李俊 彭艷英 潘勝瓊 聶蓮蓮 苗長軍 陳玉良 張宴萍

[摘要] 如何切實做好社區(qū)嚴重精神障礙的管控，預(yù)防嚴重精神障礙患者肇事肇禍，事關(guān)人民健康、事關(guān)平安創(chuàng)建、事關(guān)社會穩(wěn)定大局，也是衛(wèi)生行政乃至政府面臨的重要管理問題。為此，金山區(qū)朱涇鎮(zhèn)探索建立一個部門協(xié)作機制、暢通一條救助通道、開通一條求助服務(wù)熱線、成立一個應(yīng)急救助小組、確定一名常務(wù)家長的“五位一體”社區(qū)嚴重精神障礙患者管理模式來開展轄區(qū)嚴重精神障礙管理工作，對嚴重精神障礙患者進行全面的管理，切實推進轄區(qū)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 嚴重精神障礙;社區(qū)衛(wèi)生;管理模式;應(yīng)用現(xiàn)狀

[中圖分類號] R749? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（c）-0052-04

The status quo of the application of the management model of patients with severe mental disorders in the “five in one” community in Jinshan District， Shanghai

LI Jun1? ?PENG Yanying1? ?PAN Shengqiong1? ?NIE Lianlian1? ?MIAO Changjun1? ?CHEN Yuliang2? ?ZHANG Yanping2

1.Department of Preventive Health Care， Zhujing Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai? ?201599， China; 2.Department of Prevention and Treatment， Shanghai Jinshan Mental Health Center， Shanghai? ?201515， China

[Abstract] How to effectively manage and control the serious mental disorders in the community， prevent the serious mental disorders from causing accidents， which are related to the health of the people， the establishment of safety， and the overall situation of social stability， are also important management issues facing the health administration and the government. To this end， Zhujing Town of Jinshan District explored the establishment of a departmental collaboration mechanism， unblocked a rescue channel， opened a helpline， established an emergency rescue team， and determined a “five-in-one” community management model for severe mental disorders in a permanent parent in order to carry out the management of severe mental disorders in the jurisdiction while manages the patients with severe mental disorders comprehensively and promotes the development of mental health in the jurisdiction effectively.

[Key words] Severe mental disorder; Community health; Management mode; Application situation

嚴重精神障礙是指疾病癥狀嚴重，導(dǎo)致患者社會適應(yīng)等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整認識，或不能處理自身事務(wù)的精神障礙[1-2]。嚴重精神障礙主要包括精神分裂癥、雙相（情感）障礙、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙等[3]。相關(guān)報道顯示[4]，中國成年精神障礙患病率高達17.50%，終身患病率為16.57%。目前，我國約有1600萬嚴重精神障礙患者[5]，且超過90%嚴重精神障礙患者生活在社區(qū)中，使社區(qū)嚴重精神障礙患者管理成為整個精神衛(wèi)生管理流程的網(wǎng)底和基石[6]。鑒于嚴重精神障礙患者患病率高、病程長、病情容易反復(fù)等特點，很多患者會出現(xiàn)傷害自己或他人的情況。約0.3%精神病患者有肇事、肇禍傾向[7]，嚴重精神障礙患者已成為國內(nèi)外社區(qū)管理的重點人群[8]。當前，隨著社會的發(fā)展，生存壓力和就業(yè)競爭日益激烈，誘發(fā)精神疾病的因素不斷增多。嚴重精神障礙患者的患病率呈現(xiàn)逐漸增高的態(tài)勢[9]，精神衛(wèi)生問題已成為我國的重大公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題[10]。如何切實做好社區(qū)嚴重精神障礙患者的管控，預(yù)防嚴重精神障礙患者肇事肇禍，事關(guān)人民健康、事關(guān)平安創(chuàng)建、事關(guān)社會穩(wěn)定大局，是衛(wèi)生行政乃至政府面臨的一個重要管理問題。

1 金山區(qū)“五位一體”社區(qū)嚴重精神障礙患者管理模式形成的背景

2004年“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”（簡稱“686”項目）正式啟動開始[11]，上海地區(qū)作為第1批試點區(qū)域，以“686”項目為契機，大力發(fā)展嚴重精神障礙患者管理工作。2009年，嚴重精神障礙患者管理工作納入了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目[12]，嚴重精神障礙患者管理工作正式邁向正軌。在隨后的數(shù)年內(nèi)，上海市先后建立并優(yōu)化了上海市精神衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)，形成并完善了地方級嚴重精神障礙患者管理的聯(lián)席會議制度。同時，上海市在全國范圍內(nèi)率先推行了嚴重精神障礙患者免費服藥、免費住院、以獎代補等相關(guān)政策，在患者的救治和管理方面效果較好[13]。

金山區(qū)作為上海市的轄區(qū)，在上海市的統(tǒng)一帶動下，按照上海市統(tǒng)一標準和要求開展了相應(yīng)的嚴重精神障礙患者管理工作，取得了顯著效果，且基礎(chǔ)相對較好[14]。然而，在實際工作的推進中，特別是針對社區(qū)居家患者日常管理仍存在諸多的問題。①部門間協(xié)作不流暢。實際工作中，以街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為單位的嚴重精神障礙患者綜合管理小組仍然存在職責上的不明確。誰牽頭，誰協(xié)作界定不清，具體部門的工作職責不明，部門間存在互相推諉的現(xiàn)象，導(dǎo)致排摸不到位、信息共享不及時、患者服務(wù)需求不明確、各項救助救治政策不完善、健康教育不深入、對患者家庭扶持不夠等一系列問題，進而引發(fā)對疑似患者的排摸及患者救治不到位、患者家庭對精神疾病知識掌握較低、對政府嚴重精神障礙患者管理工作滿意度低等問題。甚至出現(xiàn)對外界干預(yù)排斥，引發(fā)危害社會的滋事、肇事行為。②社會康復(fù)機構(gòu)較少。目前，金山區(qū)轄區(qū)內(nèi)供嚴重精神障礙患者康復(fù)的機構(gòu)較少，除公立的陽光心園和陽光之家外，極少有社會機構(gòu)/團體能參與并提供適合嚴重精神障礙患者的康復(fù)訓練場所。而陽光心園和陽光之家只能提供有限的康復(fù)機會，不能為所有的社區(qū)居家患者提供康復(fù)服務(wù)。社會對嚴重精神障礙患者整體支持力度不夠，導(dǎo)致大多數(shù)社區(qū)居家患者缺乏在生活技能、人際交往和職業(yè)技能方面的針對性訓練，使社區(qū)居家患者社會參與度低、相對閉塞，難以回歸社會，不被社會接受。③人文關(guān)懷缺失。實際走訪中發(fā)現(xiàn)，當前嚴重精神障礙患者管理過程中，缺乏對嚴重精神障礙患者監(jiān)護人的人文關(guān)懷。長年照顧、治療等多方面積累的壓力，使患者監(jiān)護人心理和生理備受折磨，嚴重影響心身健康、生活質(zhì)量和社會功能[15]，甚至出現(xiàn)強烈的病恥感和消極應(yīng)對的態(tài)度，從而疏于對患者管理，患者缺乏家庭的支持[16]。此外，患者出現(xiàn)不規(guī)律服藥、病情反復(fù)等現(xiàn)象，更可能存在“無人管”和“管不實”的重大隱患以及傷人毀物等嚴重情況[17]。④精防人員專業(yè)水平不高。我國精神衛(wèi)生從業(yè)人員水平較幾年前有長足的進步，但與發(fā)達國家比較，仍有很大差距[8]。社區(qū)中的嚴重精神障礙患者管理工作涉及到多部門的共同合作，包括醫(yī)務(wù)人員、公安、居委干部、社工等工作人員，而社區(qū)中從事嚴重精神障礙患者管理的醫(yī)務(wù)人員又以全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生居多，幾乎無專業(yè)的精神科醫(yī)生。故部分社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對精神衛(wèi)生知識，如藥物使用、癥狀識別、康復(fù)指導(dǎo)等方面的知識仍比較匱乏[18]。張靜雅等[19]研究顯示，上海市社區(qū)醫(yī)護人員的精神衛(wèi)生知識水平總體偏低，需要進一步提升。這導(dǎo)致在實際社區(qū)嚴重精神障礙管理工作中容易對患者臨床表現(xiàn)和病情嚴重性的誤判，難以做到發(fā)病及病情復(fù)發(fā)的早發(fā)現(xiàn)。⑤宣傳力度不夠。轄區(qū)內(nèi)每個月開展精神衛(wèi)生方面的宣傳，但未能開展對家屬方面的深入宣傳，導(dǎo)致參與度不高?；颊呒覍俨荒芗皶r準確地掌握有關(guān)精神衛(wèi)生方面的政策和知識，導(dǎo)致看護能力及應(yīng)對意識薄弱。這些社區(qū)嚴重精神障礙患者管理問題都極大影響了社區(qū)精神衛(wèi)生管理事業(yè)的整體發(fā)展，使患者病情變化波動大，對社會造成潛在危害。

2 金山區(qū)“五位一體”社區(qū)嚴重精神障礙患者管理模式的構(gòu)建

為解決嚴重精神障礙患者管理工作中存在的問題，切實推進轄區(qū)精神衛(wèi)生管理工作。2018年5月，金山區(qū)在上海市全市范圍內(nèi)率先開展嚴重精神障礙患者管理改革工作，并以朱涇鎮(zhèn)為改革試點。結(jié)合朱涇鎮(zhèn)實際情況，進一步落實由政府主管部門牽頭組織實施、相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合、社會力量廣泛參與的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制。對轄區(qū)內(nèi)嚴重精神障礙患者具體落實“五位一體”社區(qū)嚴重精神障礙管理模式：建立一個部門協(xié)作機制、暢通一條救助通道、開通一條求助服務(wù)熱線、成立一個應(yīng)急救助小組、確定一名常務(wù)家長。①建立一個部門協(xié)作機制。進一步完善轄區(qū)精神衛(wèi)生工作聯(lián)系會議制度，重新設(shè)立轄區(qū)精神衛(wèi)生工作聯(lián)席辦公室（以下簡稱“精聯(lián)辦”）。明確由鎮(zhèn)綜治辦牽頭，建立健全由鎮(zhèn)衛(wèi)生、公安、民政、財政、社事、殘聯(lián)、工業(yè)區(qū)、社會團體等相關(guān)部門組成的定期聯(lián)席會議制度和聯(lián)動協(xié)作機制。②暢通一條救助通道。通過綠色救助通道的建立，減少對嚴重精神障礙患者送治過程中的反復(fù)聯(lián)系和協(xié)調(diào)環(huán)節(jié)，承擔責任的相關(guān)部門迅速履行責任，防止推諉、扯皮，使需要治療的患者能夠得到及時治療。③開通一條求助服務(wù)熱線。將綜治辦、社事辦、社區(qū)服務(wù)中心、派出所、家庭醫(yī)生、村醫(yī)電話等相關(guān)部門聯(lián)系人印制成“熱線聯(lián)系卡”，交由嚴重精神障礙患者的家屬和監(jiān)護人，隨時接受患者家屬和監(jiān)護人的咨詢、報警、求助、治療、社會救助等方面的問題，使患者家屬和監(jiān)護人能夠在第一時間找到解決問題的具體部門和人員。④成立一個應(yīng)急救助小組。成立應(yīng)急救助工作小組，進一步明確工作職責和任務(wù)。針對每1例嚴重精神障礙患者，由分管片區(qū)內(nèi)精防醫(yī)生、社區(qū)民警、村（居委）綜治干部、村（居委）衛(wèi)生干部、村（家庭）醫(yī)生、網(wǎng)格長、監(jiān)護人組成，形成聯(lián)動機制，對嚴重精神障礙患者實行幫扶管控，落實具體的監(jiān)護、就醫(yī)和社會救助，參與嚴重精神障礙患者病發(fā)時的處置和收治工作。⑤確定一名常務(wù)家長。由聯(lián)系村居的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負責人、村居干部、志愿者分類分層擔任常務(wù)家長，一對一負責對嚴重精神障礙患者的日常聯(lián)系，了解患者行蹤、掌握思想動態(tài)，并與監(jiān)護人溝通，起到愛心使者作用，將救助與幫扶“落到人頭”“管到具體”，融洽患者、家屬與管控救助的關(guān)系。以期利用“五位一體”社區(qū)嚴重精神障礙管理模式打破常規(guī)社區(qū)嚴重精神障礙患者管理的壁壘，促進轄區(qū)整體精神衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

3 金山區(qū)“五位一體”社區(qū)嚴重精神障礙患者管理模式的主要工作內(nèi)容

在“五位一體”社區(qū)嚴重精神障礙管理模式的保障下，在精聯(lián)辦的統(tǒng)籌負責下，社區(qū)嚴重精神障礙患者管理工作主要包括以下內(nèi)容：①明確工作責任。出臺《關(guān)于進一步加強精神障礙患者預(yù)防管理工作實施方案》《朱涇鎮(zhèn)加強精神障礙患者預(yù)防管理工作實施方案》和《上海市朱涇鎮(zhèn)精神衛(wèi)生工作管理制度》，作為轄區(qū)嚴重精神障礙患者管理的依據(jù)，進一步規(guī)范和提高對嚴重精神障礙患者的整體管控能力，明確部門協(xié)作機制和責任人，實現(xiàn)轄內(nèi)嚴重精神障礙患者全部納入管控范圍，確保底數(shù)清、情況明、不失管、不失控;避免推諉而造成的惡劣影響。②開展動態(tài)摸排。按照“屬地管理”和“誰主管誰負責”原則，對轄區(qū)內(nèi)疑似或確診的嚴重精神障礙患者進行拉網(wǎng)式摸排，重點開展流動人口中的疑似或確診的嚴重精神障礙患者摸排，確保每個月開展1次動態(tài)摸排，嚴格執(zhí)行嚴重精神障礙患者管理的“三清三落實”要求;對新發(fā)現(xiàn)的疑似精神障礙患者，由村居將信息匯總上報轄區(qū)精聯(lián)辦，動員其進行住院治療。同時，協(xié)調(diào)落實貧困患者醫(yī)療救助、生活救助，確?；颊摺皯?yīng)治盡治”。③分級分類管理。由接受過上海市精神衛(wèi)生中心統(tǒng)一培訓過的精防人員按照上海市統(tǒng)一的《嚴重精神障礙綜合風險評估記錄表》開展嚴重精神障礙患者風險評估，并按照紅色、橙色、黃色、綠色不同的風險等級開展日常的管理工作。對風險等級高的紅色、橙色患者，做到每2周開展1次隨訪工作;黃色患者每個月開展1次隨訪工作;綠色患者每個季度開展1次隨訪工作。并重點督促其相應(yīng)的監(jiān)護人履行好監(jiān)護管理責任。④強化業(yè)務(wù)培訓。組織開展轄區(qū)內(nèi)嚴重精神障礙患者管理業(yè)務(wù)培訓，對轄區(qū)所有參與精防工作人員開展培訓。培訓內(nèi)容包括專項排查工作方案、精神障礙基礎(chǔ)知識、精神衛(wèi)生工作政策法規(guī)、嚴重精神障礙患者管理基本技能、隨訪及應(yīng)急處置要點等，每個季度保證至少開展1次培訓，全年保證精防工作人員完成10學時/名的培訓要求，全力打造一支技術(shù)過硬，經(jīng)驗豐富的精防隊伍。⑤健全應(yīng)急處置。在各村居建立一支嚴重精神障礙處置小組，轄區(qū)內(nèi)共建立29支嚴重精神障礙處置小組，應(yīng)對患者病情復(fù)發(fā)及各類由嚴重精神障礙患者引起的突發(fā)事件，確保每次處置必須2 h內(nèi)到現(xiàn)場，處置人員必須由衛(wèi)生、綜治、公安、村居干部共4名以上人員到場的硬性規(guī)定，確保各類突發(fā)事件及時處理，防止滋事、肇事肇禍的發(fā)生。⑥完善救助機制。每個月開展嚴重精神障礙患者貧困核實，切實的落實以獎代補、免費服藥和免費住院的政策，確保讓有需要的患者得到真正的實惠。⑦嚴格考核制度。加強對責任單位對嚴重精神障礙患者管理工作的考核獎懲，由精聯(lián)辦定期通報考評結(jié)果，對工作扎實、成效明顯的單位進行表彰獎勵;對措施不力、工作落后的單位按照轄區(qū)相關(guān)規(guī)定進行查究，確保不發(fā)生責任性事件。⑧加強信息交流。定期開展部門間嚴重精神障礙患者的信息互動，保證精聯(lián)辦內(nèi)部每個季度交換1次信息，及時掌握轄區(qū)嚴重精神障礙患者的動態(tài)情況，對涉及到嚴重精神障礙患者隱私等問題，嚴格做好信息保密管理工作，依法尊重和保護患者及家屬的權(quán)益。⑨擴大健康宣教。以各類宣傳主題日為切入點，整合資源，共同發(fā)動，大力開展精神衛(wèi)生相關(guān)的知識和政策宣傳，確保每個月開展1次宣傳活動，每年完成超過80%家屬健康教育工作，以提升轄區(qū)整體精神疾病防治水平。

4 金山區(qū)“五位一體”社區(qū)嚴重精神障礙患者管理模式應(yīng)用及其成效

通過實施“五位一體”社區(qū)嚴重精神障礙患者管理工作，收到了一定的成效。①政府對精神衛(wèi)生工作更加重視。各級政府在“五位一體”社區(qū)嚴重精神障礙患者管理模式的推動下，對嚴重精神障礙管理工作更為重視，均將精神衛(wèi)生工作開展情況納入了政府考核體系，對相關(guān)責任部門及負責人實行年度考核，這對轄區(qū)精神衛(wèi)生工作發(fā)展是極大地促進。②部門之間銜接配合更加緊密。精聯(lián)辦各成員單位的相互協(xié)作、配合更為密切，各部門預(yù)防與處置銜接逐漸緊密，職能關(guān)系劃分明確、清晰。信息交換、人員反應(yīng)等快速處置能力有所提高。③社會知曉率及重視程度明顯提高。隨著嚴重精神障礙患者管理工作的不斷推進，精神衛(wèi)生防范宣傳教育工作的逐漸深入，患者家屬對嚴重精神障礙患者可能造成的危害性認識充分，病恥辱感有好轉(zhuǎn)，能夠及時主動地向醫(yī)生與相關(guān)部門溝通匯報患者病情。普通居民群眾在發(fā)現(xiàn)有疑似精神障礙患者時，也會及時向有關(guān)部門反應(yīng)情況，極大地降低了潛在肇事肇禍風險。④管控工作人員業(yè)務(wù)水平提高明顯。通過開展系統(tǒng)的培訓和學習，精防人員對精神衛(wèi)生知識掌握有了較大的提升，特別是對疑似患者的排摸能力，有顯著提升。同時，多次召開關(guān)于嚴重精神障礙患者排查管控工作部署會、推進會，共同研究協(xié)調(diào)存在的困難和問題，及時對部門信息進行交換，確保信息的時效性、全面性，更早、更快地掌握、穩(wěn)控，強力推動轄區(qū)嚴重精神障礙患者的排查管控工作。⑤患者康復(fù)及就業(yè)機會有所提升。在政府的統(tǒng)籌規(guī)劃下，將轄區(qū)內(nèi)陽光心園和陽光之家進行合并擴建，提升接受更多康復(fù)人員的能力。同時，由各級政府牽頭，積極聯(lián)系各類社會團體，為居家嚴重精神障礙患者提供更多的康復(fù)訓練及就業(yè)場所，并為更多的嚴重精神障礙患者能盡早的回歸社會提供幫助。

綜上，社區(qū)精神衛(wèi)生防治工作任重道遠，是一項龐大的社會綜合治理工程，需要政府相關(guān)部門的大力支撐[14]以及社會的共同參與。在按照“預(yù)防為主、防治結(jié)合、重點干預(yù)、廣泛覆蓋、依法管理”的要求全面進行管控的同時，引導(dǎo)社會正確看待嚴重精神障礙患者。著力改變當前社會歧視、排擠嚴重精神障礙患者的錯誤思想[20]，做到不歧視、不拋棄、不放棄，積極為嚴重精神障礙患者治愈后上學、就業(yè)創(chuàng)造條件，讓患者更好地融入社會，營造良好的康復(fù)環(huán)境，保障患者人格尊嚴及社會權(quán)利。

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（收稿日期：2019-11-22? 本文編輯：王曉曄）