米冬青，宋 歌，張 靜，張 晶，孫東蘭，高 虹

(1.河北省石家莊市第四醫(yī)院產前診斷中心，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第四醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，河北 石家莊 050011)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間發(fā)生不同程度的糖代謝異常，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，也是孕婦發(fā)生不良妊娠結局的主要原因之一[1]。GDM可引起胎兒窘迫、羊水異常、早產等，因此應盡早診斷和治療。血清學唐氏篩查是通過檢測孕早期(11～13+6周)血清中人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)、妊娠相關蛋白A(pregnancy-associated plasma protein-A,PAPP-A)以及孕中期(15～20+6周)血清中甲胎蛋白(alpha-fetal protein，AFP)、β-HCG、游離雌三醇 (unconjugated estriol，uE3)等血清標志物來判斷胎兒是否出現(xiàn)染色體異常。唐氏篩查指標與病理妊娠有一定的相關性[2-4]。本研究旨在分析孕早、中期唐氏篩查血清標志物與GDM的相關性，為臨床提供更為早期的GDM篩查方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2018年12月在河北省石家莊市第四醫(yī)院進行產前檢查和分娩的孕婦作為研究對象。納入標準：①孕11～13+6周進行孕早期產前篩查；②孕15～20+6周進行孕中期產前篩查；③孕24～28周進行口服糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)。排除標準：①孕婦孕前患有糖尿病或孕早期空腹血糖≥7.1 mmol/L；②胎兒染色體異常或有其他結構異常；③多胎妊娠；④孕婦合并高血壓、心血管疾病、內分泌系統(tǒng)疾病等。GDM診斷標準[5]：孕24～28周行75 g OGTT，空腹血糖(5.1 mmol/L)，服糖后1 h血糖(10.0 mmol/L)、2 h血糖(8.5 mmol/L)達到或超過上述標準即診斷為GDM。最終選取GDM孕婦(GDM組)202例和正常孕婦(對照組)337例，GDM組孕早期體重指數(shù)(body mass index，BMI)和糖尿病家族史比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；2組年齡、不良孕產史和吸煙史差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

此研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 2組一般情況比較Table 1 Comparison of the general characteristics between two groups

1.2方法 于孕早期(11～13+6周)和孕中期(15～20+6周)空腹抽取靜脈血3～5 mL，靜置30 min后，4 000 r/min離心10 min后獲取血清，采用美國PerkinElmer Wallac 1235全自動時間分辨熒光免疫分析儀檢測孕早期血清中PAPP-A、β-HCG及孕中期血清中AFP、β-HCG、uE3水平。檢測試劑盒均由美國PerkinElmer公司生產。為了消除孕周及實驗室間系統(tǒng)誤差對篩查指標的影響，借助LifeCycle軟件將濃度值轉化為同孕周的中位數(shù)倍數(shù)值(multiple of median，MoM)。實驗室檢測結果均通過室內質控和衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質評。

于孕24～28周就診時行OGTT。檢查時，5 min內口服含75 g葡萄糖液體300 mL，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2 h靜脈血，采用貝克曼庫爾特AU5800儀器測定血糖水平。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；GDM發(fā)生的影響因素確定采用Logistic回歸分析，GDM發(fā)生的預測價值采用ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組孕婦血清標志物MoM值比較 GDM組孕婦孕早期PAPP-A MoM值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；2組孕早期β-HCG MoM值、孕中期AFP MoM值、孕中期β-HCG MoM值、孕中期uE3 MoM值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組血清標志物MoM值比較Table 2 Comparison of serum marker mom between two groups

2.2Logistic多因素回歸分析 以是否發(fā)生GDM(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)為因變量，以孕早期BMI(<24=0，≥24=1)和孕早期PAPP-A MoM值(<0.8=0，≥0.8=1)為自變量，為了避免漏掉一些影響因素，將P值在0.05和0.1之間的變量孕中期AFP MoM值(<1.0=0，≥1.0=1)和β-HCG MoM值(<1.5=0，≥1.5=1)納入Logistic回歸模型進行分析。結果顯示，孕早期BMI≥24、孕早期PAPP-A MoM值<0.8、孕中期β-HCG MoM值≥1.5是孕婦發(fā)生GDM的影響因素。見表3。

表3 GDM發(fā)生的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of GDM

2.3ROC曲線分析 ROC曲線分析結果顯示，孕婦孕早期BMI預測GDM發(fā)生的ROC曲線下面積為0.664(95%CI：0.615～0.712)，孕早期PAPP-A MoM值預測GDM發(fā)生的ROC曲線下面積為0.687(95%CI：0.64～0.734)。見圖1，2。

圖1 孕早期BMI預測GDM的曲線下面積
Figure1AreaunderthecurveofGDMpredictedbyBMIinearlypregnancy

圖2 孕早期PAPP-A MoM值預測GDM的曲線下面積
Figure2PredictionoftheareaunderthecurveofGDMbyPAPP-AMoMinearlypregnancy

3 討 論

糖尿病是由于胰島素分泌不足或外周組織對胰島素不敏感引起的代謝性疾病， GDM是一種特殊類型的糖尿病，也是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一，我國GDM的發(fā)病率約為6.6%[5]。GDM孕婦以后發(fā)生2型糖尿病的概率會有所提高，且其后代將來發(fā)生糖尿病等其他代謝性疾病的風險也會顯著提高[6]。GDM患者在孕期的血糖水平如不能得到良好控制，即很可能發(fā)展為妊娠期酮癥酸中毒，對孕婦和胎兒造成嚴重損害[7]。對于孕婦而言，早篩查、早診斷、早干預、早治療是預防GDM發(fā)生、降低孕產婦風險的重要原則。目前妊娠合并糖尿病專家診治指南推薦醫(yī)療機構對孕婦在妊娠24～28及28周后首次就診時行OGTT，以此進行GDM篩查和診斷。如果在孕早期、孕中期有更合適的GDM預測指標，就能夠及早對GDM孕婦進行血糖控制和治療，降低GDM發(fā)生率，保證母嬰安全[8]。

唐氏篩查又稱為血清學產前篩查，是在孕早期(11～13+6周)和孕中期(15～20+6周)抽取孕婦靜脈血，檢測孕早期血清β-HCG、PAPP-A和孕中期血清AFP、β-HCG、uE3水平，再結合孕婦的年齡、體重、孕周等各種信息綜合分析，發(fā)現(xiàn)懷有某些先天性缺陷胎兒的孕婦。上述血清學標志物均由胎盤組織和(或)胎兒參與合成，因此這些標志物含量的變化除了能反映胎兒是否患有唐氏綜合征外，也能夠反映胎盤和胎兒狀況。

PAPP-A是由絨毛膜外細胞滋養(yǎng)層細胞產生的金屬螯合蛋白酶，屬于鋅指超家族，孕婦血清中PAPP-A水平隨著孕周的增加而增加。目前臨床上應用更為廣泛的是PAPP-A和β-HCG聯(lián)合檢測篩查早孕期胎兒21三體綜合征和18三體綜合征。PAPP-A對受精卵著床、妊娠維持，胎盤生長等有著重要的作用，因此整個孕期PAPP-A在孕婦體內都會維持較高濃度水平[9]。本研究結果顯示，孕早期PAPP-A MoM值<0.8是GDM發(fā)生的影響因素，孕早期PAPP-A水平的降低可能會促使孕婦發(fā)生GDM，這可能與PAPP-A參與胰島素樣生長因子(insulin like growth factor，IGF)釋放有關。IGF能夠促進人體糖代謝，增加胰島素敏感性，而PAPP-A通過降低胰島素樣生長因子結合蛋白(insulin-like growth factor-binding protein,IGFBP)與IGF的結合促進游離的IGF釋放。當 PAPP-A水平降低時，IGF含量減少，胰島素敏感性降低，從而使孕婦發(fā)生GDM。目前國內外關于PAPP-A與妊娠結局的研究有很多。Morris等[10]分析發(fā)現(xiàn)，孕早期母體血清PAPP-A水平較低，與早產、低出生體重等不良妊娠結局相關，但其對妊娠結局的預測效果較差。Wells等[11]研究顯示，孕早期PAPP-A是一種新的GDM生物標記物。PAPP-A隨著母親糖尿病程度的加重而降低，低PAPP-A水平可能有助于鑒別GDM風險。在國內，韋僖雯等[12]報道，初產婦孕早期低水平PAPP-A與GDM呈強相關，并可成為GDM的危險因素,早孕期血清PAPP-A值與自然流產、GDM等妊娠期并發(fā)癥具有相關性。

本研究結果顯示，GDM組BMI高于對照組。將孕早期BMI納入Logistics回歸方程，結果顯示BMI≥24的孕婦發(fā)生GDM的風險是其他孕婦的2倍，BMI對于GDM預測的ROC曲線下面積為0.664(95%CI：0.615～0.712)，提示孕婦孕早期BMI與GDM的發(fā)生有一定的相關性，孕早期BMI對于GDM的發(fā)生有預測價值。孕婦在妊娠期間由于飲食結構的變化，可能會攝入高蛋白和高熱量的食物，再加上運動量減少，孕婦體重大幅增加，以上都可能增加GDM的發(fā)病率。因此孕婦需合理控制飲食、適當運動，并嚴格控制體重，以降低GDM發(fā)生的可能性。

Logistics回歸分析結果顯示，孕中期β-HCG MoM值≥1.5是GDM發(fā)生的影響因素，但2組孕中期β-HCG水平差異無統(tǒng)計學意義?？赡芘c孕早期孕婦保胎治療、人工促排卵等相關。但隨著生活方式的改變和人類居住環(huán)境的影響，孕期身體狀況受到更多外界因素的影響，促排卵藥物、黃體酮等治療手段可能會影響內分泌，進而影響孕婦β-HCG的分泌水平，β-HCG含量不能準確地反映胎盤或胎兒的狀況。齊冀等[13]研究發(fā)現(xiàn)，孕早期孕激素的應用會影響GDM的發(fā)病率，因此分析的準確性受影響。有研究結果指出，血清AFP水平升高與早產、子癇前期、羊水過少、胎盤早剝的發(fā)生相關，β-HCG水平升高與子癇前期、早產、胎死宮內等不良妊娠結局發(fā)生率增高有關，β-HCG水平與妊娠結局有一定相關性[14-15]，因此β-HCG水平和GDM的相關性值得進一步探討。還有研究結果顯示，細胞因子、孕婦本身條件和GDM的發(fā)生也都有一定的相關性[16-17]，為GDM的早期診斷提供支持。

綜上所述，孕早期PAPP-A水平降低可能會增加GDM的發(fā)生率，孕早期PAPP-A MoM值對GDM的發(fā)生有一定的預測價值。在孕前和孕期應該養(yǎng)成良好的生活規(guī)律和飲食習慣，BMI偏大的孕婦應該提早進行干預，降低GDM的發(fā)生風險。在妊娠早期有很多生物標志及生物因子與GDM的發(fā)生有一定的相關性，因此在以后的研究中，會在選取研究對象時排除受孕方式、孕期保胎等各種因素的影響，進一步探討GDM與更多血清標志物的相關性，以期為臨床GDM的早期診斷提供更多的理論基礎和建議。