結(jié)局對比，提高了康復(fù)教育的效果。

綜上所述，腦卒中后尿失禁是在復(fù)雜且受諸多因素共同影響形成的。腦卒中后尿失禁可以發(fā)生在膀胱過度活動后，實施腦卒中尿失禁護理干預(yù)訓(xùn)練方案能夠提升腦卒中后病人排尿功能康復(fù)， 改善病人和家屬焦慮和抑郁心理狀況，提升病人和家屬的生活質(zhì)量。由于各種原因，本項目進行了小樣本臨床驗證，干預(yù)方案可能存在某些不足。下一步將擴大樣本量和研究地區(qū)，采用深入的研究方法，不斷完善方案，為更多的腦卒中病人群體提供更有效的干預(yù)措施。