王敏焱　陳毓　韓志強　鄭慧瑾

[摘要] 目的 探討衢州市呼吸機相關(guān)性重癥肺部感染病原學分布及耐藥性。 方法 選取2017年5月～2018年5月入住衢州市醫(yī)院重癥監(jiān)護病房的呼吸機相關(guān)性肺炎患者102例，觀察患者病原學分布并分析其耐藥性。 結(jié)果 102例呼吸機相關(guān)性重癥肺炎患者中共分離140株病原菌，期中包括7株（5.0%）真菌、35株（25.0%）革蘭氏陽性球菌以及98株（70.0%）革蘭氏陰性桿菌，在革蘭氏陰性桿菌中的銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌對復方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星以及慶大霉素的耐藥率較高，在革蘭氏陽性球菌中的金黃色葡萄球菌對舒巴坦、環(huán)丙沙星、哌拉西林、左氧氟沙星、慶大霉素、阿米卡星、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢唑啉以及頭孢吡肟的耐藥率較高。 結(jié)論 呼吸機相關(guān)性重癥肺部感染患者的病原學分布主要為革蘭氏陰性菌，且具有多重耐藥的特性，應以其耐藥性為基礎，合理應用藥物，確保療效。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機相關(guān);重癥肺部感染;病原學;耐藥性

[中圖分類號] R446.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）11-0163-04

Pathogenic distribution and drug resistance of severe pulmonary infection associated with ventilator in Quzhou city

WANG Minyan? ?CHEN Yu? ?HAN Zhiqiang? ?ZHENG Huijin

Department of Respiratory Medicine， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou? ?324000，China

[Abstract] Objective To investigate the pathogenic distribution and drug resistance of severe pulmonary infection associated with ventilator in Quzhou city. Methods A total of 102 patients with ventilator-associated pneumonia admitted to the intensive care unit of Quzhou city from May 2017 to May 2018 were enrolled. The pathogen distribution was observed and the drug resistance was analyzed. Results A total of 140 pathogens were isolated from 102 patients with severe ventilator-associated pneumonia， including 7（5.0%） fungi， 35（25.0%） gram-positive cocci and 98 （70.0%） gram-negative bacilli. Pseudomonas aeruginosa and klebsiella pneumoniae in gram-negative bacilli were highly resistant to cotrimoxazole， ciprofloxacin， levofloxacin and gentamicin. In gram-positive cocci， staphylococcus aureus had higher resistance rates to sulbactam， ciprofloxacin， piperacillin， levofloxacin， gentamicin， amikacin， ceftazidime， ceftriaxone， cefazolin and cefepime. Conclusion The etiology of ventilator-associated severe pulmonary infection is mainly gram-negative bacteria， and has multi-drug resistance. Clinically， drugs should be rationally used based on its drug resistance to ensure clinical efficacy.

[Key words] Ventilator-association; Severe pulmonary infection; Etiology; Drug resistance

呼吸機相關(guān)性肺炎屬于醫(yī)院獲得性肺炎常見類型，同時也是接受機械通氣治療患者最常見的一種并發(fā)癥，其致死率高出普通人群的4～19倍。呼吸機相關(guān)性肺炎指的是肺部感染未出現(xiàn)感染的患者在接受機械通氣48 h到拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，近幾年，隨醫(yī)療水平不斷發(fā)展，機械通氣逐漸成為重癥監(jiān)護病房對患者實施搶救的重要手段之一，而發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的概率較高[1-3]。相關(guān)研究指出，重癥監(jiān)護病房內(nèi)發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的概率約11%～29%，一旦出現(xiàn)，將對患者生命安全產(chǎn)生威脅，因治療費用、病死率較高已成為國內(nèi)外的研究熱點[4]。呼吸機相關(guān)性肺炎具有流行病及地方性特點，危險因素較多，且地區(qū)不同，病原菌存在也有所差異。目前準確、迅速的病原學鑒定技術(shù)尚未出現(xiàn)，醫(yī)師通常憑借臨床經(jīng)驗用藥，如何防治呼吸機相關(guān)性肺炎已成為重癥監(jiān)護病房待以解決的問題[5-6]。本文通過觀察病原學分布、分析耐藥性，為臨床藥品選擇提供參考依據(jù)，降低患者死亡率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現(xiàn)選取2017年5月～2018年5月入住衢州市醫(yī)院重癥監(jiān)護病房的呼吸機相關(guān)性肺炎患者102例，患者均知情同意本研究，其中，男53例，女49例，年齡34～81歲，平均（57.4±23.1）歲，其中原發(fā)病為肺部病癥13例、顱腦損傷11例、神級系統(tǒng)病癥36例、血液系統(tǒng)病癥6例、多臟器功能衰竭15例、內(nèi)分泌性代謝病癥5例、心臟病癥7例、腹部病癥6例、腎衰竭3例，同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：患者使用呼吸機2 d后發(fā)病;氣管插管或器官造口術(shù)需進行機械通氣治療者;無語言、認知障礙;無血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)者。排除標準：有精神系統(tǒng)疾患或語言、認知障礙，無法與醫(yī)護人員進行良好溝通者;存在肺部腫瘤、患有肺結(jié)核或肺不張等肺部病癥者;經(jīng)機械通氣治療3 d內(nèi)死亡者;存在多發(fā)性感染、敗血癥等導致肺部感染者;治療依從性較差、臨床資料缺失者。

1.2 方法

患者經(jīng)呼吸機通氣治療2 d后，利用無菌吸痰管從創(chuàng)口人工氣道或氣管插管收集下呼吸道分泌物，放置在無菌痰液收集器內(nèi)，在30～60 min內(nèi)進行細菌培養(yǎng)，若連續(xù)2次培養(yǎng)出濃度≥107 cfu/mL的同一菌株則確定為致病菌。

將收集的樣本涂片光鏡下檢查，進行細胞學檢查，篩選出合格樣本，低倍鏡視野白細胞數(shù)大于25個、鱗狀上皮細胞低于10個為合格樣本，將合格樣本置于瓊脂或其他培養(yǎng)基內(nèi)培養(yǎng)，通過細菌培養(yǎng)箱在溫度為37℃的條件下進行培養(yǎng)病原菌2 d，篩選可疑病原菌，通過生化鑒定試條和半自動微生物鑒定分析系統(tǒng)鑒定菌株，并對其進行二次分離培養(yǎng)。

1.3 觀察指標

（1）觀察患者病原學分布情況。（2）分析患者耐藥性。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病原學分布情況

在102例呼吸機相關(guān)性重癥肺炎患者中總共分離出140株病原菌，期中包括7株（5.0%）真菌、35株（25.0%）革蘭氏陽性球菌以及98株（70.0%）革蘭氏陰性桿菌，真菌中包括4株熱帶假絲酵母菌、3株白色假絲酵母菌，革蘭氏陽性球菌中包括金黃色葡萄球菌22例、表皮葡萄球菌13例，革蘭氏陰性桿菌中包括銅綠假單胞菌44例、大腸埃希菌13例、肺炎克雷伯菌27例、洋蔥伯克霍爾德菌3例以及鮑曼不動桿菌11例。見表1。

2.2 耐藥性分析

在革蘭氏陰性桿菌中的銅綠假單胞菌對萬古霉素、復方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素以頭孢唑啉的具有較高耐藥率，對頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南具有較好的敏感性。在革蘭氏陽性球菌中的金黃色葡萄球菌對舒巴坦、環(huán)丙沙星、哌拉西林、左氧氟沙星、慶大霉素、阿米卡星、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢唑啉及頭孢吡肟的耐藥率較高，對亞胺培南、萬古霉素、復方新諾明具有較好的敏感性。在革蘭氏陰性桿菌中的肺炎克雷伯菌對復方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、阿米卡星以及頭孢唑啉的耐藥率較高，對萬古霉素、舒巴坦、亞胺培南及頭孢吡肟具有良好敏感性。見表2。

3 討論

呼吸機相關(guān)性肺炎屬于醫(yī)院獲得性肺炎，是接受機械通氣治療后極易出現(xiàn)且情況較重的一種并發(fā)癥，發(fā)病群體通常為呼吸科監(jiān)護室或重癥監(jiān)護室患者，此類患者通常具有免疫功能減退、病情危重等特點，比如肺癌、急性呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺疾病等，在治療過程中極易出現(xiàn)嚴重感染，且通常為復合菌感染，屬于院內(nèi)感染高危群體。約有9%～27%的機械通氣患者最終發(fā)展成呼吸機相關(guān)性肺炎，一旦出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎將造成脫機困難，進而延長住院時長，增加患者經(jīng)濟負擔，情況嚴重者還可能喪失生命[7-9]。呼吸機相關(guān)性重癥肺炎患者通常營養(yǎng)不良，病情嚴重致使患者氣道自潔能力明顯降低，反流誤吸概率明顯高于普通患者[10]。營養(yǎng)不良導致患者機體抵抗力下降，咳痰力量隨之降低，延長了使用機械通氣的時間。腸內(nèi)營養(yǎng)使用不足導致腸道黏膜防御能力降低，腸道內(nèi)正常菌群異位是患者感染細菌的主要來源[11]?；颊咴诮邮軝C械通氣時因氣管切開、插管使呼吸道正常防御功能受傷害，為細菌在受損位置定植、繁殖提供了便利條件，進而使患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎[12-13]。目前呼吸機相關(guān)性重癥肺部感染的主要途徑為：（1）外源性病原菌隨污染物經(jīng)呼吸機人工氣道進入下呼吸道;（2）內(nèi)源性口咽部定植菌隨胃內(nèi)容物及鼻咽分泌物經(jīng)呼吸機人工氣道進入下呼吸道[14]。治療時間延長增大了呼吸機相關(guān)性重癥肺部感染患者發(fā)生耐藥菌感染的風險。除此之外，醫(yī)護人員未嚴格按無菌要求操作、病房環(huán)境、呼吸器械污染等都可增大出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎的風險[15]。呼吸機相關(guān)性重癥肺部感染反復發(fā)病、綿延不愈的原因主要是人工氣道內(nèi)流動的液體及氣體，吸痰時痰管機械碰撞使生物被膜脫落，大量細菌被膜碎片進入下呼吸道所致。有研究指出，重癥監(jiān)護病房內(nèi)出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎的概率及致死率均較高，已受臨床關(guān)注[16]。

呼吸機相關(guān)性肺炎病原學研究較多，但因應用抗生素及研究方式不同，導致病原菌種類和耐藥性檢測也有所差異，但總體來講，呼吸機相關(guān)性肺炎最常見的病原菌仍是細菌。有研究表示，呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌中主要為革蘭氏陰性桿菌，約占全部病原菌的81%，此類細菌對多種抗菌藥品具有耐藥性，臨床已大量使用抗菌藥品，細菌耐藥率也呈上升跡象，導致治療呼吸機相關(guān)性肺炎的難度增加[17]。本研究顯示，所選102例呼吸機相關(guān)性重癥肺炎患者中共分離140株病原菌，期中包括7株（5.0%）真菌、35株（25.0%）革蘭陽性球菌以及98株（70.0%）革蘭氏陰性桿菌，革蘭氏陰性桿菌占比70.0%，與相關(guān)研究結(jié)果相近。銅綠假單胞菌生物被膜是較為典型且受國內(nèi)外抗感染研究人員高度重視的細菌群體特征。此次研究銅綠假單胞菌共44株，所占比例為31.4%，處于各菌數(shù)首位，究其原因，可能是由于銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染較為常見的病原菌，環(huán)境潮濕為銅綠假單胞菌增殖提供了便利條件，院內(nèi)引流管、呼吸機內(nèi)存在此種細菌時，如果未徹底殺菌，極易對患者造成傳染，特別是重癥監(jiān)護病房內(nèi)的患者[18]。除此之外，相比其他革蘭氏陰性菌，銅綠假單胞菌對化學藥品具有更強的抵抗力。近幾年革蘭陽性球菌感染呈上升跡象，特別是葡萄球菌，同時還具有較高耐藥率[19]。此次研究顯示，真菌感染占比5.0%，革蘭氏陽性球菌中金黃色葡萄球菌為22株，所占比例是15.7%，真菌感染的原因主要是廣泛應用光譜抗菌藥品使病原菌菌群出現(xiàn)異常，特別是皮質(zhì)激素使用不合理及長時間使用第三代頭孢菌素，因此，想要控制真菌感染應注意合理使用抗菌藥品和皮質(zhì)激素。

此研究觀察分析藥敏試驗的得出，革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌對舒巴坦、環(huán)丙沙星、哌拉西林、左氧氟沙星、慶大霉素、阿米卡星、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢唑啉以及頭孢吡肟的耐藥率較高，對萬古霉素、復方新諾明以及亞胺培南具有良好敏感性。在革蘭氏陰性桿菌中銅綠假單胞菌對萬古霉素、復方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素以頭孢唑啉的耐藥率較高，對頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南具有良好敏感性。在革蘭氏陰性桿菌中的肺炎克雷伯菌對復方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、阿米卡星以及頭孢唑啉的耐藥率較高，對萬古霉素、舒巴坦、亞胺培南以及頭孢吡肟具有良好敏感性，這主要是因為舒巴坦屬于第三代頭孢菌素，能對細菌細胞壁的合成產(chǎn)生抑制作用，達到殺菌效果，與此同時，舒巴坦對耐藥菌株產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶起抑制作用，增強頭孢哌酮的效果。亞胺培南是β內(nèi)酰胺類抗生素的碳青霉烯類，對大多數(shù)β內(nèi)酰胺酶的水解作用具備較強的穩(wěn)定性，因此，亞胺培南具有較高敏感性[20-22]。

重癥監(jiān)護病房中接受機械通氣的患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的概率較高，因此，及時應用正確且有效的抗菌藥物治療對改善患者病情、挽救患者生命具有重要意義。國外大量研究表示，在細菌培養(yǎng)結(jié)果報告之前，經(jīng)驗性應用適量抗菌藥品進行治療可明顯降低患者出現(xiàn)感染的概率和致死率。同時，可加強對醫(yī)務人員教育、確定高危人群、加強對重癥監(jiān)護病房中微生物的監(jiān)測，采取適當?shù)姆蛛x技術(shù)等舉措能有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎患者的死亡率。除此之外，臨床減少反復建立人工氣道的過程、加強氣道濕化、將床頭抬升30°～45°、每天評估拔管和撤機、減少使用抑酸劑、完善呼吸機使用規(guī)范、加強環(huán)境消毒、醫(yī)護人員嚴格按照無菌要求操作等都能降低發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺部感染的概率?？咕幤房刂萍夹g(shù)能明顯降低不規(guī)范抗菌藥的使用，減少發(fā)生耐藥菌。臨床治療時應避免同種藥品大范圍、長時間使用。

綜上所述，呼吸機相關(guān)性重癥肺部感染患者的病原學分布主要為革蘭氏陰性菌，且具有多重耐藥的特性，應以其耐藥性為基礎，合理應用藥物，確保療效。

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（收稿日期：2019-06-18）