吳追文，高松學(xué)，吳 玉，于 兵，何冬偉，湯 哲

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院介入治療科，安徽 宿州 234100)

咯血系指喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)喉部口腔咳出。作為臨床常見急癥，其病因較多，常見的為肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴(kuò)張、血管畸形等肺部病變，大量血液阻塞氣道導(dǎo)致窒息給患者帶來生命危險(xiǎn)，及時(shí)且有效地診治有著重要臨床意義[1]。首先排除鼻、咽和口腔部位的出血：鼻后部出血量較多時(shí)易誤診為咯血，用鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁下流即可確診。通常內(nèi)科在治療急性咯血時(shí)，治療方法都較為保守，效果并不理想，患者病死率較高 ，大部分患者因?yàn)榛A(chǔ)條件差，無法耐受外科手術(shù)治療[2]。外科治療多為血管結(jié)扎、切除術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)極高。介入放射學(xué)的不斷發(fā)展，各種栓塞材料質(zhì)量也在不斷完善，促進(jìn)了支氣管動脈栓塞術(shù)(bronchial artery embolization，BAE)的發(fā)展，利用該方法治療急性咯血也逐漸被臨床接受[3-4]。聚乙烯醇顆粒栓塞劑(polyvinyl alcohol，PVA)顆粒是介入手術(shù)中較為常用的栓塞材料，這些材料進(jìn)入機(jī)體內(nèi)后并不會降解，其具有較強(qiáng)的生物相容性，進(jìn)入機(jī)體后，逐漸聚集在血管中，使血管被堵塞，最終發(fā)展為血栓[5]。本研究收集了我院收治的56例肺咯血患者，分析其治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年12月—2019年12月我院確診為急性肺咯血的56例患者展開研究。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者存在乏力、咳嗽、氣急、咯血等臨床癥狀；病情發(fā)作時(shí)，最高可達(dá)到的咯血量，24 h咯血總量>300 mL;確診為急性咯血，不可進(jìn)行手術(shù)治療；患者的凝血功能正常；血管無病變。排除指標(biāo)：在患有急性咯血的同時(shí)，心腎肝等存在病變；患者對碘過敏；患者存在因?yàn)樗ㄈ麑?dǎo)致的脊髓損傷。56例患者中，男性36例，女性20例，年齡33～68歲，平均(55.42±8.07) 歲；其中肺部感染7例，肺結(jié)核21例，支氣管擴(kuò)張9例，肺癌9例。

1.2研究方法 在患者接受手術(shù)治療前，完善血檢、胸部CT、心電圖，排除手術(shù)禁忌?；颊哂跈z查床取仰臥位，將導(dǎo)管鞘放置到右側(cè)股動脈內(nèi)，選用改良式股動脈穿刺法完成，沿動脈鞘置入5 F豬尾巴導(dǎo)管于主動脈弓造影，大致觀察責(zé)任動脈，根據(jù)血管走形交換5 F或胃左導(dǎo)管，于數(shù)字減影血管造影，監(jiān)視下尋找支氣管動脈開口，進(jìn)入支氣管動脈后行動脈造影術(shù)，造影完成后，將微導(dǎo)管引入其中，并通過造影來檢查患者食管、脊髓、氣管等部位是否存在異常病變，將微導(dǎo)管的端口穿過分支血管后，對血管狀態(tài)進(jìn)行檢查，得到的檢查結(jié)果見圖1，分析該造影圖，發(fā)現(xiàn)該患者肺內(nèi)血管以網(wǎng)狀、叢狀、團(tuán)狀分布，血管增多，供血?jiǎng)用}寬度增加，存在瘤樣擴(kuò)張、支氣管動脈-肺動脈瘺現(xiàn)象，造影劑并未外漏。直接征象見圖2，有部分造影劑漏出，確定已經(jīng)產(chǎn)生病變的血管、動脈分布等。進(jìn)行透視監(jiān)視，結(jié)合靶血管的直徑選擇直徑350～500 μm PVA顆粒混合對比劑，利用微導(dǎo)管推注到機(jī)體內(nèi)，循環(huán)造影檢查，查看栓塞是否出現(xiàn)變化。利用PVA顆粒填充血管，血液流動速度降低，當(dāng)造影劑外漏時(shí)，暫停栓塞。進(jìn)行手術(shù)后，壓迫包扎，并結(jié)合鎮(zhèn)咳化痰、止血、吸氧進(jìn)行治療，并在治療過程中詳細(xì)觀察患者排便、排尿、肢體活動等，當(dāng)患者出現(xiàn)栓塞后綜合征、并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)采取處理措施。

圖1 造影提示病變由支氣管動脈及共干肋間動脈分支供血,未見對比劑外溢

圖2 部分造影劑外溢，支氣管動脈血管數(shù)量增加，遠(yuǎn)端血管床增生

1.3觀察指標(biāo) 即刻療效：栓塞治療術(shù)畢咯血能夠停止。未能達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)為無效。對所有患者隨訪3個(gè)月評估患者近期復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1責(zé)任動脈分布 栓塞靶血管總數(shù)為155支，含胸廓內(nèi)動脈29支、胸廊外動脈9支，胃左動脈3支；支氣管、肋間動脈分別為89、26支，其他2支，見表1。

表1 56例咳血患者責(zé)任動脈分布 (支)

2.2臨床療效 56例行支氣管動脈栓塞治療患者中54例患者在術(shù)后24 h內(nèi)咯血停止，有效率為96.43%(54/56)，失敗率為3.57%(2/56)，2例患者止血效果不佳，均為肺癌大咯血患者，術(shù)后24 h再次出血死亡。近期復(fù)發(fā)率為1.78%(1/56)。見表2。

表2 56例咳血患者術(shù)后療效評估 (n=56,例數(shù)，%)

2.3術(shù)后并發(fā)癥 56例患者中24 h內(nèi)出現(xiàn)胸部疼痛患者6例，發(fā)熱患者26例，均在2～7 d內(nèi)緩解，無脊髓損傷、呼吸衰竭、肢體癱瘓、呼吸困難等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討 論

肺咯血即肺實(shí)質(zhì)或支氣管出血，血液經(jīng)氣管至口腔排出，可伴隨胸痛、嗆咳、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，咳血量大時(shí)病情危急，重則危及生命[7-8]。經(jīng)內(nèi)科保守治療無效同時(shí)，絕大數(shù)患者都不適合采用纖維支氣管鏡、外科手術(shù)等進(jìn)行止血治療，由此可見，使用支氣管動脈栓塞術(shù)能夠得到更理想的治療效果，該治療方法的止血近期有效率高達(dá)90%以上[9]，本研究近期有效率為96.43%，進(jìn)一步驗(yàn)證了其臨床療效。

正常人體的支氣管動脈與肺動靜脈血管吻合支直徑為72～325 μm[10]。使用直徑小于325 μm的PVA顆粒會經(jīng)過血管吻合支使末端支氣管黏膜缺血壞死，因此直徑大于325 μm的顆粒栓塞并不會引發(fā)支氣管黏膜缺血現(xiàn)象，其具有較強(qiáng)的止血效果，且栓塞后很少存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象。本研究選擇350～500 μm PVA行末梢血管的栓塞，這種顆粒可與支氣管肺部血管更好的吻合，確保動脈血管的正常運(yùn)行，同時(shí)能夠?qū)用}末梢阻斷，避免病灶引起供血異常。所選用栓塞劑為PVA顆粒，該材料不溶于水，屬于永久性材料，具有較強(qiáng)的生物相容性，結(jié)合造影檢查結(jié)果，優(yōu)先選擇小直徑PVA顆粒末梢栓塞，進(jìn)一步選擇大顆粒PVA顆粒主干栓塞，PVA顆?？纱罅烤奂谘軆?nèi)，使血管被堵塞，最終形成血栓，從而減少栓塞后建立局部側(cè)支循環(huán)的概率，以降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

由于支氣管動脈的分布類型較多，易產(chǎn)生變異，通常引起咯血的血管屬于支氣管動脈，也可能為肺部動脈、膈動脈、肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈等。對患者進(jìn)行多層 血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查，可更加明確的判斷引起咯血的血管，并檢查其與其他器官血管有無共干存在，避免出現(xiàn)漏栓、誤栓的現(xiàn)象，根據(jù)造影檢查結(jié)果開展栓塞手術(shù)，可提高手術(shù)準(zhǔn)確率，減短手術(shù)時(shí)間。但實(shí)際上很多大咯血患者生命體征并不穩(wěn)定，無法完全進(jìn)行檢查 ，這種情況下可首先確定某個(gè)范圍，搜索該范圍內(nèi)的病灶，結(jié)合肋間動脈造影，檢查短支氣管動脈、肋間動脈之間是否存在共干現(xiàn)象，并針對膈下動脈、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈進(jìn)行造影檢查，選擇不同的造影范圍來搜索病變動脈。通過確定存在病灶的供血?jiǎng)用}，可為栓塞手術(shù)提供基礎(chǔ)信息，以改善手術(shù)的治療效果，減少并發(fā)癥。所有患者手術(shù)前都進(jìn)行過影像學(xué)檢查。國內(nèi)研究報(bào)道急診行支氣管動脈栓塞治療后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，僅能夠作為姑息性治療作用，因?yàn)榇蠖嗷颊咝g(shù)后原發(fā)病未得到控制，如肺癌及支氣管擴(kuò)張病情隨時(shí)間進(jìn)展后再次出現(xiàn)咯血概率增加[11]。本研究近期的復(fù)發(fā)率僅為1.786%考慮為隨訪時(shí)間短，同時(shí)入組患者肺癌病例較少。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)2例肺癌咯血術(shù)后24 h無效死亡，1例患者血管變異，未能明確栓塞支氣管動脈，另1例患者考慮腫瘤侵犯肺動脈所致支氣管動脈栓塞止血無效。術(shù)者需熟練掌握肺內(nèi)血管解剖及造影技術(shù)，對于咯血患者，其出血血管一般處于肺動脈系統(tǒng)、自體循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，其中后者占比高達(dá)95%。大部分咯血都是由于支氣管動脈引起的，這是因?yàn)樵搫用}分布類型較多，易產(chǎn)生變異，由于胸椎體水平降主動脈引發(fā)的咯血占70%；大部分患者為右側(cè)1支，左右支氣管動脈共干的患者相對較少[12];胸椎體水平外的主動脈弓、胸主動脈引發(fā)的咯血占10%，其他則患者咯血?jiǎng)t由膈下動脈、鎖骨下動脈、胸廓內(nèi)動脈引發(fā)[13]。本研究失敗率為3.571%，考慮與栓塞技術(shù)密切相關(guān)[14]。

有相關(guān)報(bào)道提出， 引發(fā)脊髓缺血并發(fā)癥的發(fā)病率并不高，但在進(jìn)行治療過程中，也會存在因?yàn)椴l(fā)癥而引起偏癱、四肢麻木的現(xiàn)象，對患者的日常生活造成了嚴(yán)重影響，所以在手術(shù)治療時(shí)，還需要對分值動脈脊髓供血進(jìn)行分析[15]。對支氣管動脈進(jìn)行造影檢查，偶爾可發(fā)現(xiàn)跟動脈、肋間動脈造影，但很多支氣管動脈造影結(jié)果中，肋間動脈、根動脈并未顯影。該結(jié)果表示，介入治療咯血中，肋間動脈、根動脈并未顯影，但在進(jìn)行栓塞治療后，一些患者出現(xiàn)皮膚壞死、胸壁疼痛、側(cè)肢麻木、癱瘓等并發(fā)癥。本文進(jìn)行介入治療過程中，對患者多次進(jìn)行造影檢查，盡最大的可能將機(jī)體內(nèi)存在病灶的供血?jiǎng)用}都尋找出來，隨后通過微導(dǎo)管及超選進(jìn)入靶動脈進(jìn)一步造影，使肋間動脈、根動脈、食管動脈顯影出來，有利于栓塞手術(shù)的進(jìn)行，減少漏栓、誤栓等現(xiàn)象的出現(xiàn)，同時(shí)也能夠提高手術(shù)準(zhǔn)確率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究納入的所有患者，進(jìn)行栓塞手術(shù)后，均未出現(xiàn)偏癱、側(cè)肢麻木等現(xiàn)象。選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)的并發(fā)癥中脊髓損傷可導(dǎo)致患者截癱未出現(xiàn)[16]。胸部疼痛及一過性發(fā)熱術(shù)后較為常見，本研究中部分患者出現(xiàn)胸痛及一過性發(fā)熱，但2～7 d均可緩解。雖然本文得到了一定的研究結(jié)論，但由于樣本數(shù)量較小，得到的結(jié)果可能存在誤差。

本研究結(jié)果顯示，對于急性咯血患者，可利用PVA顆粒支氣管動脈栓塞方法進(jìn)行治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前根據(jù)患者病情施行胸部CTA檢查能夠幫助確定病變部位、范圍、病因，同時(shí)為術(shù)者提供有效的手術(shù)規(guī)劃，大大提高出血?jiǎng)用}識別，避免手術(shù)中出現(xiàn)誤栓、漏栓的現(xiàn)象，并通過造影來判斷病灶血管與其他器官血管之間是否共干，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性，減短手術(shù)所需時(shí)間；術(shù)中仔細(xì)尋找出血?jiǎng)用}是確保栓塞止血成功的關(guān)鍵。