蔡文博，易雙強(qiáng)，郝建紅，張 潔，董補(bǔ)懷，羅振國(guó)

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院麻醉科，陜西 西安710054)

頸髓損傷常見(jiàn)于頸椎外傷或退行性變患者，術(shù)前頸椎制動(dòng)有利于降低脊髓繼發(fā)性傷害。通常手術(shù)麻醉直接喉鏡插管時(shí)要求患者口、咽、喉的軸線盡可能呈直線，這個(gè)過(guò)程可能導(dǎo)致頸椎移位并加重已有的脊髓損傷。經(jīng)鼻清醒氣管插管是頸髓損傷患者手術(shù)麻醉插管的合理選擇。但經(jīng)鼻清醒氣管插管的成功率并不高，完善的氣道表面麻醉是經(jīng)鼻清醒插管成功的重要影響因素[1]。既往經(jīng)鼻清醒插管所需的鼻腔準(zhǔn)備、咽喉準(zhǔn)備和環(huán)甲膜穿刺多是盲法操作，超聲引導(dǎo)下的喉上神經(jīng)阻滯和環(huán)甲膜穿刺臨床研究并不多見(jiàn)。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺在經(jīng)鼻清醒氣管插管中的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年9月—2019年5月因頸髓損傷行減壓植骨內(nèi)固定患者80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除鼻腔損傷畸形、凝血障礙、嚴(yán)重的心血管疾病及溝通障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和超聲組，每組40例。超聲組男性19例，女性21例，平均年齡(49.2±14.6)歲，體重指數(shù)23.1±4.1；對(duì)照組男性23例，女性17例，平均年齡(51.3±13.7)歲，體重指數(shù)22.3±3.6。2組患者性別、年齡、體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者或其委托人簽署知情同意書(shū)，本研究已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900023408)。

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸東莨菪堿0.3 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏氧飽和度，建立靜脈通路及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。準(zhǔn)備6.5號(hào)或6.0號(hào)鋼絲螺紋氣管導(dǎo)管、復(fù)方利多卡因乳膏、噴霧器以及吸引器等。麻醉操作由兩名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)超聲培訓(xùn)的高年資主治及以上麻醉醫(yī)師完成。

對(duì)照組用浸濕1%麻黃素的棉簽浸潤(rùn)鼻腔3 min，再用噴霧器分次噴灑1%丁卡因于硬腭、舌及舌根、咽后壁等。完成口、鼻表面麻醉后，靜脈注射咪達(dá)唑侖1 mg、舒芬太尼10 μg開(kāi)始有創(chuàng)操作，體表定位舌骨角及甲狀軟骨上角，在其連線中點(diǎn)垂直皮膚穿刺，遇落空注入1%利多卡因3 mL，相同的方法和藥物阻滯另一側(cè)；體表定位環(huán)甲膜注入1%丁卡因3 mL。面罩吸氧3 min后，吸凈口咽部分泌物，患者鎮(zhèn)靜呼之能應(yīng)時(shí)將涂抹復(fù)方利多卡因乳膏的鋼絲導(dǎo)管緩慢輕柔經(jīng)鼻腔插至咽腔，導(dǎo)管到達(dá)咽腔后氣囊適度充氣，根據(jù)導(dǎo)管氣流調(diào)整導(dǎo)管方向，直至導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，連接呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管。

超聲組口、鼻表面麻醉及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理同對(duì)照組。使用邁瑞臺(tái)式彩色多普勒超聲儀(型號(hào)UMT-400,深圳)，6～13 MHz高頻線型超聲探頭， 將探頭的長(zhǎng)軸平行放置舌骨及甲狀軟骨之間，超聲圖像上呈現(xiàn)皮膚、肌肉及呈拱橋狀的高回聲甲狀舌骨膜，探頭平行外移在甲狀舌骨膜里找到無(wú)回聲的喉上動(dòng)脈，其內(nèi)側(cè)有內(nèi)部呈低回聲影，外部高回聲影包繞的即為喉上神經(jīng)(圖1)，穿刺點(diǎn)消毒穿刺針平面內(nèi)進(jìn)針， 當(dāng)針尖靠近喉上神經(jīng)時(shí)，注射1%鹽酸利多卡因2 mL；相同的方法和藥物阻滯另一側(cè)；探頭長(zhǎng)軸平行放置于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，超聲圖像見(jiàn)高亮的回聲即環(huán)甲膜，其深面充滿偽影(圖2)。穿刺針穿過(guò)環(huán)甲膜注入1%丁卡因3 mL。經(jīng)鼻插管方法同對(duì)照組，連接呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管。氣管插管成功后，在手術(shù)醫(yī)生配合下擺放手術(shù)體位，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)確認(rèn)神經(jīng)損傷未加重開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，靜吸復(fù)合維持麻醉，術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。

圖1 喉上動(dòng)脈與甲狀舌骨膜
Figure1Superior laryngeal artery and Thyrohyoid membrane
圖2環(huán)甲膜
Figure2Cricotracheal ligament

1.3觀察指標(biāo) 記錄入室后(T0)、氣管導(dǎo)管進(jìn)入咽喉(T1)、氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門即刻(T2)、插管成功后5 min(T3)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)，記錄插管時(shí)間(從進(jìn)鼻腔到插管成功時(shí)間)及氣管插管成功率(不超過(guò)3次的插管操作，超過(guò)3次記為盲探插管失敗改用纖支鏡引導(dǎo)插管)，記錄插管過(guò)程中的嗆咳例數(shù)，記錄患者術(shù)后耐管程度[2]，1 級(jí)，耐受良好，患者無(wú)反應(yīng)；2 級(jí)，耐受尚可，輕微面部難受表情及嗆咳；3 級(jí)，耐受較差，嚴(yán)重面部難受表情及嗆咳；4 級(jí)，無(wú)法耐受，嚴(yán)重嗆咳及頭或手具有保護(hù)性動(dòng)作。耐受程度≤2級(jí)認(rèn)為耐受導(dǎo)管。術(shù)后1 d隨訪記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 T1、T2、T3時(shí)對(duì)照組MAP、HR均較T0時(shí)顯著升高(P<0.05)，T1、T2、T3時(shí)超聲組患者M(jìn)AP、HR較T0時(shí)升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)對(duì)照組患者M(jìn)AP、HR高于超聲組(P<0.05)。兩組患者M(jìn)AP、HR均在組間、時(shí)點(diǎn)間以及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP及HR比較Table 2 Comparison of MAP and HR at different time between two groups

1 mmHg=0.133 kPa

2.2患者插管情況比較 超聲組插管過(guò)程中嗆咳的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；超聲組插管時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；超聲組插管成功率及術(shù)后耐管病例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者插管時(shí)嗆咳和插管時(shí)間、術(shù)后耐管程度及插管成功率比較Table 2 Comparison of observation index between two groups (n=40)

3 討 論

經(jīng)鼻氣管插管具有操作簡(jiǎn)便、易固定、口腔護(hù)理方便等優(yōu)點(diǎn)，另一個(gè)突出優(yōu)勢(shì)是經(jīng)鼻插管較經(jīng)口插管舒適性更好，患者更易耐受[3]，尤其適用于張口困難、頸部活動(dòng)受限、術(shù)后需要長(zhǎng)期帶管等患者。頸髓損傷患者術(shù)前常規(guī)用頸托、牽引裝置等保護(hù)制動(dòng)頸椎以免加重原有損傷。頸部制動(dòng)使得插管操作被動(dòng)[4]，常規(guī)面罩加壓通氣和喉鏡暴露聲門均可影響頸部制動(dòng)。因此，不需要頸部活動(dòng)的經(jīng)鼻清醒氣管插管對(duì)于頸髓損傷患者更安全。清醒氣管插管可以維持咽喉部肌肉張力使氣道通暢，同時(shí)保留自主呼吸使插管操作更容易[5]。本研究結(jié)果顯示，超聲可視化下的喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺在頸髓損傷患者麻醉插管中操作時(shí)間短、舒適，術(shù)后導(dǎo)管耐受好，插管成功率高。

經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)過(guò)鼻、口、咽喉及氣管等組織器官，有效阻斷這些組織器官的傷害性刺激神經(jīng)傳導(dǎo)可以提高插管的成功率和插管過(guò)程的舒適度。氣管導(dǎo)管行進(jìn)涉及的神經(jīng)包括三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、扁桃體神經(jīng)、喉上及喉返神經(jīng)[6]。喉上神經(jīng)支配會(huì)厭、舌底及聲門上感覺(jué)，喉上神經(jīng)阻滯可以使聲門處于開(kāi)放狀態(tài)，有利于插管[2]。超聲定位喉上神經(jīng)通過(guò)在甲狀舌骨膜中顯示喉上動(dòng)脈即可定位。環(huán)甲膜阻滯使聲門及以下氣管的感覺(jué)減退。體表定位環(huán)甲膜缺乏準(zhǔn)確性，穿刺失敗率高，肥胖者的成功率更低[7-8]，肥胖患者軟組織及脂肪組織體積增大會(huì)引起氣道結(jié)構(gòu)的改變[9]。超聲可顯示包括環(huán)甲膜在內(nèi)的幾乎所有氣道淺表結(jié)構(gòu)[10]。環(huán)甲膜超聲影像呈現(xiàn)連續(xù)的高回聲帶，高回聲帶后方是彗星尾狀偽影。有研究顯示超聲定位的環(huán)甲膜穿刺成功率可從盲探的46%提高到100%[11]，缺乏精確定位的環(huán)甲膜穿刺操作可能導(dǎo)致出血、咽喉痛甚至氣管狹窄[12]。本研究超聲組患者插管過(guò)程中嗆咳發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，超聲組患者插管過(guò)程MAP和HR等生命體征更穩(wěn)定。

血壓和HR變化最能直接有效反映傷害性刺激的存在和強(qiáng)度[13]。氣管導(dǎo)管刺激咽喉及氣管黏膜，可致患者血壓和HR上升，對(duì)合并有心腦血管疾病者很為不利。本研究所有患者在麻醉操作前給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，兩組患者進(jìn)行同樣的鼻腔黏膜麻醉。超聲組患者插管過(guò)程中MAP和HR更為穩(wěn)定，可能因?yàn)槌曇龑?dǎo)并定位下的喉上神經(jīng)阻滯和環(huán)甲膜阻滯效果完善，這與其他學(xué)者的研究一致[14]。氣管導(dǎo)管的機(jī)械性刺激會(huì)使鼻、咽喉、聲門及氣管肌肉緊張，不利于聲門暴露增加插管的阻力。本研究顯示超聲組患者插管時(shí)間及插管成功率優(yōu)于對(duì)照組，可能與良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，完善的阻滯效果有關(guān)，使患者能夠主動(dòng)配合插管及適當(dāng)?shù)募∪鈴埩κ箽夤軐?dǎo)管更順利通過(guò)氣道。本研究發(fā)現(xiàn)插管前給予少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，可以降低不良應(yīng)激，易于插管，這與宋麗等[15]的研究一致。頸髓損傷患者多數(shù)呼吸肌肌力減弱、手術(shù)操作可能引起的脊髓水腫及術(shù)后麻醉藥的殘留等因素，患者多需要術(shù)后延遲拔管。延遲拔管需要患者對(duì)氣管導(dǎo)管有良好耐受，本研究術(shù)后隨訪超聲組患者導(dǎo)管耐受優(yōu)于對(duì)照組，拔管后未見(jiàn)咽痛，飲食嗆咳等不良反應(yīng)，除了良好的氣道表麻降低了插管的不良刺激，還可能與圍術(shù)期大量激素使用有關(guān)。

本研究過(guò)程中有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①麻醉操作前圖文并茂地宣教利于患者配合并可降低患者的心理緊張與恐懼；②表面麻醉一次性完善對(duì)成功插管意義很大，補(bǔ)充表面麻醉即使多次效果也不理想。本研究不足之處為所有患者均是術(shù)后延遲拔管所以未能早期發(fā)現(xiàn)操作可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺經(jīng)鼻清醒氣管插管相比傳統(tǒng)清醒經(jīng)鼻盲探插管，插管過(guò)程生命體征穩(wěn)定，插管成功率高，術(shù)后導(dǎo)管耐受性好。