劉碩，朱鳴雷，劉曉紅

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100730)

據(jù)2018年中國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，我國(guó)≥65歲人口達(dá)1.67億[1]。老年醫(yī)學(xué)特別關(guān)注介于健壯與失能之間的衰弱狀態(tài)。衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備減少、易損性增加，不能對(duì)抗內(nèi)外應(yīng)激源，出現(xiàn)多系統(tǒng)紊亂的老年綜合征。衰弱老人中60%住過院，39%日常生活活動(dòng)能力下降；跌倒、失能、入住護(hù)理機(jī)構(gòu)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加1.2～2.5倍[2]。干預(yù)衰弱發(fā)生發(fā)展中的可逆因素，才能減少不良事件的發(fā)生。抑郁作為另一老年綜合征、衰弱的可逆因素，往往被忽視。而中國(guó)社區(qū)老人抑郁患病率高，約18.9%～26.7%[3]。國(guó)外研究已證實(shí)了衰弱和抑郁的正相關(guān)性，國(guó)內(nèi)針對(duì)老年衰弱和抑郁的相關(guān)性報(bào)告只有2篇，分別局限于門診及社區(qū)老人。本研究選擇合并問題更加復(fù)雜的老年住院患者作為研究對(duì)象，同時(shí)擴(kuò)大樣本量，從橫斷面探討衰弱和抑郁的關(guān)系，并應(yīng)用不同衰弱及抑郁評(píng)估量表進(jìn)行分析，以便更加有效地管理老年衰弱和抑郁。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選2017年1月1日至2018年12月31日在北京協(xié)和醫(yī)院老年科住院患者1 065例。排除了<65歲及急性心力衰竭、急性腦卒中、急性心肌梗死、重癥肺炎等危重癥和急性期疾病以及嚴(yán)重認(rèn)知障礙者627例，最終入組438例。臨床研究符合赫爾辛基宣言原則。研究對(duì)象均簽署知情同意書，住院期間由專科醫(yī)師進(jìn)行老年綜合評(píng)估，錄入“和年老年管理”數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 衰弱評(píng)估

采用2種軀體衰弱評(píng)估量表。(1)Fried表型[4]。1個(gè)項(xiàng)目計(jì)1分。0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。(2)Frail量表[5]。1個(gè)項(xiàng)目計(jì)1分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。

1.3 抑郁評(píng)估

采用2種抑郁癥狀篩查量表。(1)Zung氏抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)，≤50分為無抑郁，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，≥70分為重度抑郁。(2)簡(jiǎn)版老年抑郁量表(short form geriatric depression scale,GDS-15)，0～4分為無抑郁，5～8分為輕度抑郁，9～11分為中度抑郁，12～15分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)(百分率)描述。有抑郁和無抑郁組的一般資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)；衰弱程度與抑郁的相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman系數(shù)；回歸分析進(jìn)一步探討衰弱和抑郁的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

438例老年住院患者，女性248例(56.7%)，男性190例(43.3%)。年齡65～92[75(68，79)]歲；65～74歲212例(48.4%)；75～84歲184例(42.0%)；≥85歲32例(9.6%)。已婚318例(72.6%)，未婚、離異或喪偶120例(27.4%)。小學(xué)及以下學(xué)歷96例(21.9%)；中學(xué)學(xué)歷182例(41.5%)；大專及以上學(xué)歷160例(36.5%)。吸煙史154例(38.3%)、飲酒史76例(17.3%)。最常見合并疾病為：高血壓(65.8%)、骨質(zhì)疏松(37.9%)、2型糖尿病(37.4%)、冠心病(33.3%)、陳舊性腦梗死(26.0%)、腫瘤(22.0%)、慢性阻塞性肺疾病(10.5%)。

2.2 衰弱評(píng)估

2.2.1 Fried表型 衰弱者113例(25.8%)[女性69.9%，年齡77(71，81)歲]；衰弱前期176例(40.2%)[女性51.1%，年齡76(68，80)歲]。

2.2.2 Frail量表 衰弱者112例(25.6%)[女性68.8%，年齡77(72，81)歲]；衰弱前期184例(42.0%)[女性54.3%，年齡74(67，80)歲]。

2.2.3 Fried表型與Frail量表比較 結(jié)果顯示，Kappa為0.606(95%CI0.545～0.666；P<0.001)，提示2種方法對(duì)于衰弱評(píng)估具有較強(qiáng)的一致性(表1)。

表1 Fried表型與Frail量表一致性檢驗(yàn)

2.3 抑郁評(píng)估

2.3.1 SDS 抑郁132例(30.1%)[女性64.4%，年齡75(68，79)歲]，輕度抑郁75例(17.1%)，中度抑郁39例(8.9%)，重度抑郁18例(4.1%)。對(duì)比有無抑郁2組患者的一般資料，婚姻、文化、糖尿病及骨質(zhì)疏松與抑郁可能存在一定的相關(guān)性(表2)。

2.3.2 GDS-15 抑郁182例(41.6%)[女性62.6%，年齡75(68,79)歲]，輕度抑郁108例(24.7%)，中度抑郁34例(7.8%)，重度抑郁40例(9.1%)。對(duì)比有無抑郁兩組的基線資料，文化程度、高血壓和骨質(zhì)疏松和抑郁相關(guān)(表2)。

表2 SDS和GDS-15評(píng)估抑郁與無抑郁老年住院患者

SDS: self-rating depression scale; GDS-15: short form geriatric depression scale.

2.3.3 SDS與GDS-15比較Kappa為0.253(95%CI0.179～0.323;P<0.001)，2種方法對(duì)于抑郁的評(píng)估沒有明顯一致性(表3)。

表3 SDS與GDS-15一致性檢驗(yàn)

Table 3 Consistency between SDS and GDS-15[n(%)]

GDS-15 SDSNodepressionMilddepressionModeratedepressionSeveredepressionNodepression222(50.7)18(4.1)12(2.7)4(0.9)Milddepression59(13.4)36(8.2)6(1.4)7(1.6)Moderatedepression5(1.1)12(2.7)16(3.7)1(0.2)Severedepression20(4.6)9(2.1)5(1.1)6(1.4)

SDS: self-rating depression scale; GDS-15: short form geriatric depression scale.

2.4 衰弱和抑郁的相關(guān)性

Fried表型作為應(yīng)用廣泛的衰弱評(píng)估量表，能夠充分反映老年人軀體衰弱情況。SDS和GDS-15均為國(guó)外研究中常用的自評(píng)抑郁量表，具有較好的敏感性和特異性，但GDS-15在國(guó)內(nèi)尚未推廣使用，信效度研究不多。因此衰弱和抑郁的相關(guān)性分析采用Fried表型所評(píng)估的衰弱和SDS所評(píng)估的抑郁進(jìn)行討論。

2.4.1 衰弱和抑郁的關(guān)系 衰弱、衰弱前期以及無衰弱患者在抑郁組中分別占49.2%、40.9%、9.8%，無抑郁組中分別占15.7%、39.9%、44.4%。衰弱程度與抑郁的Spearman相關(guān)系數(shù)r為0.352(P<0.001)。衰弱指標(biāo)與抑郁也存在一定相關(guān)性(表4)。

表4 老年住院患者合并抑郁與衰弱指標(biāo)的相關(guān)性

2.4.2 抑郁的logistic分析 校正婚姻、文化程度、糖尿病、骨質(zhì)疏松后，結(jié)果顯示衰弱和衰弱前期的老年住院患者，抑郁風(fēng)險(xiǎn)均增加，OR值分別為13.833(95%CI6.962～27.487)、4.272(95%CI2.209～8.260)。衰弱指標(biāo)中疲憊、體質(zhì)量下降、軀體活動(dòng)量下降與抑郁也呈正相關(guān)(表5，6)。

表5 老年住院患者合并抑郁的多因素回歸分析

表6 老年住院患者合并抑郁與衰弱指標(biāo)的多因素分析

3 討 論

衰弱是多種可能相關(guān)或互不相關(guān)的因素造成的總結(jié)局，包括軀體功能、認(rèn)知和社會(huì)3個(gè)維度。與軀體功能相關(guān)的衰弱是核心癥候群。Fried表型就是從這一層面界定衰弱，被廣泛應(yīng)用。2012年?duì)I養(yǎng)與老化國(guó)際學(xué)院的老年顧問小組，根據(jù)Fried表型派生Frail量表。研究中采用這2個(gè)量表評(píng)估，衰弱檢出率分別為25.8%(Fried表型)和25.6%(Frail量表)；衰弱前期分別為40.2%(Fried表型)和42.0%(Frail量表)。這與目前國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)大致相同，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道 ≥ 60歲老年住院患者中衰弱發(fā)生率達(dá)38.3%，衰弱前期占35%[6]。分析兩者評(píng)估的一致性，Kappa值為0.606，說明Frail量表在評(píng)估衰弱程度方面與Fried表型一致。這與國(guó)外研究結(jié)論一致。一項(xiàng)多中心研究納入124名≥60歲老年人，F(xiàn)ried表型為金標(biāo)準(zhǔn)，衰弱率為14.5%；Frail量表衰弱檢出率為23.3%；ROC曲線下面積為0.681(95%CI0.578～0.784)[7]。說明Frail量表可以代替Fried表型，是一種簡(jiǎn)潔高效的評(píng)估量表。因此，門診醫(yī)師出診時(shí)可以選擇Frail量表評(píng)估患者，從而提高工作效率，保障結(jié)果準(zhǔn)確。

抑郁作為另一關(guān)注點(diǎn)，是老年人常見心理健康問題。國(guó)內(nèi)社區(qū)老年人抑郁檢出率22.8%[8]，住院老年患者抑郁檢出率24.4%～38.0%[9,10]。本文借助SDS和GDS-15 2種量表，抑郁檢出率分別為30.1%和41.6%，說明抑郁在老年住院患者中發(fā)生率非常高，需要醫(yī)護(hù)人員、患者家庭及社會(huì)高度重視。進(jìn)一步通過Kappa檢驗(yàn)評(píng)估，兩者的一致性較差，這與國(guó)外研究一致。對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行抑郁評(píng)估，SDS與GDS-15的評(píng)估一致性欠佳，Kappa值為0.1(P<0.01)[11]?？赡蹽DS-15條目采用“是、否”回答，老年人在選擇時(shí)可能會(huì)夸大情況，造成假陽(yáng)性。而SDS采用“從無/偶爾、少部分時(shí)間、相當(dāng)多時(shí)間、絕大部分/全部時(shí)間”作為答案，老年人可以全面衡量，從而提高評(píng)估準(zhǔn)確性。但國(guó)內(nèi)目前沒有針對(duì)衰弱患者比較不同抑郁評(píng)估量表的信效度，這需進(jìn)一步研究，明確2個(gè)量表的敏感性和特異性。

針對(duì)衰弱合并抑郁者，我們稱之“重疊綜合征”[12]，原因在于兩者有相同的癥候以及病理生理機(jī)制。病理生理機(jī)制包括了下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的激素分泌以及慢性炎癥狀態(tài)導(dǎo)致炎癥因子水平異常[12]。研究借助SDS和Fried表型驗(yàn)證了衰弱程度與抑郁存在一定的相關(guān)性(χ2=72.720，P<0.001)。logistics分析中，衰弱、衰弱前期者抑郁的風(fēng)險(xiǎn)較無衰弱者增加，OR值分別為13.833(95%CI6.962～27.487)和4.272(95%CI2.209～8.260)，說明衰弱和抑郁存在明確相關(guān)性，隨著衰弱程度增加，抑郁風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。一項(xiàng)墨西哥研究納入1 933名社區(qū)老年人評(píng)估衰弱和抑郁，衰弱、衰弱前期老人抑郁風(fēng)險(xiǎn)較無衰弱者明顯增加，OR值分別為11.23(95%CI10.89～11.58)和3.82(95%CI3.72～3.93)[13]。文章也分析了5個(gè)衰弱指標(biāo)中自覺疲憊、體質(zhì)量下降和軀體活動(dòng)量下降與抑郁相關(guān)，OR值分別為4.224(95%CI2.503～7.712)、2.686(95%CI1.632～4.422)、2.135(95%CI1.195～3.816)，說明當(dāng)老年人出現(xiàn)以上3個(gè)癥狀時(shí)，需警惕有無抑郁的發(fā)生。抑郁作為衰弱的可干預(yù)因素，若能早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，可在一定程度上逆轉(zhuǎn)衰弱，減少失能、癡呆等風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)外對(duì)于衰弱和抑郁的關(guān)系已有較多研究，認(rèn)為彼此互為縱向預(yù)測(cè)因子[14]。本研究從橫斷面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)衰弱和抑郁存在明確的相關(guān)性，但局限性在于無法明確兩者的因果關(guān)系，也無法從生理病理機(jī)制方面對(duì)二者進(jìn)行解讀。因此，后期可進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，觀察衰弱和抑郁的因果關(guān)系，從而提供臨床指導(dǎo)和干預(yù)。