唐念，鐘萍*，鄭麗君

(1遵義醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院，遵義563100；2四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年心內(nèi)科，成都 610000)

心肌微循環(huán)損傷是造成心肌缺血的重要機(jī)制[1]，而高血壓是引起心肌微循環(huán)損傷的主要危險(xiǎn)因素之一[2]。研究表明，心肌聲學(xué)造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)結(jié)合不同設(shè)備條件能夠較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)灌注情況及心肌的血流量情況，目前以視覺(jué)分析為主[3，4]。本研究中以平板運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖(treadmill exercise stress echocardiography，TESE)聯(lián)合MCE做為評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)損傷的檢查手段。TESE通過(guò)分級(jí)運(yùn)動(dòng)增加心肌耗氧量，誘發(fā)潛在的心肌缺血，可評(píng)估受檢者的運(yùn)動(dòng)耐量、心臟結(jié)構(gòu)、心室收縮儲(chǔ)備功能、血壓反應(yīng)等變化。筆者分析原發(fā)性高血壓患者心肌微循環(huán)損傷與TESE的數(shù)據(jù)相關(guān)性，并探討此類(lèi)患者TESE的臨床特點(diǎn)及其發(fā)生的可能機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月至2019年6月在本院住院治療的原發(fā)性高血壓患者47例。將入選患者分為心肌微循環(huán)顯像正常組(n=31)與顯像異常組(n=16)。微循環(huán)正常組：男性19例，女性12例，年齡(52.81±10.44)歲；微循環(huán)異常組：男性10例，女性6例，年齡(51.81±9.70)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性高血壓符合《中國(guó)高血壓防治指南2018》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)排除冠狀動(dòng)脈大血管疾病后1周內(nèi)完成TESE及心肌聲學(xué)造影檢查；(3)檢查前3 d內(nèi)停服影響心臟負(fù)荷試驗(yàn)的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)高危不穩(wěn)定心絞痛、未控制嚴(yán)重心律失常、糖尿病、心力衰竭等；(3)臨床資料不全；(4)對(duì)藥物過(guò)敏。

1.2 方法

1.2.1 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察患者TESE結(jié)果及MCE心肌節(jié)段灌注情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：MCE心肌血流灌注顯像延遲或減慢視為心肌微循環(huán)顯像異常。收集患者一般臨床資料。

1.2.2 TESE 患者先行靜息心臟超聲檢查, 動(dòng)態(tài)采集靜息狀態(tài)下各切面圖像。隨后行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)恢復(fù)期開(kāi)始對(duì)受試者行運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖檢查，1 min內(nèi)采集完成圖像[6]。試驗(yàn)中出現(xiàn)頭暈、胸痛、嚴(yán)重心律失常、心絞痛等立即終止運(yùn)動(dòng)。

1.2.3 MCE 患者先進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn), 到達(dá)目標(biāo)心率, 行動(dòng)態(tài)心肌超聲檢查時(shí), 患者于平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)結(jié)束前10～20 s左右開(kāi)始注射造影劑。采集運(yùn)動(dòng)后圖像，待左心腔和心肌內(nèi)造影濃度恒定后，觸發(fā)高能量脈沖擊破造影劑微泡，連續(xù)采集20個(gè)心動(dòng)周期各個(gè)切面的動(dòng)態(tài)圖像，仔細(xì)觀察及記錄心肌造影劑再充盈過(guò)程,評(píng)估心肌微循環(huán)灌注。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。住院病例的一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(率、構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)等)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，用二元logistic回歸做多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選對(duì)象一般情況比較

2組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組患者一般資料比較

BMI: body mass index; TG: triglycerides; TC: total cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol.

2.2 病變程度對(duì)心肌微循環(huán)損傷的影響

高血壓1級(jí)8例：正常組6例，異常組2例。高血壓2級(jí)15例：正常組9例，異常組6例。高血壓3級(jí)23例：正常組16例，異常組7例。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)參數(shù)比較

高血壓心肌微循環(huán)損傷患者運(yùn)動(dòng)峰值收縮壓較正常組患者升高、代謝當(dāng)量(metabolic equivalents,METs)下降、心臟變時(shí)性功能指數(shù)減小、運(yùn)動(dòng)時(shí)間減少、室間隔厚度(interventricular septal thickness,IVST)及左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT)較厚、運(yùn)動(dòng)峰值左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)減少(P<0.05；表2)。

2.4 心肌微循環(huán)損傷的TESE參數(shù)回歸分析

二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，以心肌微循環(huán)損傷為因變量，上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為自變量。多因素分析顯示變時(shí)性指數(shù)、LVPWT、峰值LVEF是原發(fā)性高血壓患者心肌微循環(huán)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05；表3)。

3 討 論

微血管稀疏是高血壓的重要病理生理改變，而心肌微循環(huán)是常見(jiàn)受損的靶器官之一。心肌微循環(huán)障礙是導(dǎo)致心肌缺血的重要機(jī)制[7]，可增加心腦血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。迄今為止, 國(guó)際上尚無(wú)診斷心肌微循環(huán)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)認(rèn)可確診心肌微循環(huán)疾病的技術(shù)有正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像、冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流導(dǎo)絲等。但這些方式有創(chuàng)、費(fèi)用高、不易普及。MCE操作簡(jiǎn)單、臨床可行性好、費(fèi)用相對(duì)低廉，而且無(wú)電離輻射損傷為其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。TESE可綜合運(yùn)動(dòng)耐量、心率血壓反應(yīng)、癥狀、心血管負(fù)荷等多方面檢測(cè)患者心臟功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，心肌微循環(huán)損傷患者M(jìn)ETs減低、運(yùn)動(dòng)時(shí)間減少。METs是表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對(duì)能量代謝水平的常用指標(biāo)。研究表明METs是評(píng)價(jià)心肺健康的有效指標(biāo)，與心血管疾病結(jié)局的短期和終身風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[8]。提示高血壓合并心肌微循環(huán)損傷患者運(yùn)動(dòng)耐量下降，心肺功能可能已受損，心血管結(jié)局事件風(fēng)險(xiǎn)增高。

表2 原發(fā)性高血壓患者平板運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; METs: metabolic equivalents; IVST: interventricular septal thickness; LVPWT: left ventricular posterior wall thickness; LVEDV: left ventricular end-diastolic volume; LVESV: left ventricular end-systolic volume; LVEF: left ventricular ejection fraction.1 mmHg=0.133 kPa.

表3 高血壓患者心肌微循環(huán)損傷與平板運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖參數(shù)的二元logistic回歸分析結(jié)果

METs: metabolic equivalents; LVPWT: left ventricular posterior wall thickness; LVEF: left ventricular ejection fraction.

本研究另一發(fā)現(xiàn)，心肌微循環(huán)損傷患者心臟變時(shí)性功能減弱。現(xiàn)認(rèn)為變時(shí)性功能不全預(yù)示心血管事件風(fēng)險(xiǎn)事件增加, 并與自主神經(jīng)功能密切相關(guān)[9,10]。故推測(cè)心肌微循環(huán)損傷患者心臟變時(shí)性功能不全可能與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，心肌微循環(huán)損傷患者運(yùn)動(dòng)峰值收縮壓升高更明顯。運(yùn)動(dòng)時(shí), 交感神經(jīng)張力增高, 循環(huán)中兒茶酚胺增多引起血壓升高。交感神經(jīng)活動(dòng)也是自主神經(jīng)功能的重要因素，由此我們推測(cè)原發(fā)性高血壓心肌微循環(huán)損傷與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，支持前一結(jié)論?？浯蟮倪\(yùn)動(dòng)血壓反應(yīng)是心血管事件的重要預(yù)測(cè)因子[11]。定義為男性的運(yùn)動(dòng)收縮期峰值≥210 mmHg，女性≥190 mmHg。盡管本研究結(jié)果未達(dá)到定義值, 但也反映了陽(yáng)性組患者運(yùn)動(dòng)峰值收縮壓上升較大的趨勢(shì)。本研究結(jié)果提示高血壓患者室間隔及左心室后壁厚度可能是心肌微循環(huán)受損的重要危險(xiǎn)因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，心肌微循環(huán)損傷患者運(yùn)動(dòng)峰值LVEF減少，LVEF是評(píng)估心臟收縮功能的重要指標(biāo)之一。提示心肌微循環(huán)障礙患者可能存在早期左室收縮功能不全。有研究表明[12]，LVEF和受損的變時(shí)性反應(yīng)之間存在通信，這種通信增加了慢性缺血性心臟病患者發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。由此推測(cè)原發(fā)性高血壓患者心肌微循環(huán)損傷可能與自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)，再一次驗(yàn)證了之前的結(jié)論。

綜上，原發(fā)性高血壓心肌微血管損傷與自主神經(jīng)功能紊亂之間可能存在聯(lián)系。TESE可為早期評(píng)估及防治高血壓心肌微循環(huán)損傷患者心血管結(jié)局事件風(fēng)險(xiǎn)提供參考依據(jù)，值得臨床推廣使用。心血管疾病患者應(yīng)該加強(qiáng)運(yùn)動(dòng), 根據(jù)自己的病情, 選擇合適的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式。受現(xiàn)況研究樣本量的限制,行多因素logistic回歸分析時(shí)，僅有變時(shí)性指數(shù)、LVPWT、峰值LVEF與高血壓患者微循環(huán)損傷相關(guān)。但仍可體現(xiàn)這一趨勢(shì)。本研究對(duì)可能造成心肌微循環(huán)損傷的相關(guān)因素納入不全面，后期可加大樣本量，并添加可能相關(guān)影響因素分析。