郎哲 何志紅 畢文淼 梁少卿 劉紅娟

肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolism，PTE）是臨床較為嚴(yán)重的肺血管疾病，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，PTE 急性期未經(jīng)治療死亡率高達(dá)25%～70%左右，僅次于腫瘤和心肌梗死[1-2]。故及時(shí)診治至關(guān)重要。抗凝治療是臨床救治PTE 患者的常規(guī)方法，但受多種因素影響，且安全范圍狹窄[3]。溶栓治療則可迅速溶解血栓，改善肺動(dòng)脈血流，加快肺組織再灌注，有利于改善預(yù)后[4]。而既往有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示核因子-κB（Nuclear factor κB，NF-κB）、內(nèi)皮素1（Endothelin 1，ET-1）在肺血栓栓塞癥中具有重要作用，但在臨床診治中缺乏相關(guān)循證依據(jù)。為此，本研究在探討溶栓治療肺血栓栓塞癥患者療效基礎(chǔ)上，初次嘗試分析其對(duì)NF-κB、ET-1 的影響，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月至2019年6月收治的PTE 患者122例作為研究對(duì)象，按照1∶1 原則采用電腦生成隨機(jī)數(shù)字表，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組、對(duì)照組，各61例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見(jiàn)表1。且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT 肺動(dòng)脈造影檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心臟彩超等檢查，確診為PTE，且符合《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015）》[5]中的危險(xiǎn)度分層為中高危組的PTE 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程＜14 d；②均具備溶栓指征，無(wú)抗凝治療、溶栓治療禁忌證，愿意接受抗凝或溶栓治療；③臨床資料完整，患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有出血性腦卒中病史者；②存在可疑主動(dòng)脈夾層瘤者；③伴有活動(dòng)性消化道潰瘍、嚴(yán)重肝腎功能損害者；④合并自身免疫性疾病者；⑤存在惡性腫瘤疾病者；⑥參與本研究前1個(gè)月內(nèi)服用抗凝藥物者。

表1 兩組一般資料比較[n（%），（±s）]Table1 Comparison of general data between 2 groups[n（%），（±s）]

表1 兩組一般資料比較[n（%），（±s）]Table1 Comparison of general data between 2 groups[n（%），（±s）]

資料年齡（歲）病程（d）性別（例）男女體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）栓塞面積大面積栓塞次大面積栓塞基礎(chǔ)病史高血壓史糖尿病史觀察組（n=61）58.77±6.05 4.63±1.49 20（32.79）41（67.21）22.33±1.01 17（27.87）44（72.13）10（16.39）8（13.11）對(duì)照組（n=61）59.63±6.81 4.42±1.22 22（36.07）39（63.93）22.51±1.20 19（31.15）42（68.85）9（14.75）10（16.39）t/χ2值0.737 0.852 0.145 0.896 0.158 0.062 0.261 P值0.462 0.396 0.703 0.372 0.691 0.803 0.610

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括糾正低氧血癥、控制水電解質(zhì)平衡、調(diào)節(jié)酸堿紊亂、擴(kuò)張血管等治療措施，并監(jiān)測(cè)心電情況、凝血功能。

1.2.1 對(duì)照組

給予抗凝治療，于常規(guī)處理后，皮下注射低分子肝素（河北常山生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910，規(guī)格：0.41 mL：4100 Axa 單位），每次100 IU·kg-1，2次·d-1。根據(jù)患者實(shí)際情況完成低分子肝素注射24～72 h 后給予華法林（Orion Corporation，批準(zhǔn)文號(hào)H20171095，規(guī)格：3 mg），口服，初始劑量3 mg·d-1。第3 天測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR），待INR 穩(wěn)定在2.5 時(shí)，停止使用低分子肝素，單獨(dú)給予華法林，并根據(jù)INR 調(diào)整華法林使用劑量。

1.2.2 觀察組

采取溶栓治療，于常規(guī)處理后，給予阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批準(zhǔn)文號(hào)S20160055，規(guī)格：50 mg/支），50 mg 經(jīng)微量泵以50 mL/h 勻速輸注。溶栓完成后每2～4 h 檢測(cè)一次活化部分凝血酶時(shí)間（APTT），待APTT 降至正常水平1.5～2倍時(shí)，再給予抗凝治療，方法與劑量同對(duì)照組。華法林至少應(yīng)持續(xù)服用至出院后3個(gè)月。

1.2.3 檢測(cè)方法

①凝血功能指標(biāo)，采集外周血3 mL，置入抗凝管，采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測(cè)血漿組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）水平，放射比濁法檢測(cè)血漿D-二聚體（D-D）水平，試劑盒及CA-1500 全自動(dòng)血凝儀購(gòu)自羅氏公司；②NF-κB 檢測(cè)方法，采用免疫細(xì)胞化學(xué)法檢測(cè)NF-κBp65，試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司。采用顯微鏡觀察，于高倍鏡下隨機(jī)選取5～10個(gè)視野，計(jì)算細(xì)胞染色的陽(yáng)性率，取平均值；③血清指標(biāo)，采集外周血2 mL，離心處理，3 000 r/min，10 min，取上清液，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清ET-1 水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。所有操作步驟符合規(guī)范。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2015）》[5]中的療效標(biāo)準(zhǔn)于治療14 d 后評(píng)估療效，分為顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效、惡化。總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療效果；②兩組治療前、治療7、14 d 后MPAP、PaO2、SaO2；③兩組治療前、治療7、14 d 后D-D、t-PA、PAI-1；④兩組治療前、治療7、14 d 后NF-κB、ET-1；⑤兩組不良事件發(fā)生情況，主要包括復(fù)發(fā)、出血性事件及死亡，其中復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈CTA 檢查顯示存在肺血栓栓塞征象，且伴有胸痛、呼吸困難等癥狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組總有效率93.44%高于對(duì)照組77.05%（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較[n（%）]Table2 Comparison of treatment effect between the 2 groups[n（%）]

2.2 肺氧合及凝血功能、NF-κB、ET-1 水平比較

治療7、14 d 后觀察組MPAP 水平、D-D、PAI-1、t-PA、NF-κB、ET-1 水平低于對(duì)照組，PaO2、SaO2高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 不良事件發(fā)生情況

隨訪6個(gè)月，觀察組脫落3例，對(duì)照組脫落5例。觀察組復(fù)發(fā)3例，出血性事件1例，無(wú)死亡，不良事件發(fā)生率為6.89%（5/58），對(duì)照組復(fù)發(fā)7例，出血性時(shí)間3例，死亡2例，不良事件發(fā)生率為21.43%（12/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.987，P=0.026）。

3 討論

目前，PTE 已成為我國(guó)常見(jiàn)的血管疾病類型，臨床相關(guān)統(tǒng)計(jì)證實(shí)，急性PTE是導(dǎo)致患者猝死的重要原因之一，防治形勢(shì)極為嚴(yán)峻[6]。臨床治療PTE 的關(guān)鍵在于早治療，充分改善肺組織栓塞部位循環(huán)，促使栓塞血管通暢，強(qiáng)化肺部氧合功能[7]?？鼓委煈?yīng)用于PTE 患者可有效緩解栓塞程度，改善血液循環(huán)，減輕病情程度。但單純抗凝治療不能達(dá)到快速溶解、清除血栓的目的，從而無(wú)法及時(shí)糾正臨床癥狀及生理改變，可能增加復(fù)發(fā)率及死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道稱，靜脈藥物溶栓聯(lián)合抗凝治療有利于改善肺氧合功能，減少猝死[9]。本研究結(jié)果證實(shí)，溶栓治療PTE 患者療效顯著，可明顯改善肺氧合功能與凝血功能。溶栓治療不僅能于短時(shí)間內(nèi)溶解血栓，還可減少栓子來(lái)源，加速肺動(dòng)脈血流通暢，有利于及時(shí)降低肺動(dòng)脈阻力，減輕右心負(fù)荷[10]。溶栓治療主要作用機(jī)制是可將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶，加速纖溶酶原激活，從而促進(jìn)纖維蛋白原降解，最終實(shí)現(xiàn)溶解清除血塊、血栓的效果[11]。

表3 兩組肺氧合及凝血功能，NF-κB、ET-1 水平比較（±s）Table3 Comparison of lung function and coagulation function,NF-κB and ET-1 levels between the 2 groups（±s）

表3 兩組肺氧合及凝血功能，NF-κB、ET-1 水平比較（±s）Table3 Comparison of lung function and coagulation function,NF-κB and ET-1 levels between the 2 groups（±s）

時(shí)間MPAP（mmHg）PaO2（mmHg）SaO2（%）組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值n 61 61 61 61 61 61治療前61.17±4.20 60.83±3.91 0.463 0.645 70.82±4.19 71.18±4.03 0.484 0.630 90.03±1.22 90.26±1.41 0.963 0.337治療7 d 后50.16±3.52 55.49±4.06 7.747＜0.001 84.26±5.21 78.34±4.77 6.546＜0.001 96.30±1.53 93.92±1.44 8.847＜0.001治療14 d 后46.23±3.04 50.36±3.27 7.225＜0.001 90.22±6.04 84.23±5.31 5.817＜0.001 98.10±1.17 96.02±1.30 9.289＜0.001 D-D（mg/L）PAI-1（μg/L）t-PA（μg/L）NF-κB（%）ET-1（ng/L）觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值61 61 61 61 61 61 61 61 61 61 1.32±0.12 1.30±0.13 0.883 0.379 78.44±5.01 78.06±4.85 0.426 0.671 14.07±2.13 13.98±1.96 0.243 0.809 36.02±2.71 35.88±2.59 0.292 0.771 212.15±20.57 210.67±23.51 0.370 0.712 0.94±0.07 1.12±0.09 12.330＜0.001 62.25±4.16 66.33±4.70 5.077＜0.001 9.87±1.37 11.14±1.42 5.027＜0.001 30.42±1.37 32.23±1.61 6.687＜0.001 160.36±18.17 184.25±21.33 6.659＜0.001 0.86±0.05 0.92±0.06 6.000＜0.001 52.08±3.29 58.11±4.03 9.053＜0.001 8.14±1.25 9.46±1.32 5.671＜0.001 26.08±1.14 28.72±2.20 8.321＜0.001 127.80±15.36 151.37±20.09 7.279＜0.001

NF-κB是一種蛋白因子，能特異性結(jié)合免疫球蛋白κ 輕鏈基因上的增強(qiáng)子κB 序列，轉(zhuǎn)錄、調(diào)節(jié)多種炎癥分子、炎性細(xì)胞，還能參與相關(guān)靶基因表達(dá)，在血管疾病中發(fā)揮重要作用[12]。低氧血癥是PTE 最常見(jiàn)的病理生理改變現(xiàn)象。急性與慢性缺氧均可增加ET-I基因表達(dá)，促使ET-1 大量合成、釋放進(jìn)入血液。研究發(fā)現(xiàn)，ET-1是較強(qiáng)的血管收縮因子，在缺氧狀態(tài)下強(qiáng)化收縮血管功能，過(guò)多表達(dá)可加重栓塞程度[13]。另有文獻(xiàn)指出，NF-κB在ET-1 轉(zhuǎn)錄過(guò)程中具有關(guān)鍵作用[14]。在此基礎(chǔ)上，本研究初次分析溶栓治療對(duì)PTE 患者NF-κB、ET-1 的影響，結(jié)果證實(shí)溶栓治療可抑制NF-κB、ET-1 表達(dá)。主要是由于溶栓治療具有溶解血栓、解除栓塞，調(diào)節(jié)血管舒張功能，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肺組織再灌注等功效，有利于強(qiáng)化肺氧合功能，從而糾正低氧血癥，減弱NF-κB 轉(zhuǎn)錄作用，抑制ET-1 表達(dá)。且隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，溶栓治療PTE 可明顯減少不良事件，為預(yù)后改善創(chuàng)造良好條件。但本研究屬于單中心研究，可能造成數(shù)據(jù)偏移，需作進(jìn)一步分析與探究。此外，溶栓治療應(yīng)用于PTE患者治療時(shí)應(yīng)注意：①低危患者無(wú)需溶栓治療；②中?；颊咭蛉芩ㄖ委煷嬖谝欢ǔ潭瘸鲅L(fēng)險(xiǎn)，但單純抗凝治療又無(wú)法有效清除栓塞，故應(yīng)在全面評(píng)估中?；颊叱鲅L(fēng)險(xiǎn)后考慮是否可以實(shí)施溶栓治療，以在確保治療安全性前提下保障療效。

綜上可知，溶栓治療中高危組PTE 患者療效顯著，可明顯改善肺氧合功能與凝血功能，可能與抑制NF-κB、ET-1 表達(dá)有關(guān)。