劉紹先，梁中信，王寶平

(河北省廊坊市人民醫(yī)院兒一科，河北 廊坊 065000)

機械通氣是用于新生兒出現(xiàn)危重癥狀時給予治療的一種普遍且重要的手段，可一定程度上增加危重新生患兒的生存率，但實際應(yīng)用中若使用或處理不合理則可能導(dǎo)致患兒并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)[1-2]。有數(shù)據(jù)顯示，接受ICU治療發(fā)生VAP的患兒病死率超過30%，且多為耐藥菌感染，抗感染治療效果較差，且新生兒VAP的發(fā)生率及病死率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。隨著機械通氣在新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit,NICU)中的廣泛使用，VAP已成為醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的問題，VAP的預(yù)后直接關(guān)系到對能否成功搶救新生兒呼吸衰竭[3]。因此，機械通氣時應(yīng)注意對患兒VAP發(fā)生的防控，對患兒預(yù)后結(jié)果不良的危險因素也應(yīng)當(dāng)重視并進行具體干預(yù)[4]。本研究中主要對VAP新生患兒的病原菌進行分析，檢測其耐藥性并進行進一步探討，研究病原菌與預(yù)后的關(guān)系，期望為VAP的診治提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2016年7月—2019年7月于我院住院治療的VAP新生兒65例，納入新生兒均行機械通氣治療48 h以上。將65例VAP新生兒列為VAP組，并選取機械通氣治療但未合并VAP的新生兒65例為非VAP組。VAP組男性38例，女性27例，胎齡33～40周，平均(36.49±3.28)周，足月兒42例，早產(chǎn)兒19例，過期產(chǎn)兒4例；非VAP組男性37例，女性28例，胎齡33～40周，平均(36.64±3.06)周，足月兒41例，早產(chǎn)兒18例，過期產(chǎn)兒6例。兩組患兒性別、足月比例以及胎齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒胸部X線片顯示肺部不同程度浸潤及膨出；(2)測得機體血氧飽和度指數(shù)降低、患兒需氧量或其對呼吸機發(fā)依賴程度升高等；(3)氣管分泌物分離到病原菌；(4)存在下列情況不少于三種：①未知因素的體溫變化；②患兒呼吸道分泌物總量升高；③出現(xiàn)呼吸停頓、頻率以及節(jié)律等改變；④可明顯觀察到患兒的鼾音、啰音或喘音；⑤未知因素導(dǎo)致的咳嗽；⑥患兒心臟搏動異常；⑦白細(xì)胞水平異常。

1.3方法 采集VAP組新生兒分泌物?？墒褂靡淮涡晕倒軓难芯繉ο蟮南潞粑乐惺占?，也可以在為患兒更換氣管導(dǎo)管時從其管端采集，收集完成后將分泌物置于無菌管中，及時送檢并做細(xì)菌培養(yǎng)。全部步驟都要保證嚴(yán)格，避免其他菌種進入影響研究分析。其中細(xì)菌的培養(yǎng)選取血平板、巧克力平板和麥康凱平板進行，而菌種的藥敏試驗選取ATB藥敏系列。

新生兒都為經(jīng)口氣管插管操作，用babylog8000、柯迪娜、蘇菲呼吸機依照患兒的基本情況和身體狀況調(diào)整呼吸機參數(shù)，注意操作時做到維持氧分壓>80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓<50 mmHg，血氧飽和度>90%。機械通氣時間為48～240 h，治療時每間隔2 h對患兒的呼吸道予以沖洗和吸痰。另外，還需根據(jù)患兒的藥物敏感試驗及綜合情況施加抗生素，對患兒進行全身支持等。

1.4觀察指標(biāo) 分析VAP組新生兒感染病原菌分布及主要病原菌對抗菌藥物的耐藥性。研究對象肺部的感染情況應(yīng)用臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score,CPIS)進行評定。選取的身體指征有體溫、機體白細(xì)胞含量、患兒氧合指數(shù)及其氣道分泌物、胸部X線片等。每項為0、1、2三個分值，總分為10分，分值越高則肺部感染越嚴(yán)重。檢查CPIS評分變化，插管時及每隔1 d檢測一次。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和重復(fù)測量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1VAP新生兒感染病原菌分布 對所采集的65份分泌物進行培養(yǎng)后，共發(fā)現(xiàn)了病原菌49株，檢測陽性率為75.38%，檢測結(jié)果顯示，標(biāo)本中的病原菌全部為革蘭陰性菌，主要的三類菌構(gòu)成比分別為：肺炎克雷伯菌30.61%、大腸埃希菌28.57%、鮑氏不動桿菌20.41%。見表1。

2.2主要病原菌對抗菌藥物的耐藥率 培養(yǎng)出的主要的三種菌對頭孢菌素類的耐藥率都很高，大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌均達(dá)到100%，肺炎克雷伯菌則為80%；而這三種病原菌對阿米卡星、亞胺培南、環(huán)丙沙星的耐藥率則較低。見表2。

表1 VAP新生兒感染病原菌構(gòu)成Table 1 VAP composition of neonatal infectious pathogens

表2 三種病原菌對不同藥物的耐藥率Table 2 Rate of resistance of three pathogens to different drugs (株數(shù)，%)

2.3簡化CPIS評分比較 插管時及每隔1 d檢測后，兩組新生兒的CPIS評分逐漸降低，且VAP組顯著高于非VAP組，組間·時點間差異有統(tǒng)計學(xué)(P<0.001)，組間·時點間及交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒簡化CPIS評分變化Table 3 Changes in simplified CPIS scores of two groups 分)

2.4住院期間指標(biāo)比較 住院接受治療過程中，VAP組患兒病死率高于非VAP組，機械通氣時間、NICU時間以及總的住院時間均比非VAP組長，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組新生兒住院指標(biāo)比較Table 4 Comparison of Hospitalization Indicators between two groups

3 討 論

VAP是指在氣管插管及機械通氣48 h后而發(fā)生的院內(nèi)肺部感染[5]，是嚴(yán)重影響機械通氣患兒治療預(yù)后的并發(fā)癥，也將導(dǎo)致呼吸衰竭患兒發(fā)生院內(nèi)感染、住院時間延長、增加醫(yī)療費用甚至死亡[6]。文獻顯示，應(yīng)用機械通氣的患兒多見于早產(chǎn)者，其出現(xiàn)各類呼吸困難的概率更高[7]，而新生兒因免疫系統(tǒng)功能較為低下，機械通氣時因建立人工氣道，插管或?qū)p傷咽部，降低氣道黏液纖毛系統(tǒng)不易排出分泌物，而導(dǎo)致引流不暢，降低清除異物功能，使呼吸道易被感染[8]，同時，氣管抑制吞咽活動，將胃液反流。細(xì)菌黏附于患者體內(nèi)導(dǎo)管表面并不斷增殖，同時向胞外分泌多糖成為菌群的生物被膜，導(dǎo)致難以被抗菌藥物清除，而予以人工吸痰時則容易使得細(xì)菌被膜移位，從而落到患者呼吸道致使機體感染[9-10]。有研究指出，給予患者適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)支持，在幫助重癥患者機體康復(fù)方面有較高的價值，由于其作用于人體可有效抑制患者體內(nèi)細(xì)菌的移位，有效減少患者機械通氣治療的周期，性價也較高[11]。

細(xì)菌能夠經(jīng)染色體基因介導(dǎo)或者質(zhì)粒介導(dǎo)等不同的機制產(chǎn)生耐藥性[12]。β-內(nèi)酰胺酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶以及AmpC酶將部分β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌活性降低或喪失，細(xì)菌和抗生素結(jié)合的代謝狀態(tài)與環(huán)境因素的改變等也影響著細(xì)菌的耐藥性。某些病原菌可通過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶及通過獲得由質(zhì)粒介導(dǎo)的大環(huán)內(nèi)酯等多種機制對多種抗菌藥物廣泛耐藥，并且其耐藥性較強[13]。對于VAP患兒氣管深部的分泌物進行培養(yǎng)后，檢測時發(fā)現(xiàn)其中大多屬革蘭陰性菌，實際治療中，對情況尚可的VAP患兒而言，哌拉西林/他唑巴坦常是第一選擇，而對于病情較重，出現(xiàn)全身反應(yīng)甚至器官功能受限的VAP新生兒，則多施以碳青霉烯類緩解患兒病情。文獻顯示，對NICU新生兒VAP致病菌進行分類并對其發(fā)病機制的深入了解，可在一定程度上幫助臨床防控VAP，減少其病死率[14]。

本研究共采集了65份新生兒的痰液標(biāo)本，培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)病原菌49株，檢測陽性率為75.38%，且檢測到所培養(yǎng)出的均是革蘭陰性菌，其中占比最多的是肺炎克雷伯菌30.61%，其次是大腸埃希菌28.57%、還有鮑氏不動桿菌20.41%，這三種菌中前兩者對頭孢菌素類抗菌藥物耐藥性均為100%，而該三種菌對阿米卡星、亞胺培南、環(huán)丙沙星等抗菌藥物較為敏感，根據(jù)本研究結(jié)果可知，革蘭陰性菌仍然是新生兒VAP病原菌的首要原因，由于其具有極高的耐藥性，在實際診治過程中應(yīng)按照監(jiān)測結(jié)果進行針對性治療，合理選擇和施用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證，并避免濫用抗生素，防止耐藥菌株的出現(xiàn)。

VAP新生兒預(yù)后較差，在住院時予以機械通氣的NICU新生兒VAP發(fā)病率可高達(dá)40.0%，目前，VAP也成為重癥新生兒致使的重要原因之一，且患兒住院時間和治療及護理需求也給患兒家庭造成較高的負(fù)擔(dān)。VAP新生兒的機械通氣時間、插管次數(shù)均明顯增加，住院費用也隨之增加。根據(jù)本研究結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)接受機械通氣的患兒中，由于治療中出現(xiàn)VAP使得NICU時間及機械通氣時間明顯延長，患兒的住院費用也大幅度增加，病死率也有明顯增加。機械通氣時間嚴(yán)重影響VAP新生兒不良預(yù)后，早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，也將導(dǎo)致不良預(yù)后。因而需要及早發(fā)現(xiàn)并積極采取治療措施，改善患兒的預(yù)后。

綜上所述，VAP新生兒合并耐藥菌感染，患兒在接受抗感染治療時會出現(xiàn)療效不佳、機械通氣時間和住院時間更長等情況，而患兒病死率也呈現(xiàn)升高趨勢。實際診治中還需根據(jù)檢測結(jié)果針對性予以敏感抗菌藥物，在一定程度上控制病原菌的耐藥性，提高治愈率。