章吉林

作者單位：518100 廣東 深圳，南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳恒生醫(yī)院骨科

髖臼骨折多由高能量沖擊傷所致［1］，常合并血管、神經(jīng)、腹腔臟器損傷，由于髖關(guān)節(jié)是承受人體上半身重量及提供下肢活動(dòng)度的重要結(jié)構(gòu)，故骨折后實(shí)現(xiàn)堅(jiān)固而穩(wěn)定的解剖學(xué)復(fù)位是患者預(yù)后良好的必備條件［2］。相關(guān)研究顯示，因髖臼位置深在、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采用單一入路術(shù)式多無法實(shí)現(xiàn)理想的復(fù)位效果，故需采用前后聯(lián)合入路術(shù)式［3］，但此術(shù)式因創(chuàng)傷較大、操作難度較高，術(shù)后復(fù)位及功能恢復(fù)效果不甚理想［4］，且治療效果與術(shù)中組織損傷程度密切相關(guān)［5］。如傳統(tǒng)K-L入路術(shù)中需離斷髖外旋短肌群，致使術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不佳，且一旦損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，還可影響股骨頭供血，增加股骨頭壞死幾率［6］。為提高髖臼骨折的治療效果，筆者采用保留髖外旋短肌群的改良K-L入路手術(shù)治療此類患者，并與傳統(tǒng)K-L入路手術(shù)治療者進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2013年1月至2018年6月南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳恒生醫(yī)院骨科收治的84例復(fù)雜髖臼骨折患者作為研究對(duì)象，將48例行改良Stoppa入路聯(lián)合改良K-L入路手術(shù)治療者設(shè)為觀察組，36例行改良Stoppa入路聯(lián)合傳統(tǒng)K-L入路手術(shù)治療者設(shè)為對(duì)照組，觀察組男性28例、女性20例，年齡（42.23±5.74）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間 （7.74±2.15）d，致傷原因?yàn)楦咛帀嬄湔?9例、交通事故者29例；對(duì)照組男性20例、女性16例，年齡（43.34±6.12）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間 （8.14±2.65）d，致傷原因?yàn)楦咛帀嬄湔?5例、交通事故者21例。兩組患者性別及致傷原因分布情況對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，χ2＝0.065、0.037，P＝0.799、0.847，P均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；年齡及受傷至手術(shù)時(shí)間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，t＝0.853、 0.764， P ＝0.396、 0.447， P 均 ＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳恒生醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸腰椎正側(cè)位X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診為復(fù)雜髖臼骨折，且有明顯移位；受傷至手術(shù)時(shí)間＜15 d；既往無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等疾?。环謩e行改良Stoppa入路聯(lián)合改良K-L或傳統(tǒng)K-L入路手術(shù)治療；病歷資料相對(duì)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并影響手術(shù)實(shí)施的嚴(yán)重心肝肺腎等臟器功能不全或其他全身性疾?。惑y臼后柱嚴(yán)重粉碎性骨折或合并骨盆骨折；合并精神智力障礙；合并嚴(yán)重神經(jīng)血管損傷；隨訪過程中死亡或失訪。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，前側(cè)入路均采用改良Stoppa入路：患者取仰臥位，于恥骨聯(lián)合上方約2 cm處作長(zhǎng)約10 cm切口，逐層切開皮膚及皮下組織，并縱行切開腹白線，向兩側(cè)拉開腹直肌，進(jìn)入腹膜外間隙，鈍性分離腹膜，暴露恥骨聯(lián)合及恥骨上支；患者取屈膝屈髖位，降低組織張力，充分顯露冠狀吻合血管；剝離髂骨筋膜、骨膜及周圍軟組織，暴露骨盆全緣，探尋骨折斷端，復(fù)位骨折，鋼板塑形，螺釘固定；徹底止血后放置引流管，逐層關(guān)閉切口，并繼續(xù)行后方入路手術(shù)。

觀察組后側(cè)采用改良K-L入路：患者取側(cè)臥位，于髂后上棘下方5 cm處沿臀大肌通過髖關(guān)節(jié)至股骨大粗隆作長(zhǎng)約10～15 cm切口，逐層切開皮膚及皮下組織，并沿臀大肌纖維方向鈍性分離，暴露深層外旋短肌群，探尋坐骨神經(jīng)走行及骨折斷端；保留外旋短肌群，在梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上孖肌、下孖肌為界的 “三窗口”暴露骨折斷端，并行解剖復(fù)位及克氏針臨時(shí)固定 （負(fù)重區(qū)壓縮明顯時(shí)視情況予以自體骨植骨）；將塑形后的鋼板置于后柱與后壁，并用螺釘固定；縫合坐骨結(jié)節(jié)部位軟組織并覆蓋鋼板，修復(fù)髖臼唇及關(guān)節(jié)囊，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

對(duì)照組后側(cè)采用傳統(tǒng)K-L入路：組織切開、剝離同觀察組，暴露深層外旋短肌群后，距肌腱止點(diǎn)約2 cm處將其離斷，其他復(fù)位及固定方法同觀察組；關(guān)閉切口前，于股骨大轉(zhuǎn)子鉆孔穿線修復(fù)外旋短肌群。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、骨折復(fù)位效果、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后評(píng)估骨折復(fù)位效果［7］：差，骨折移位＞3 mm；良，骨折移位1～3 mm；優(yōu)，骨折移位＜1 mm。采用改良D’Aubigne-Postel髖關(guān)節(jié)評(píng)估系統(tǒng)于末次隨訪時(shí)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能［8］，共包含疼痛、行走及活動(dòng)范圍3個(gè)維度，總分為18分， ＜13分為差，13～14分為可，15～17分為良，18分為優(yōu)。優(yōu)良率＝ （優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組 （P＜0.05），術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組 （P＜0.05），骨折愈合時(shí)間及骨折復(fù)位效果與對(duì)照組無明顯差異（P均＞0.05），末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）， 見表1。

所有患者術(shù)后均隨訪10～12個(gè)月，隨訪期間觀察組中有1例患者出現(xiàn)切口感染，加強(qiáng)換藥后愈合；2例患者出現(xiàn)輕微足趾背伸障礙及足背感覺異常等坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，均于3個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)。對(duì)照組中有2例患者出現(xiàn)切口感染，加強(qiáng)換藥后愈合；2例患者出現(xiàn)股骨頭壞死；1例患者出現(xiàn)重度髖關(guān)節(jié)炎，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異 （χ2＝1.393，P＝0.238）。

4 討論

髖臼骨折若治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙、繼發(fā)股骨頭壞死等，給患者造成災(zāi)難性后果。20世紀(jì)60年代，隨著髖臼骨折分型及手術(shù)入路和復(fù)位技巧的相繼提出，手術(shù)逐漸成為髖臼骨折的主要治療方式［9-10］。然而，由于術(shù)者對(duì)髖臼骨折缺乏治療經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)指征把握不準(zhǔn)確，手術(shù)失敗的病例屢見不鮮。臨床研究證實(shí)，復(fù)雜髖臼骨折治療中前柱固定時(shí)多選擇改良Stoppa入路，在腹膜外通過鈍性分離暴露骨折斷端，無需游離髂血管及其他鄰近臟器，且不會(huì)造成股外側(cè)皮神經(jīng)的牽拉和損傷［11-12］，但有關(guān)后側(cè)入路術(shù)式的臨床療效爭(zhēng)議較大。筆者為進(jìn)一步探尋較為理想的后側(cè)入路術(shù)式，在前側(cè)采用改良Stoppa入路的基礎(chǔ)上，對(duì)比分析了后側(cè)不離斷外旋短肌群的改良K-L入路與離斷外旋短肌群的傳統(tǒng)K-L入路對(duì)患者臨床療效的影響。

表1 兩組患者治療情況對(duì)比Table 1 Comparison of treatment of the two groups of patients

外旋短肌群是位于髖后部深層肌群中的短肌，包括梨狀肌、股方肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、上孖肌、下孖肌［13］，水平走行，位置深在，且均通過腱性組織在轉(zhuǎn)子間窩集中終止。當(dāng)髖臼后柱骨折并出現(xiàn)明顯移位時(shí)，傳統(tǒng)K-L入路需要離斷外旋短肌群暴露骨折斷端，但改良K-L入路以梨狀肌為上窗口，閉孔內(nèi)肌與上孖肌為深窗口，下孖肌為下窗口，通過肌間隙暴露骨折部位，可避免外旋短肌群的損傷［14］。本研究結(jié)果顯示，與采用傳統(tǒng)K-L入路治療的對(duì)照組相比，改良K-L入路手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組?？梢姡牧糑-L入路不僅減輕了周圍組織的損傷，提高了術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，而且還降低了誤傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)［15］。與此同時(shí)，改良K-L入路并不影響骨折復(fù)位效果，兩組患者術(shù)后骨折復(fù)位效果及骨折愈合時(shí)間無明顯差異。但值得注意的是，隨訪過程中兩組均有患者出現(xiàn)切口感染，可能與術(shù)后換藥不及時(shí)有關(guān)；傳統(tǒng)K-L入路組有患者出現(xiàn)股骨頭壞死及重度髖關(guān)節(jié)炎，可能與離斷外旋短肌群時(shí)對(duì)血管及肌肉組織損傷過大有關(guān)；改良K-L入路組有患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)，可能與術(shù)中牽拉坐骨神經(jīng)不當(dāng)有關(guān)，應(yīng)注意保護(hù)。

綜上所述，在復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)治療中，與傳統(tǒng)K-L入路相比，保護(hù)外旋短肌群的改良K-L入路能夠有效減少術(shù)中出血，減輕局部組織損傷，改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，且不影響手術(shù)復(fù)位效果及骨折愈合時(shí)間，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。但本研究入組病例較少、隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)周期研究深入驗(yàn)證；另外，改良K-L入路術(shù)野相對(duì)較小，不利于保護(hù)坐骨神經(jīng)，操作時(shí)應(yīng)加以重視，且目前臨床研究證實(shí)該入路方式不適用于嚴(yán)重髖臼后側(cè)粉碎性骨折及臀部肌肉發(fā)達(dá)、肌肉緊張度較高者。