張志峰，劉艷格，武亞麗，田立煥

(1.河北省平鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院功能科，河北 平鄉(xiāng) 054500；2.河北省平鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院婦一科，河北 平鄉(xiāng) 054500)

未破裂卵泡黃素化綜合征是指卵泡成熟但未破裂，卵細胞未排出而原位黃素化，形成黃體，分泌出孕激素，引起效應(yīng)器官發(fā)生一系列類似排卵周期的改變，臨床以月經(jīng)周期延長、有類似排卵表現(xiàn)但持續(xù)不孕為主要特征，是導(dǎo)致女性不孕的重要原因之一[1-3]，可見早期檢出未破裂卵泡黃素化綜合征對疾病早期干預(yù)的意義。經(jīng)陰道超聲檢查是目前常用的影像學(xué)檢查手段，屬于非侵入性診斷技術(shù)，陰道探頭能夠與女性宮頸、陰道穹窿緊貼，盡可能保證盆腔器官諸如卵巢、子宮等處于聲場近區(qū)，以獲得清晰度更高的聲像圖，能夠保證在不損傷女性宮頸等機體功能的情況下，對其卵巢情況、卵泡質(zhì)量、卵泡發(fā)展全面觀察，對指導(dǎo)臨床醫(yī)師探測女性不孕原因并制定合理治療措施有較高的應(yīng)用價值[4-6]。本研究旨在探討經(jīng)陰道三維超聲對于未破裂卵泡黃素化綜合證診斷及對卵巢儲備功能的評價價值，為今后未破裂卵泡黃素化綜合征患者卵巢儲備功能的準(zhǔn)確評估提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月—2019年3月我院收治的不孕癥患者100例，參照《實用婦產(chǎn)科學(xué)》[7]擬定的未破裂卵泡黃素化綜合征相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者20例為研究組，其他正常排卵不孕者80例為對照組。2組年齡、體重指數(shù)、月經(jīng)周期、不孕年限差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者臨床癥狀及既往病史確診為不孕癥；②入組前近12周內(nèi)均未接受其他一切相關(guān)的激素治療；③患者及其家屬對本研究實施的內(nèi)容均知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；②伴有其他一系列嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③意識不清或存在言語溝通障礙者；④精神疾病或心理疾病者；⑤因男方因素導(dǎo)致的不孕者。未破裂卵泡黃素化綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)經(jīng)彩色超聲監(jiān)測，在預(yù)估的排卵日后無排卵征象，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測其優(yōu)勢卵泡，最大長徑范圍在18～24 mm，但在36～48 h內(nèi)并未見消失跡象，或可見優(yōu)勢卵泡持續(xù)增大但無排卵，可見卵泡持續(xù)存在，發(fā)生原位黃素化，未見子宮直腸窩內(nèi)有積液；②基礎(chǔ)體溫為雙相；③宮頸黏液檢查結(jié)果顯示排卵有周期性改變；④測定其性激素，黃體中期的血清孕酮水平已經(jīng)達到排卵后的水平；⑤監(jiān)測其子宮內(nèi)膜結(jié)果顯示陰道超聲下子宮內(nèi)膜>8 mm；⑥連續(xù)2個月經(jīng)周期有上述改變出現(xiàn)；⑦上述6條中①⑥是診斷必備條件，除此外至少滿足其他中2條以上方可確診。

1.3方法

1.3.1陰道超聲檢查方法 所有患者均接受陰道超聲檢查(美國GE公司提供的GE Voluson E10超聲診斷儀)，體位為膀胱截石位，條件為能量多普勒條件，若切面處于卵巢最大切面且可見豐富血流時，將三維功能鍵啟動采集信息。分別于卵泡早期(月經(jīng)第3～5天)、卵泡直徑范圍在12～16 mm時(卵泡中期)、預(yù)測排卵日前1 d或排卵前1 d(圍排卵期)實施三維成像。結(jié)合其尿促黃體素(luteinizing hormone，LH)表達變化情況及患者基礎(chǔ)體溫監(jiān)測至卵泡破裂，若無排卵，則持續(xù)監(jiān)測至預(yù)測排卵后24～48 h。預(yù)測排卵條件：體溫較基礎(chǔ)體溫增加0.3～0.5 ℃和(或)尿LH試紙為陽性。在計算機相關(guān)軟件下將存儲三維容積文件打開并啟動VOCAL功能，顯示卵巢3個相互垂直斷面，選擇A平面作為參照面以描記卵巢邊界，每隔15 °進行一次旋轉(zhuǎn)，沿待測組織輪廓逐個平面逐點勾畫，描記12次后對卵巢完整立體輪廓實施模擬重建，經(jīng)軟件處理后得到卵巢完整體積參數(shù)，后直接進入到血流直方圖模式，軟件可自動測定血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(blood flow index，F(xiàn)I)及血管化血流指數(shù)(vascularized blood flow index，VFI)。

1.3.2卵泡血流分級[8]根據(jù)相關(guān)分級方法，對卵泡周圍彩色血流進行分級：1級為卵泡周圍彩色血流信號圍繞比例不足25%；2級為卵泡周圍彩色血流信號圍繞比例范圍為25%～49%；3級為卵泡周圍彩色血流信號圍繞比例范圍為50%～75%；4級為卵泡周圍彩色血流信號圍繞比例超過75%。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察并記錄未破裂卵泡黃素綜合征發(fā)生情況；②對比2組各卵泡期子宮內(nèi)膜厚度；③采集空腹外周靜脈血3 mL，5 min離心后檢測并比較其血清性激素水平，包括卵泡生成激素(follicle-forming hormone，F(xiàn)SH)、LH、雌二醇 (estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)、睪酮(testosterone，T)、催乳激素(prolactin，PRL)；④比較2組在各卵泡期組內(nèi)優(yōu)勢側(cè)卵巢血流參數(shù)情況，并比較2組組間優(yōu)勢側(cè)卵巢卵泡中期與圍排卵期卵巢血流參數(shù)情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和重復(fù)測量的方差分析，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組各卵泡期子宮內(nèi)膜厚度比較 2組各卵泡期子宮內(nèi)膜厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組各卵泡期子宮內(nèi)膜厚度比較Table 2 Comparison of endometrial thickness of each follicle between two groups

2.22組血清性激素6項水平比較 2組血清性激素6項水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.32組各卵泡期優(yōu)勢側(cè)卵巢血流參數(shù)比較 2組VI、FI及VFI在組間、時點間及組間·時點間交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

2.42組圍排卵期成熟卵泡血流分級情況比較 對照組圍排卵期成熟卵泡血流多為3～4級，研究組多為1～2級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表3 2組血清性激素6項水平比較Table 3 Comparison of six levels of serum sex hormones between two groups

表4 2組各卵泡期優(yōu)勢側(cè)卵巢血流參數(shù)比較Table 4 Comparison of the ovarian blood flow parameters in the dominant follicular phase between two groups

表5 2組圍排卵期卵泡血流分級情況比較Table 5 Comparison of follicular blood flow grading in the two groups of patients during ovulation (例數(shù)，%)

3 討 論

未破裂卵泡黃素化綜合征引起的不孕與成熟卵泡排卵障礙相關(guān)，其導(dǎo)致的血清激素水平變化也會對女性子宮內(nèi)膜微環(huán)境產(chǎn)生負(fù)面影響，故而對受孕及胚胎著床產(chǎn)生影響[9]。本研究觀察對比圍排卵期正常排卵不孕癥患者與未破裂卵泡黃素化綜合征導(dǎo)致不孕者的子宮內(nèi)膜厚度，結(jié)果顯示2組各期子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示未破裂卵泡黃素化綜合征導(dǎo)致的不孕對患者子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的影響相對較小，并不足以成為患者不孕的主要原因。

未破裂卵泡黃素化綜合征患者是否存在卵巢儲備功能下降一直是臨床主要研究內(nèi)容之一。既往評價女性卵巢儲備多檢測其性激素6項水平，本研究結(jié)果顯示，2組各性激素水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，從側(cè)面反映單純檢測不孕癥患者血清性激素水平，并不足以預(yù)測不孕發(fā)生。卵巢內(nèi)留存卵泡數(shù)量及留存卵泡數(shù)量和質(zhì)量是決定卵巢儲備功能的關(guān)鍵，評估卵巢儲備功能對預(yù)測早期生育潛能意義重大，通常需要在月經(jīng)周期第3～5天(卵泡早期)開始實施，此時性激素水平處于最低水平，激素對卵巢產(chǎn)生的影響較小，是最能反映卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)的時間段，同時觀察其他卵泡期時段卵巢相關(guān)血流參數(shù)的變化，根據(jù)其整體變化情況，也能準(zhǔn)確地反映卵巢狀態(tài)與儲備功能[10-12]。年齡也可作為卵巢儲備功能預(yù)測的粗標(biāo)準(zhǔn)，但有一定局限，隨著年齡增長，卵母細胞數(shù)量與質(zhì)量均降低，卵泡加速閉鎖，凋亡率升高，體重指數(shù)對女性卵巢儲備功能的影響也受關(guān)注，但其對卵巢儲備功能具體的影響機制至今未明確，且相關(guān)研究意見不一[13-14]。本研究顯示研究組與對照組年齡、體重指數(shù)等一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示不孕癥患者卵巢儲備功能是否因未破裂卵泡黃素化綜合征導(dǎo)致與年齡、體質(zhì)量等均無明顯相關(guān)性。上述諸多傳統(tǒng)卵巢儲備功能評價方法均未得到2組之間存在的差異，故應(yīng)考慮采用影像學(xué)手段評價。

既往多采用二維超聲評價排卵正常者卵巢血流動力學(xué)變化情況，結(jié)果均表明排卵正常者優(yōu)勢側(cè)卵巢收縮期峰值血流速度隨卵泡成熟呈升高趨勢，阻力指數(shù)隨卵泡成熟呈降低趨勢，并持續(xù)降低至黃體中期，后呈升高趨勢，至經(jīng)前回升至峰值，但血流灌注指數(shù)則未見周期性改變[15-16]。由此可見，二維超聲的單切面卵巢動脈參數(shù)用于評價卵巢整體血流情況有一定局限性。三維能量超聲是近幾年在二維基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新影像學(xué)技術(shù)，該技術(shù)能夠顯示卵巢內(nèi)動靜脈血流，并對其進行三維重建，獲得的信息更為全面[17-18]。研究表明利用三維能量多普勒超聲對正常育齡期女性的雙側(cè)卵巢血流灌注參數(shù)進行檢查，發(fā)現(xiàn)若為無排卵周期，則左卵巢血流VFI、FI高于右側(cè)卵巢，提示可能與雙側(cè)卵巢血管解剖結(jié)構(gòu)及關(guān)系不同有關(guān)，左側(cè)卵巢靜脈匯入點在左腎靜脈引起的血液回流是導(dǎo)致其較左側(cè)更為緩慢的主要原因[19]。該研究中提及的FI是全部血流平均彩色值或血流密度，主要用于血流量的評估，其在卵泡發(fā)育各期水平呈升高趨勢，提示隨著卵泡的生長卵巢血流量增加[20]；VFI是血流信息與血管信息的結(jié)合，在數(shù)值上VFI是VI與FI的乘積，其中VI是血管內(nèi)彩色體素/(總體素-背景體素)的比值，代表著卵泡或卵巢單位體積內(nèi)血管數(shù)目[21-22]；相較于VI，F(xiàn)I因三維掃描期間可能會受血管收縮或舒張的影響，其檢出值具有波動性，因此將其用于血流灌注評估的參考價值不及VI；從某種意義上講，VI是相對穩(wěn)定且可靠的，受臨床各因素干擾相對較小，在卵泡中期至圍排卵期VI升高幅度越大則提示其越接近卵泡期優(yōu)勢排卵，新生血管數(shù)目也就越多，血供也就越豐富[23]；隨著VI與FI的變化，VFI水平也會發(fā)生變化，且與卵巢功能有一定關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，排卵正常的、未破裂卵泡黃素化綜合征的不孕癥患者其優(yōu)勢側(cè)卵巢卵泡期經(jīng)陰道三維超聲血流參數(shù)VI、FI、VFI值均呈逐漸升高趨勢，且在卵泡發(fā)育的各個階段比較均見明顯差異，尤其是在卵泡中期到圍排卵期這一時間段上升幅度更為明顯，表明不孕癥患者在圍排卵期內(nèi)的卵巢單位體積血管數(shù)量豐富，且其內(nèi)血流量相對較高。在比較2組不同時點各卵巢血流參數(shù)值變化情況后，結(jié)果表明正常排卵不孕組優(yōu)勢側(cè)卵泡中期、圍排卵期各血流參數(shù)高于研究組，提示未破裂卵泡黃素化綜合征致不孕者卵巢血流量不足，也從側(cè)面反應(yīng)出新生血管數(shù)量相對較少、瞬時血流量相對較低，此均是未破裂卵泡黃素化綜合征血流特點。在實際診斷中，臨床醫(yī)師可采取經(jīng)陰道三維超聲檢查，觀察患者卵巢血流參數(shù)，以評價卵巢儲備功能。但因受樣本量、時間、設(shè)備等條件的限制，本研究并未明確給出能夠預(yù)測卵泡未破裂的截斷值，具有局限性，在未來展開多中心、前瞻性、大樣本的研究加以補充。

綜上所述，血流量低、成熟卵泡新生血管數(shù)量少是未破裂卵泡黃素化綜合征發(fā)生血流灌注特點，經(jīng)陰道三維超聲檢查更利于早期評價卵巢儲備功能，指導(dǎo)臨床識別、預(yù)測病理性卵泡發(fā)育不良及早期排卵障礙。