許 楓，張艷萍，劉曉娜，代先慧

(青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 青島 266000)

哮喘是臨床上最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，據(jù)估計(jì)，中國(guó)目前約有3000萬(wàn)哮喘患者，且發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)[1]。哮喘常表現(xiàn)出較大的臨床異質(zhì)性和分子異質(zhì)性，同時(shí)哮喘的發(fā)作既可能是急性的，也可能是復(fù)發(fā)性和緩解性的。因此，哮喘的診斷和療效評(píng)估比較困難[2]。哮喘患者代謝物的變化可以作為哮喘的生物標(biāo)志物，其中，鞘脂類代謝物是機(jī)體免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)中重要的生物活性介質(zhì)，被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的靶標(biāo)分子。有研究[3]表明血清1-磷酸鞘氨醇(S1P)釋放量的增加與哮喘嚴(yán)重程度有關(guān)。S1P還與哮喘等肺部疾病的基因調(diào)控相關(guān)[4]。脂氧素能夠抑制哮喘病中白三烯介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，血清脂氧素A4(LXA4)水平的降低與哮喘嚴(yán)重程度相關(guān)[5]。本文主要探討血清S1P、LXA4聯(lián)合檢測(cè)對(duì)成人支氣管哮喘的診斷價(jià)值，旨在為臨床哮喘診斷提供新見(jiàn)解。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年9月在青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的哮喘發(fā)作期患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《中國(guó)支氣管哮喘防治指南(基層版)》[6]中所述哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)罹患惡性腫瘤、心血管疾病等疾病者；2)患支氣管擴(kuò)張、肺纖維化、肺炎、慢阻肺病等疾病者；3)患自身免疫性疾病者；4)患胃食管反流、睡眠呼吸暫停綜合征等疾病者。

按中國(guó)支氣管哮喘防治指南(基層版)中標(biāo)準(zhǔn)，將120例患者按哮喘嚴(yán)重程度分為輕度組43例、中度組43例、重度組34例。同時(shí)選取同期健康體檢者40例作為健康對(duì)照組。

本研究經(jīng)受試者同意，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法

采用肺功能儀(Sigma，美國(guó))檢測(cè)受試者靜息狀態(tài)下肺功能指標(biāo)，包括1秒鐘用力肺呼氣容積(FEV1)與預(yù)計(jì)值比值(FEV1%)、用力肺活量(FVC)與預(yù)計(jì)值比值(FVC%)、FEV1/FVC等。

采集受試者清晨空腹靜脈血3 mL，室溫下靜置30 min，然后以 2500 r·min-1離心20 min，收集血清，用酶聯(lián)免疫(ELISA)試劑盒按說(shuō)明書(shū)檢測(cè)樣本血清S1P及LXA4水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

4組受試者的年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 4組一般資料比較

2.2 肺功能指標(biāo)比較

4組FEV1%、FVC%、FEV1/FVC值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.255、209.605、26.220,均P<0.01)，且隨著哮喘嚴(yán)重程度的增加，F(xiàn)EV1%、FVC%、FEV1/FVC值逐漸降低，見(jiàn)表2。

組別nFEV1%FVC%FEV1/FVC對(duì)照組 4094.34±10.1792.27±6.7786.19±7.51輕度哮喘組4389.66±6.11*80.60±4.31*76.04±13.98*中度哮喘組4367.06±5.82*#71.79±6.22*#70.55±9.22*#重度哮喘組3445.90±1.72*#△60.62±4.96*#△64.88±11.83*#△

*P<0.05與對(duì)照組比較；#P<0.05與輕度哮喘組比較；△P<0.05與中度哮喘組比較。

2.3 血清S1P及LXA4水平比較

4組血清S1P、LXA4水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=571.290、284.822,均P<0.01)，且隨著哮喘嚴(yán)重程度的增加，血清LXA4水平逐漸降低，血清S1P水平逐漸升高，見(jiàn)表3。

組別nS1P c/(nmol·L-1)LXA4 ρ/(ng·L-1)健康組 40932.70±205.2592.27±6.77輕度哮喘組431 339.69±154.39*80.60±4.31*中度哮喘組432 000.42±149.14*#71.79±6.22*#重度哮喘組342 307.82±120.56*#△60.62±4.96*#△

*P<0.05與對(duì)照組比較；#P<0.05與輕度哮喘組比較；△P<0.05與中度哮喘組比較。

2.4 血清S1P、LXA4水平與肺功能指標(biāo)相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示，血清S1P水平與FEV1%、FVC%、FEV1/FVC值均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.807、-0.860、-0.766,均P<0.01)，血清LXA4水平與FEV1%、FVC%、FEV1/FVC值均呈正相關(guān)(r=0.655、0.707、0.819,均P<0.01)。

2.5 血清S1P及LXA4水平在成年哮喘中的診斷價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，血清S1P、LXA4水平檢測(cè)及兩者聯(lián)合檢測(cè)診斷成年哮喘的AUC曲線下面積分別為0.864(95%CI0.801～0.913)、0.807(95%CI0.737～0.865)、0.981(95%CI0.946～0.996)，敏感度分別為88.33%、86.67%、99.17%，特異度分別為77.5%、80.00%、92.5%，見(jiàn)圖1。結(jié)果提示血清S1P及LXA4水平聯(lián)合檢測(cè)比單項(xiàng)檢測(cè)診斷價(jià)值更高。

3 討論

哮喘在世界各地患病率差異較大，成人患病率為0.2%～21%。成人哮喘是一種異質(zhì)性較高的疾病。臨床上主要基于患者產(chǎn)生喘息、咳嗽、胸悶或呼吸困難等癥狀，并結(jié)合可變呼氣氣流變化等生理學(xué)證據(jù)進(jìn)行哮喘診斷[7]。由于衰老過(guò)程伴隨疾病發(fā)展，可能使成年哮喘比兒童哮喘的診斷和鑒別更具挑戰(zhàn)[8]。肺活量測(cè)定可用于評(píng)估患者氣流限制和對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反映。多年來(lái)，臨床上肺活量測(cè)定一直是哮喘診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。血液和痰中嗜酸性粒細(xì)胞的分析及呼氣中分?jǐn)?shù)型一氧化氮濃度的測(cè)量也有助于提示某些哮喘表型患者氣道炎癥的存在。然而，仍然有許多潛在的陷阱干擾哮喘的正確診斷，導(dǎo)致診斷不足或診斷過(guò)度，進(jìn)而導(dǎo)致治療不當(dāng)。本研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者肺功能指標(biāo)FEV1%、FVC%和FEV1/FVC顯著低于健康受試者。哮喘患者血清S1P水平顯著高于健康受試者，而LXA4水平顯著低于健康受試者。哮喘嚴(yán)重程度高的患者與哮喘嚴(yán)重程度低的患者相比S1P水平和LXA4水平均有顯著差異。通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)哮喘組患者血清S1P水平與肺功能指標(biāo)FEV1%、FVC%、FEV1/FVC均呈負(fù)相關(guān)，血清LXA4水平與肺功能指標(biāo)FEV1%、FVC%、FEV1/FVC均呈正相關(guān)。ROC曲線分析顯示，與血清LXA4或S1P水平單項(xiàng)檢測(cè)相比，血清S1P聯(lián)合LXA4水平檢測(cè)對(duì)診斷成人哮喘更具臨床價(jià)值。

S1P是由細(xì)胞膜成分鞘磷脂產(chǎn)生的，S1P在增殖和存活、細(xì)胞遷移、炎癥介質(zhì)合成、組織重塑等多種生理、病理過(guò)程中起著關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用。S1P的水平受其通過(guò)鞘胺醇合成和通過(guò)S1P酶降解之間動(dòng)態(tài)平衡的調(diào)控。S1P能和細(xì)胞膜上G蛋白耦合型受體結(jié)合或直接與胞內(nèi)物質(zhì)反映。研究證明抑制S1P合成能減少小鼠過(guò)敏原引起的哮喘。相反，S1P增加會(huì)促進(jìn)抗原引起的氣道炎癥[10]。某些病毒與哮喘發(fā)生密切相關(guān)，如呼吸道合胞病毒(RSV)和人鼻病毒(HRV)等。這兩種病毒都依賴鞘脂類進(jìn)入細(xì)胞。RSV能激活神經(jīng)酰胺酶和SphK1，進(jìn)而導(dǎo)致S1P上調(diào)[11]。S1P被證明與氣道炎癥、超敏反應(yīng)及延遲型接觸超敏反應(yīng)有關(guān)[12]。肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞與駐留氣道細(xì)胞相互作用會(huì)使炎癥持續(xù)，并導(dǎo)致AHR和重構(gòu)。細(xì)胞外S1P會(huì)影響嗜酸性粒細(xì)胞在氣道壁的浸潤(rùn)，還會(huì)通過(guò)誘導(dǎo)鈣動(dòng)員和炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，刺激氣道平滑肌的收縮。此外，S1P會(huì)破壞呼吸系統(tǒng)上皮細(xì)胞屏障的完整性[13]。MOHAMMED等[14]利用小鼠模型證明SphK1能在周圍氣道的平滑肌中定位，SphK酶活性的抑制會(huì)降低由麝香素引起的周圍氣道收縮，提示S1P信號(hào)通路參與了周圍氣道膽堿能收縮。哮喘患者支氣管肺泡灌洗液中S1P水平升高，表明S1P在肥大細(xì)胞依賴性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。S1P還通過(guò)RANTES和CCR3作為嗜酸性粒細(xì)胞的趨化劑，進(jìn)一步表明S1P參與哮喘的病理生理學(xué)。因此，S1P的水平的變化能反映哮喘患者病變程度。本研究結(jié)果顯示，哮喘患者血清S1P水平比健康患者高，哮喘嚴(yán)重程度高的患者血清S1P水平也顯著高于嚴(yán)重程度低的患者，且哮喘組患者血清S1P水平與肺功能指標(biāo)FEV1%、FVC%、FEV1/FVC均呈負(fù)相關(guān)，這與趙蘊(yùn)偉等[15]的研究結(jié)果一致，提示S1P水平在哮喘患者中顯著升高，且隨著病情加重血清中S1P水平逐漸升高，S1P對(duì)哮喘臨床診斷具有重要意義。

LXA4是一種重要的炎癥抑制劑，對(duì)淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞具有雙重抗炎作用。目前哮喘研究中針對(duì)LXA4的研究較少。研究發(fā)現(xiàn)LXA4在哮喘中調(diào)節(jié)NK細(xì)胞和ILC2活化，降低前列素2和細(xì)胞因子介導(dǎo)的IL-13的釋放，增加NK細(xì)胞介導(dǎo)的嗜酸性粒細(xì)胞凋亡[16]。LXA4還可以通過(guò)調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，顯著改善惡性哮喘癥狀[17]。最近一項(xiàng)研究[18]顯示LXA4水平在嚴(yán)重哮喘患者痰、肺泡灌洗液中較低，而低水平LXA4與較差的肺功能有關(guān)，尤其是當(dāng)患者氣流阻塞嚴(yán)重時(shí)。LXA4還能抑制tb4誘導(dǎo)的PMN和嗜酸性粒細(xì)胞趨化，抑制小鼠PMN中LTB4的產(chǎn)生，并能阻止包括T淋巴細(xì)胞因子在內(nèi)的多種促炎細(xì)胞因子和趨化因子的釋放。KONG等[19]的研究表明LXA4降低和LTs的過(guò)度分泌可能是兒童哮喘惡化的原因。當(dāng)通過(guò)霧化給哮喘患者使用LXA4進(jìn)行治療，能降低支氣管收縮。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[20]證實(shí)支氣管哮喘患者LXA4水平與患者肺功能相關(guān)。本研究結(jié)果中，哮喘患者血清LXA4水平顯著低于健康者，說(shuō)明哮喘發(fā)生時(shí)，患者出現(xiàn)不同程度系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，機(jī)體通過(guò)巨噬細(xì)胞合成LXA4，進(jìn)而通過(guò)多種途徑抑制炎癥反應(yīng)。而過(guò)度的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致合成LXA4受阻，抗炎/促炎系統(tǒng)失衡。另一方面LXA4會(huì)激活NK細(xì)胞，導(dǎo)致免疫反應(yīng)降低，為達(dá)到炎癥調(diào)節(jié)能力和免疫系統(tǒng)的平衡，機(jī)體會(huì)控制LXA4水平，導(dǎo)致LXA4水平低于健康者。本研究還發(fā)現(xiàn)血清LXA4水平與肺功能指標(biāo)FEV1%、FVC%、FEV1/FVC均呈正相關(guān)。因此，血清LXA4水平變化可以反映哮喘的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，可以作為哮喘臨床診斷的敏感指標(biāo)。

通過(guò)ROC曲線，本研究發(fā)現(xiàn)血清S1P和LXA4聯(lián)合檢測(cè)靈敏度和特異度均高于S1P或LXA4單項(xiàng)檢測(cè)。因此，兩者聯(lián)合檢測(cè)可有效提高對(duì)成人支氣管哮喘的診斷價(jià)值。通過(guò)本研究結(jié)果，可以推測(cè)S1P對(duì)哮喘發(fā)生發(fā)展起著促進(jìn)作用，LXA4具有一定的抗炎作用，但S1P和LXA4兩者相互關(guān)系及具體的作用目前尚不明確，還需進(jìn)一步動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床實(shí)驗(yàn)研究及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析來(lái)闡明S1P、LXA4與支氣管哮喘的關(guān)系及兩者之間的相互作用和相關(guān)性。其次，由于患者依從性問(wèn)題，本研究缺少對(duì)哮喘患者病情緩解后S1P和LXA4水平的分析及兩指標(biāo)和肺功能的相關(guān)性的分析，同時(shí)本研究樣本量較小，相關(guān)結(jié)論需進(jìn)一步加大樣本量以證實(shí)。

綜上，血清S1P和LXA4水平能反映喘患者疾病的嚴(yán)重程度和肺功能情況。聯(lián)合血清S1P和LXA4水平對(duì)哮喘患者進(jìn)行診斷比單獨(dú)使用S1P水平或LXA4水平更具有臨床價(jià)值。S1P和LXA4聯(lián)合檢測(cè)有望提高成人哮喘的診斷率，降低假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果。