楊俏蘭，吳會東，廖祿明，王亞丹，馮森文，徐炳珍，寧會芳

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1]，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，外科手術(shù)是主要的治療手段。病人在疾病的治療、康復(fù)過程中，不但要承受軀體創(chuàng)傷和治療的副作用，也遭受著巨大的心理痛苦，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療負擔[2]?？祻?fù)訓(xùn)練和心理治療等干預(yù)技術(shù)能有效地降低病人術(shù)后身心損害，提高病人的生存質(zhì)量[3]。但國內(nèi)外研究僅限于某項干預(yù)手段，未將心身干預(yù)進行整合，且國內(nèi)尚缺乏長期、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練體系，病人康復(fù)訓(xùn)練依從率低。因此，本研究將心身整合技術(shù)[4]應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后病人，對病人心身進行整體、全面干預(yù)，為乳腺癌病人術(shù)后康復(fù)探索出一套有效的行為干預(yù)技術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2018年12月廣東省某三級甲等醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后病人。納入標準：①病理診斷確診的乳腺癌病人，且已行手術(shù)治療；②思維清晰，精神正常，具有一定理解、表達能力；③有時間參與學(xué)習和訓(xùn)練，自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙或患有其他惡性腫瘤；②既往或目前有精神疾病或意識障礙者；③已經(jīng)練習傳統(tǒng)運動的病人。剔除標準：①中途不能堅持訓(xùn)練，要求退出研究；②干預(yù)期間發(fā)生重大生活事件或診斷有其他疾病。暫停標準：①腋下積液，皮瓣未充分貼合者；②術(shù)后3 d引流液較多, 24 h引流量≥60 mL者；③近腋區(qū)的皮瓣有較大面積壞死或植皮靠近腋窩者。取消暫停訓(xùn)練者，需在專科醫(yī)師診治并同意后方可進行訓(xùn)練。將符合入選條件的160例病人進行編號，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各80例。在研究過程中觀察組1例病人出現(xiàn)上肢深靜脈血栓而退出研究，對照組1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移退出，1例不能堅持訓(xùn)練而剔除,最終對照組78例，觀察組79例，共納入157例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

按乳腺癌術(shù)后病人常規(guī)的治療、護理和康復(fù)模式進行。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)開展心身整合技術(shù)的干預(yù)。

1.2.2.1 成立研究小組

由護理專家3名、心身整合技術(shù)專家2名、乳腺科醫(yī)師1名、康復(fù)治療師1名、醫(yī)務(wù)社工1名組成。編寫乳腺癌病人術(shù)后心身整合技術(shù)培訓(xùn)教綱、錄制視頻和培訓(xùn)資料，制定心身整合學(xué)員學(xué)習跟蹤表和研究員手冊。實施前對所有研究參與者進行統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格者才能參與該項研究。研究對象的篩選嚴格按照納入與排除標準，觀察組和對照組各取5例病人進行預(yù)實驗，2名護士負責病人資料的收集，據(jù)反饋信息對研究過程進行完善。建立沁馨苑志愿服務(wù)隊，與醫(yī)院社工合作，成立乳腺癌術(shù)后病人病友會和微信交流群，為病人提供出院后的隨訪、咨詢和心理援助等延續(xù)護理。

1.2.2.2 心身整合技術(shù)

采取分段干預(yù)的方法，干預(yù)過程中要求病人全身放松，對全身動作保持意念感受和持續(xù)的正念覺察。第1階段為術(shù)后1～5 d，進行心身整合手部覺知訓(xùn)練，坐姿為主，手部行開合，行上下的微小動作，促進上肢血液循環(huán)和功能恢復(fù)，強化上肢感受及放松訓(xùn)練，每天3～6次，每次5～10 min，每天共30～60 min。第2階段為術(shù)后6 d至3個月，進行搖法訓(xùn)練，立姿為主，局部與整體兼顧，鍛煉肩關(guān)節(jié)功能，逐步行全身搖轉(zhuǎn)，在活動上肢同時，開始全身的放松運動及正念訓(xùn)練,強化全身機能，每次10～20 min，每天2～4次，每天共40～60 min。第3階段為術(shù)后3個月后，行心身整合綜合訓(xùn)練，立姿為主，采用肩臂訓(xùn)練、脊柱訓(xùn)練、腿部訓(xùn)練、太極步法、混元樁法等綜合方法全方位鍛煉，同時強化放松及正念訓(xùn)練，每天2次或3次，每次15～30 min，每天共60～90 min。每階段均制作標準化的訓(xùn)練視頻和音頻指導(dǎo)文件，每周保持5次以上，從術(shù)后第1天開始，直至隨訪結(jié)束。

1.3 觀察指標

由通過規(guī)范培訓(xùn)的研究人員發(fā)放研究手冊，在病人出院前和術(shù)后6個月進行調(diào)查。肢體測量部分由研究人員借助專用測量尺和角度儀測量上肢情況。問卷部分采用統(tǒng)一的指導(dǎo)性用語向病人和家屬介紹調(diào)查的目的、方法和填寫注意事項，如有不便者由家屬或研究人員代為填寫。問卷填寫完后現(xiàn)場收回，有錯漏處詢問病人及時改寫和補充。共發(fā)放研究手冊160份，收回有效手冊157份，有效回收率為98.12%。

1.3.1 病人一般情況問卷

包括病人的年齡、性別、婚姻情況、教育水平、月人均收入、費用支付方式、臨床分期、手術(shù)方式和輔助治療9項內(nèi)容。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能評分

采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分量表[5]，包括客觀評價指標肩關(guān)節(jié)活動度、肌力及主觀評價指標疼痛、功能活動，共4個維度，總計100分，分數(shù)越高，表示功能越好?！?0分為優(yōu)秀，80～89分為良好，71～79分為中等，≤70分為差，該系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會的評分系統(tǒng)。

1.3.3 諾曼(Norman)問卷

采用Norman問卷[6]評估乳腺癌術(shù)后病人相關(guān)水腫(breast cancer-related lymphedema，BCRL)發(fā)生率，調(diào)查病人近3個月內(nèi)手掌、前臂、上臂大小是否有差異及差異的程度。無差異計0分，有差異者按差異程度分3級，1～3分為輕度水腫，4～6分為中度水腫，≥7分為重度水腫。該問卷的加權(quán)Kappa值為0.76，靈敏度為0.86～0.92，特異度為0.90，評定結(jié)果與理療師的測量結(jié)果有較好的一致性。

1.3.4 病人生存質(zhì)量

采用乳腺癌病人生命質(zhì)量量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B)中文版V 4.0，量表由Cella等[7]研制，經(jīng)萬崇華等[8]修訂而成，由測量癌癥病人生存質(zhì)量共性部分的一般量表和一個乳腺癌特異子量表構(gòu)成，包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注5個維度，共36個條目，總分144分。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0．91，各維度Cronbach′s α的系數(shù)為0.61～0.84。

1.3.5 正念注意覺知量表(MAAS)

由Brown等[9]編制，陳思佚等[10]翻譯、修訂，為單一維度，共15個條目，包括認知、情感、身體、人際關(guān)系和一般領(lǐng)域的情況?？偡?5～90分，其中66～90分為較好，41～65分為中等，低于40分為較差。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.82，驗證性因素分析相對擬合指數(shù)(CFI)為0.99。內(nèi)部一致性系數(shù)為0.890，重測信度為0.870。

1.3.6 自評抑郁量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)

SDS由Zung編制，共20個條目[11]。72分以上為重度抑郁，63～72分為中度抑郁，53～62分為輕度抑郁，得分越高表明抑郁程度越高。中文版具有良好的信效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89。

1.3.7 焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)

SAS由Zung編制，共20道題目[11]。輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為69分以上，得分越高表明人格特質(zhì)性焦慮傾向程度越高。中文版具有良好的信效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床資料比較

對照組與觀察組病人術(shù)前肢體肩關(guān)節(jié)功能正常，均未出現(xiàn)上肢淋巴水腫，兩組病人年齡、婚姻情況、教育水平等一般資料及身心狀態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預(yù)后肩關(guān)節(jié)活動功能比較(見表2)

2.3 兩組病人干預(yù)后Norman評分及病人乳腺癌術(shù)后相關(guān)水腫發(fā)生程度比較

兩組病人術(shù)前均無乳腺癌術(shù)后相關(guān)水腫，干預(yù)后，對照組與觀察組病人Norman評分分別為(0.58±1.28)分、(0.22±0.59)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.261，P=0.026)；對照組病人乳腺癌術(shù)后相關(guān)水腫的發(fā)生率為20.51%，觀察組乳腺癌術(shù)后相關(guān)水腫發(fā)生率為12.66%，詳見表3。

表3 兩組病人干預(yù)后乳腺癌術(shù)后相關(guān)水腫發(fā)生程度比較 單位：例(%)

注：χ2=314.000，P=0.000。

2.4 兩組病人干預(yù)前后生存質(zhì)量比較(見表4)

表4 兩組病人干預(yù)前后生存質(zhì)量比較 單位：分

① 與對照組干預(yù)后相比，P<0.05。

2.5 兩組病人干預(yù)前后MAAS評分、SDS評分及SAS評分比較(見表5)

表5 兩組病人干預(yù)前后MAAS評分、SDS評分及SAS評分比較 單位：分

① 與對照組干預(yù)后比較，P<0.05。

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后常見問題及康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀

乳腺癌病人術(shù)后面臨心身兩方面問題，術(shù)后病人上肢功能障礙的發(fā)生率高達36～69%[12]，乳腺癌術(shù)后相關(guān)水腫發(fā)生率為5%～65%[13]，0～53%和1%～49%的病人會出現(xiàn)焦慮與抑郁[14]，5%～50%的病人會有創(chuàng)傷后應(yīng)激、適應(yīng)障礙等心理癥狀[15]，身體和心理的雙重創(chuàng)傷嚴重影響病人的治療效果，降低了病人的生存質(zhì)量[16]。乳腺癌病人術(shù)后干預(yù)需要從心身兩方面共同展開，針對軀體的運動康復(fù)訓(xùn)練和心理問題的心理干預(yù)，是乳腺癌術(shù)后的兩大核心措施。運動康復(fù)訓(xùn)練可降低患肢功能障礙和乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的發(fā)生，心理干預(yù)則能改善病人心理狀態(tài)，兩者綜合運用可針對性地改善乳腺癌術(shù)后相關(guān)問題，提升病人心身健康水平和生活質(zhì)量。目前，國內(nèi)術(shù)后肢體功能障礙和乳腺癌術(shù)后相關(guān)水腫主要的預(yù)防和治療手段包括爬墻、滑輪及有氧運動等[17]。有研究顯示，漸進式康復(fù)訓(xùn)練也能夠降低患肢功能障礙和乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的發(fā)生，提高病人生存質(zhì)量[3]。心理干預(yù)包括認知行為治療、支持性心理治療、正念療法等，能夠改善病人心理狀態(tài)[2,17]，以上干預(yù)方式一般是心身分開進行的。另有研究表明，太極拳、瑜伽等傳統(tǒng)運動，心身同步干預(yù)，其對乳腺癌術(shù)后的上肢功能、生存質(zhì)量、心理健康等都有很好的作用[18-19]，但是并非為乳腺癌術(shù)后專門設(shè)立，針對性不足，學(xué)習難度也大，且一般在術(shù)后早期不能開展。因此，提取傳統(tǒng)運動精華，探索一套行之有效且融合康復(fù)訓(xùn)練與心理干預(yù)于一體的乳腺癌病人的干預(yù)技術(shù)勢在必行。

3.2 心身整合技術(shù)促進乳腺癌術(shù)后病人的康復(fù)

本研究結(jié)果顯示，除正念水平外，在傳統(tǒng)護理基礎(chǔ)上的對照組各項指標，干預(yù)前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，肩關(guān)節(jié)活動度處于中等水平，乳腺癌術(shù)后相關(guān)水腫的發(fā)生率為20.51%，其中輕度乳腺癌術(shù)后相關(guān)水腫發(fā)生率為5.38%，中度乳腺癌術(shù)后相關(guān)水腫發(fā)生率為5.13%，生存質(zhì)量總分為(99.63±16.30)分，正念水平干預(yù)前后雖有改善，但仍處于中等水平，抑郁和焦慮干預(yù)前后均處于輕度水平，上述并發(fā)癥的發(fā)生率和病人生存質(zhì)量的水平與既往研究[20]相符。而應(yīng)用心身整合技術(shù)干預(yù)的觀察組干預(yù)后病人肩關(guān)節(jié)活動度提升至良好水平，乳腺癌術(shù)后相關(guān)水腫的發(fā)生率降至12.66%，均為輕度，生存質(zhì)量升至(116.90±11.13)分，正念水平由中等水平提升至良好狀態(tài)，抑郁和焦慮水平由輕度降至無，病人在干預(yù)前后各項指標均有提升，高于國內(nèi)外研究結(jié)果[21-23]?？梢?，心身整合技術(shù)能促進乳腺癌病人上肢功能的恢復(fù)，降低乳腺癌術(shù)后相關(guān)水腫發(fā)生率，提高病人生存質(zhì)量、正念水平和心理健康。表明利用傳統(tǒng)運動精髓，將康復(fù)訓(xùn)練和心理治療相結(jié)合的身心整合技術(shù)能有效促進乳腺癌病人心身全方位的康復(fù)，在挖掘和探索傳統(tǒng)運動學(xué)在現(xiàn)代疾病康復(fù)中具有重要意義。

3.3 乳腺癌術(shù)后心身整合技術(shù)的理念和運行經(jīng)驗

心身整合技術(shù)是基于系統(tǒng)科學(xué)、心理學(xué)及中醫(yī)學(xué)等科學(xué)原理，提取傳統(tǒng)太極拳、八卦掌、氣功等傳統(tǒng)運動構(gòu)建的集形體訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、正念訓(xùn)練于一體的傳統(tǒng)行為干預(yù)技術(shù)，可針對不同疾病和人群設(shè)計具有針對性的康復(fù)訓(xùn)練方案[4]。本研究將心身整合技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌病人，依據(jù)病人術(shù)后健康狀況循序漸進進行，簡單、易學(xué)，依從性強，分集中干預(yù)和分散干預(yù)。集中干預(yù)是在病人住院期間，每天由研究者在乳腺科康復(fù)室組織心身整合練習，做好上課登記，課后要求學(xué)員填寫心身整合學(xué)員學(xué)習跟蹤表，準確記錄每次練習的次數(shù)、時間和存在問題，給予針對性的指導(dǎo)。分散干預(yù)期為病人居家期間，通過微信或電話隨訪督促病人按照心身整合相關(guān)視頻材料完成每日練習，按要求記錄練習頻次，并在每次復(fù)診時攜帶入院。研究員每天定時對學(xué)員發(fā)送練習提醒短信，對連續(xù)3 d未堅持的病人直接致電詢問原因，督促學(xué)員，提高依從性。同時，利用醫(yī)務(wù)社工的資源，定期舉辦乳腺癌病友會，定期由心身整合訓(xùn)練指導(dǎo)老師引導(dǎo)大家集體練習，給予現(xiàn)場的反饋和指導(dǎo)，提升病人居家心身整合訓(xùn)練的正確性。其次，建立乳腺癌病人公眾號和微信群，定期推送乳腺癌相關(guān)知識，提升病人自我護理的能力，并通過微信群內(nèi)的醫(yī)患、患患間的有效溝通，及時解決病人在心身整合訓(xùn)練中遇到的問題，提高訓(xùn)練的依從性。

4 小結(jié)

心身整合技術(shù)是基于傳統(tǒng)運動構(gòu)建的融合形體訓(xùn)練與心理訓(xùn)練于一體，局部訓(xùn)練與整體調(diào)整并重，針對乳腺癌術(shù)后病人設(shè)計，貫穿術(shù)后臥床、坐起、下床等各個階段的傳統(tǒng)康復(fù)方案。本研究結(jié)果顯示，心身整合技術(shù)能促進乳腺癌病人身體康復(fù)、生存質(zhì)量和心理健康，對探索乳腺癌術(shù)后心身整體康復(fù)方案、挖掘傳統(tǒng)運動精髓，具有重要意義。本研究限于研究時間等因素，觀察時長不足，長期效果有待進一步隨訪。同時，本研究僅僅考察了病人上肢功能、生存質(zhì)量和心理狀態(tài)指標，對于乳腺癌的復(fù)發(fā)率、生存率等指標未進行評價，應(yīng)該繼續(xù)跟蹤隨訪，全面觀察長期效果以及終末指標。