黃進軍，肖樂強，盧穎潔，文輝才

(南昌大學第一附屬醫(yī)院整形美容外科，南昌 330006)

先天性小耳畸形是由于胚胎時期第一、二鰓弓及其第一鰓溝的發(fā)育異常引起的外、中耳畸形，并伴有同側程度不同的聽力障礙[1]。先天性小耳畸形的全國發(fā)病率為3.06/萬[2]，2006—2015年近十年江西省發(fā)病率為1.97/萬[3]，有一定數(shù)量的患者需行耳再造術。先天性小耳畸形影響患者容貌美觀和自信，患者迫切要求通過耳再造術重建正常耳廓。外耳是由耳輪、對耳輪、耳屏、耳舟、耳甲艇、耳甲腔等組成的三維立體結構，且全耳再造術囊括了肋軟骨游離移植、軟骨雕刻、皮瓣形成、筋膜瓣切取、皮片移植等操作要求高的整形外科技術。因此，耳再造術是面部整形外科最困難和最富挑戰(zhàn)性的手術之一。1993年NAGATA[4]報道的耳再造術式，通過對肋軟骨的重組和精細的雕刻，完整地再現(xiàn)了外耳輪廓的14個結構，且二期手術時植入新月形軟骨支撐再造了顱耳角。目前Nagata法二期耳廓再造術是全耳再造的主要方法，應用自體肋軟骨作為耳支架則是國際公認的最可靠和可取的方法。筆者在Nagata耳再造術的基礎上，對肋軟骨的切取、雕刻、支架組裝等技術細節(jié)上進行了部分改良，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月在南昌大學第一附屬醫(yī)院整形美容外科接受耳再造術的先天性小耳畸形患者20例，其中男性15例，女性5例；一期手術時患者年齡(6～28)歲，平均(14.8±6.2)歲；20例先天性小耳畸形均為單側，其中左側10例，右側10例。所有患者耳后乳突區(qū)皮膚正常，無外傷或其他手術瘢痕。

1.2 手術方法

1.2.1 一期手術

1)按健側耳廓位置設計擬再造耳的位置，在耳垂設計耳垂轉位切口，向后與乳突區(qū)切口延續(xù)，術區(qū)腫脹麻醉后沿切口線切開，于皮下層用精細解剖剪銳性分離，形成乳突區(qū)皮瓣，皮瓣下極中央部保留直徑約5～6 mm的皮下組織蒂，保證皮瓣血運。

2)切取包括第6、第7肋軟骨聯(lián)合部的肋軟骨塊，第8肋軟骨單獨切取，取出的肋軟骨生理鹽水紗布包裹備用。

3)按健側耳模型雕刻耳軟骨支架，支架由3部分組成：主體、耳輪、對耳輪。用第6、7肋軟骨聯(lián)合部雕刻成支架主體，形成耳甲、耳輪、對耳輪的基座，在第8肋軟骨上取一長條形肋軟骨，彎曲形成耳輪，固定在主體支架的外緣，剩余的肋軟骨雕刻、拼接成“Y”形，形成對耳輪，基座、耳輪、對耳輪用5-0醫(yī)用鋼絲縫合固定，見圖1。剩余的第7肋軟骨雕刻成長方體，在胸部手術結束時、切口縫合完畢前埋置于皮下，二期時取出制作成顱耳角支架。

4)將組裝好的軟骨支架埋置于乳突區(qū)皮瓣下，支架上下各置負壓引流一根，耳垂向后轉位后于乳突區(qū)切口縫合。

1.2.2 二期手術

沿再造耳外耳輪外緣切開，在乳突區(qū)淺筋膜表面鈍性分離，將再造耳掀起，制備耳后乳突區(qū)筋膜瓣，以包裹再造耳后半部軟骨支架；在胸部原切口處按耳后創(chuàng)面設計所需皮片，切開皮膚，在皮下層完整取出一期手術時埋置的顱耳角支架軟骨，按顱耳溝高度雕刻后置入再造耳耳后，縫合固定，耳后乳突區(qū)筋膜瓣覆蓋軟骨支架后，筋膜表面全厚皮片移植，植皮區(qū)打包固定。視再造耳效果及患者意愿部分患者可行三期手術，為：局部瘢痕修復、耳甲腔加深或再造耳局部的外形修復等。

2 結果

所有患者術后隨訪3個月～1年，再造耳均重現(xiàn)三維立體結構，輪廓清晰，形態(tài)自然，耳輪、對耳輪等解剖亞單位均呈現(xiàn)如案例1和案例2，見圖2。1例患者一期術后發(fā)生術區(qū)血腫，及時清除血腫，順利完成分期手術。3例患者一期術后皮片部分壞死，顱耳溝軟骨支架小面積外露(直徑<1 cm)，經(jīng)換藥后愈合良好；1例患者由于耳后瘢痕攣縮，顱耳角角度較健側減小，兩側不對稱，但對再造耳外形仍滿意。所有患者未發(fā)生術后感染、皮瓣壞死、軟骨支架外露等嚴重并發(fā)癥，再造耳術區(qū)無明顯瘢痕增生及明顯脫發(fā)。

3 討論

1)手術年齡的選擇：NAGATA[5]建議患者年齡達10歲后接受一期耳再造術，國內(nèi)有學者[6]認為9歲是最佳年齡，也有學者[7]認為6歲就可行耳再造術。本研究患者的年齡分布在6～28歲，故筆者認為：患者能接受耳再造術的最小年齡為6歲，可使患者在學齡前獲得再造耳，最大程度減少畸形對其心理的影響；但經(jīng)劍突平面的胸圍需達到60 cm[5]，部分患兒因營養(yǎng)狀況或運動較少，發(fā)育遲于同齡兒童，胸圍不足60 cm，肋軟骨不能滿足雕刻軟骨支架的要求；最佳手術年齡在10～16歲，因為隨著年齡的增大，肋軟骨鈣化[8]的概率加大，增加了手術難度，對手術效果也有影響。

2)切取肋軟骨的微創(chuàng)操作：術前行胸部CT平掃+肋軟骨三維重建[9]，了解肋軟骨形態(tài)及有無鈣化，精確定位，取肋軟骨切口選取在患耳對側胸部第7肋水平，平行于肋弓，長約6 cm，切開皮膚后，用電刀逐層切開直至軟骨膜，并對軟骨膜血管逐點止血，全過程注意夾持組織輕、止血徹底，最大程度減少對肌層的損傷和軟骨膜的碳化，用該法操作后取肋軟骨的術野清晰，能提高手術效率。軟骨膜用15號刀片“工”形切開后，肋軟骨剝離子軟骨膜下鈍性分離，達到所需長度后用肋軟骨刀切斷肋軟骨，減少了用手術刀損傷胸膜的可能。

3)乳突區(qū)皮瓣形成技術的改良：乳突區(qū)皮瓣在掀起的過程中，基底的血運基本都中斷，術后要承受軟骨支架的張力和術區(qū)負壓的吸引力，為保障全耳再造術后皮瓣的血運，筆者在所有臘腸形小耳畸形的皮瓣形成時，均保留皮瓣遠心端切口中部皮下蒂[10]，直徑約1 cm；在耳甲腔形小耳畸形的耳再造中，皮瓣約為再造耳的1/2～2/3大小，有來自顳部、頭皮、耳后發(fā)際三個方向蒂部血運，則無需保留皮下血管蒂，這樣也方便軟骨支架的置入。

4)軟骨支架雕刻技術的改良：與6、7肋軟骨分開切取[7,11]相比，本研究患者均用6、7肋軟骨聯(lián)合部雕刻耳軟骨支架的基座，第8肋軟骨雕刻成耳輪，基座和耳輪用5-0醫(yī)用鋼絲固定。耳舟、三角窩均在基座上用11號刀片雕刻、加深，第7肋軟骨剩余的部分分為兩塊：一塊雕刻成對耳輪，要求纖細、邊緣圓滑[12]；另一塊雕刻成2 cm長左右的長方體，一期時埋置于胸部切口皮下，作為再造耳掀起后的軟骨支撐材料，二期手術時直接取用。二期手術再造耳掀起后的支撐材料，NAGATA[5]在二期時取第5肋軟骨并制作成新月形，這增加了二期手術時間且?guī)Ыo胸部二次創(chuàng)傷。筆者一期手術時將剩余的肋軟骨埋置于胸部切口皮下，二期取出后可根據(jù)健側顱耳角尺寸再次雕刻塑形，達到個性化要求。與前述的新月形顱耳溝支撐軟骨相比，筆者在二期手術時將長方體軟骨塊雕刻成梯形體，軟骨橫截面成梯形，嵌入顱耳溝并用5-0鋼絲固定，在本組病例中同樣獲得了理想的、穩(wěn)固的顱耳角。耳輪有用第7或第8肋軟骨雕刻的[11-13]，因本組有6歲患者，需用整根第8肋軟骨才能重建耳輪厚度，組裝三維支架時，肋軟骨尖端用在與耳垂接合部，因該處較細軟，減少了術后軟骨外露，而耳輪腳需要一定的高度，第8肋軟骨另一端較粗恰可做成耳輪腳。有學者將軟骨支架制作達耳垂底端[10]，筆者認為軟骨支架基座與耳垂的接合部一般超過接合部切口1 cm左右，利于耳垂外形的流暢和保持其柔軟度。

5)二期耳后植皮供皮區(qū)的選?。憾谑中g再造耳掀起后，耳后筋膜包裹支撐軟骨，筋膜表面植皮。為了減少患者身體其他部位的瘢痕，筆者仍在胸部原切口處取皮，可同時行胸部瘢痕整形術，術后及時予疤痕貼等預防瘢痕治療。二期手術時，可適當在耳后切口頭皮下潛行分離，并將頭皮向耳側推進，能減少耳后植皮面積，減少供皮區(qū)瘢痕。

總之，改良Nagata法耳再造術經(jīng)技術改良后軟骨的利用更經(jīng)濟、合理，術后效果更好，并發(fā)癥可控，是治療先天性小耳畸形有效的手術方式。