黃世梅　朱純梓　吳木蘭　任永峰

[摘要] 目的 探討超聲對(duì)慢性腎功能衰竭導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥繼發(fā)甲狀旁腺增生的診斷價(jià)值。 方法 選取從2016年1月～2019年11月在香港大學(xué)深圳醫(yī)院接受治療的56例慢性腎功能不全繼發(fā)甲狀旁腺增生患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧分析，56例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)甲狀旁腺增生，均進(jìn)行甲狀旁腺超聲檢查，分析甲狀旁腺增生的超聲圖像特征并以病理學(xué)作為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析超聲檢查方法的陽(yáng)性符合率。 結(jié)果 甲狀旁腺增生超聲聲像圖表現(xiàn)呈大小不一的低回聲、等至低回聲病變，部分內(nèi)部可見鈣化，彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）顯示部分血流稀少，部分可見較豐富條索狀或樹枝狀血流信號(hào)，部分周邊可見環(huán)狀血流包繞。56例患者病理共診斷出增生腺體196個(gè)，超聲檢出陽(yáng)性病例53例，檢出病灶136個(gè)，符合病理有130個(gè)，超聲檢查對(duì)甲狀旁腺亢進(jìn)病例診斷陽(yáng)性符合率為94.64%（53/56），檢出增生病灶的陽(yáng)性符合率為66.32%（130/196）。 結(jié)論 超聲對(duì)甲狀旁腺增生診斷有特定的聲像圖特征，可作為診斷的首選方法，達(dá)到較高水平的檢出率。

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲;甲狀旁腺增生;繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn);慢性腎功能衰竭

[中圖分類號(hào)] R445.1;R692.5;R582.1? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）11-0111-04

Analysis of ultrasound in the diagnosis of parathyroid hyperplasia secondary to chronic renal failure

HUANG Shimei? ?ZHU Chunzi? ?WU Mulan? ?REN Yongfeng

Department of Medical Imaging & Ultrasound， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Shenzhen? ?518000， China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of ultrasound in the diagnosis of parathyroid hyperplasia secondary to hyperparathyroidism caused by chronic renal failure. Methods 56 patients with parathyroid hyperplasia secondary to chronic renal insufficiency who were treated in the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital from January 2016 to November 2019 were retrospectively analyzed. 56 cases of parathyroid hyperplasia were confirmed by intraoperative pathology. All underwent parathyroid ultrasonography. The ultrasound image characteristics of parathyroid hyperplasia were analyzed. The positive coincidence rate of ultrasound examination methods was statistically analyzed by using pathology as the gold standard. Results Ultrasound imaging of parathyroid hyperplasia showed hypoechoic lesions，isoechoic to hypoechoic lesions of various sizes. Calcification was visible in some parts， and color Doppler Flow Imaging（CDFI） showed rich cord or dendritic blood flow signals. In some cases periphery was surrounded by circular blood flow. A total of 196 pathologically diagnosed hyperplastic glands were found in 56 patients， 53 cases were positive by ultrasound， and a total of 136 lesions were detected， of which 130 were consistent with pathology. The positive coincidence rate of ultrasound diagnosis of parathyroid hyperplasia cases was 94.64%（53/56）， and the positive coincidence rate of detected lesions was 66.32%（130/196）. Conclusion Ultrasonography has specific sonographic features for the diagnosis of parathyroid hyperplasia， and it can be used as the preferred method for diagnosis， with a higher level of detection rate.

[Key words] Color Doppler ultrasound; Parathyroid hyperplasia; Secondary hyperparathyroidism; Chronic renal failure

近年來(lái)，慢性腎功能衰竭（Chronic renal failure，CRF）患者逐漸增多。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是CRF的常見并發(fā)癥。SHPT可改變鈣磷代謝，導(dǎo)致骨骼損害，易導(dǎo)致一系列全身性疾病，如腎性貧血、淀粉樣蛋白質(zhì)變、高血壓、心力衰竭、外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，嚴(yán)重影響慢性腎功能衰竭患者的生存質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率[1]。當(dāng)前醫(yī)療界中，如何設(shè)定最佳方式診療SHPT是目前面臨的一個(gè)緊迫的挑戰(zhàn)。甲狀旁腺切除術(shù)是一種治療SHPT的快速有效的方法，可改善患者的生活質(zhì)量和提高生存率[2]。因此，準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療SHPT具有重要意義。本文對(duì)56例慢性功能衰竭患者合并SHPT的甲狀旁腺增生診斷的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2019年11月在香港大學(xué)深圳醫(yī)院接受治療患者58例，男36例，女20例，年齡26～73歲，平均（48.2±9.8）歲。入選對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎功能衰竭患者。②符合甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷。③均經(jīng)超聲及病理檢查。④排除甲狀旁腺癌及原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者。

1.2 儀器與方法

采用高頻彩色多普勒超聲對(duì)56例進(jìn)行甲狀旁腺檢查，超聲檢查儀包括邁瑞DC-8、飛利浦EPIQ-5、飛利浦IU-22及飛利浦Iu Elite，淺表高頻探頭，頻率5～12 MHz，掃查包括起自頜下至胸骨上窩，雙側(cè)以頸內(nèi)靜脈后方為界，以頸部局部解剖為基礎(chǔ)，仰臥位然后充分顯露頸部甲狀腺區(qū)，結(jié)合橫切和縱切檢查，觀察異常的回聲區(qū);記錄甲狀旁腺數(shù)目、位置、大小、回聲特點(diǎn)及血供等情況及記錄最大切面長(zhǎng)寬厚徑。超聲診斷甲狀旁腺增生的標(biāo)準(zhǔn)：不論甲狀旁腺的長(zhǎng)度、寬度或厚度，如果任何一徑值>6 mm，則視為增生[3];56例均經(jīng)手術(shù)后送病理檢查，病理判斷甲狀旁腺增生標(biāo)準(zhǔn)是無(wú)論長(zhǎng)、寬、厚度的測(cè)量里只要發(fā)現(xiàn)有一徑測(cè)值>5 mm即診斷為增生[4]。對(duì)比觀察超聲結(jié)果與病理檢查結(jié)果，判斷超聲結(jié)果對(duì)甲狀旁腺增生的檢出陽(yáng)性率符合情況。

2 結(jié)果

2.1甲狀旁腺增生的超聲圖像

超聲圖像表現(xiàn)腺體體積增大，本組長(zhǎng)寬厚最大徑線均至少有一數(shù)據(jù)大于6 mm;邊界清晰，形態(tài)尚規(guī)則，多為圓形或部分不規(guī)則形狀，見圖1;腺體內(nèi)部回聲減低：部分呈等至低回聲，部分呈低回聲，部分可見點(diǎn)狀、環(huán)狀鈣化，見圖2;甲狀旁腺增生的血流部分較豐富，部分呈樹枝狀、環(huán)狀包繞分布，見圖3;血流可呈星點(diǎn)狀和條索狀分布，見圖4。

2.2超聲檢查甲狀旁腺增生的水平

經(jīng)病理證實(shí)有甲狀旁腺增生56例患者，共196個(gè)增生病灶，通過(guò)高頻彩色多普勒超聲方法檢測(cè)出陽(yáng)性病例53例，檢出病灶136個(gè)，符合病理的130個(gè)，根據(jù)檢出例數(shù)的陽(yáng)性符合率為94.64%（53/56），檢出增生病灶的陽(yáng)性符合率為66.32%（130/196），結(jié)果提示有較高檢出陽(yáng)性符合率。

3討論

隨著血液透析腎替代療法的發(fā)展，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）的發(fā)生率也不斷增加，是慢性腎衰患者死亡率增高的主要原因之一[5]。因此，為了提高慢性腎功能衰竭患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，盡早發(fā)現(xiàn)和診斷SHPT，選擇合適的治療方法（手術(shù)等）進(jìn)行積極治療是非常重要的。據(jù)報(bào)道，甲狀旁腺功能亢進(jìn)的大多臨床癥狀無(wú)明顯特征。國(guó)外有報(bào)道稱，無(wú)癥狀甲狀旁腺功能亢進(jìn)高達(dá)80.0%以上[6]。因而如果臨床醫(yī)生對(duì)其了解不夠，在臨床上很容易誤診和遺漏，所以早診斷、及時(shí)治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)成了臨床值得關(guān)注的問(wèn)題。

本研究特對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行回顧性總結(jié)研究，并對(duì)相關(guān)檢查方法進(jìn)行文獻(xiàn)分析，主要為幫助選擇診斷方法和減少漏診，探討超聲在診斷繼發(fā)性甲狀旁腺增生的診斷優(yōu)勢(shì)。以往有文獻(xiàn)報(bào)道甲狀旁腺增生均呈低回聲[7]。本研究有病例超聲顯示甲狀旁腺增生病灶呈等至低回聲和低回聲，低至無(wú)回聲，其中一些伴有粗大或環(huán)狀鈣化，部分累及多個(gè)腺體，血流豐富。病灶回聲不同，這與甲狀旁腺的主要細(xì)胞、細(xì)胞間物質(zhì)和周圍組織在組織結(jié)構(gòu)上富含脂肪滴決定回聲特性有關(guān)，而增生的甲狀旁腺組織由于脂肪的程度不同和膠質(zhì)成分的不同，因此增生的甲狀旁腺組織產(chǎn)生程度不同的聲阻抗導(dǎo)致不同回聲。甲狀旁腺增生超聲診斷需與甲狀旁腺癌、甲狀旁腺瘤鑒別。甲狀旁腺增生和腺瘤在聲像圖上均多表現(xiàn)為均勻的低回聲腫塊。前者無(wú)明顯包膜。國(guó)內(nèi)有學(xué)者指出，超聲對(duì)甲狀旁腺增生和腺瘤的鑒別診斷有一定困難，甲狀旁腺增生的特點(diǎn)是結(jié)節(jié)的直徑普遍小于腺瘤，另外如果發(fā)現(xiàn)多發(fā)性甲狀旁腺結(jié)節(jié)腫大多首先考慮為增生[8]。Sidhu等[9]分析甲狀旁腺癌，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺癌的平均直徑普遍大于腺瘤。超聲顯示腫瘤體積大，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，常伴有鈣化，可見囊性改變。彩色多普勒血流普遍豐富，提示豐富的血流不是特異性的。另有作者報(bào)道甲狀旁腺癌的超聲檢查常伴有鈣化[10]。從上可見鑒別診斷需要結(jié)合病史等因素進(jìn)行多方面分析，如有必要，可采用超聲引導(dǎo)下活檢明確診斷，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)均要穿刺，診斷才更為準(zhǔn)確。但對(duì)于一些高度懷疑的惡性病變或伴有周圍組織轉(zhuǎn)移的病變，容易引起種植轉(zhuǎn)移，應(yīng)引起重視。本組病例中超聲檢測(cè)有3例未檢出任何增生病灶，剩余病例中部分只檢出部分增生病灶，這與醫(yī)生檢查經(jīng)驗(yàn)外，甲狀旁腺的位置往往變化也是因素，如甲狀旁腺可位于胸腺，甚至深縱隔較深處。有作者報(bào)道尤其是異位甲狀旁腺的干擾導(dǎo)致超聲的靈敏度顯著降低，最好同時(shí)結(jié)合別的檢查方法[11]。該學(xué)者觀點(diǎn)和下面文獻(xiàn)報(bào)道類似，文章也指出甲狀旁腺病變的位置變化容易導(dǎo)致超聲診斷假陰性，如一些異位甲狀旁腺位于甲狀腺內(nèi)、食道后部等，如果借助于核素顯像來(lái)更好更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)它們[12]。同時(shí)有作者報(bào)道，因?yàn)楫愇患谞钆韵僖驘o(wú)甲狀腺做天然透聲窗的超聲檢查明顯困難[13]。國(guó)外有學(xué)者一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)漏診甲狀旁腺均為異位性病變[14]。本研究只著重涉及診斷甲狀旁腺增生的超聲檢查情況。國(guó)內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道超聲、CT、MRI和核素掃描均可用于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的檢查診斷[15-17]，還有一些文獻(xiàn)就是對(duì)甲狀旁腺檢查相關(guān)影像學(xué)優(yōu)缺點(diǎn)闡述。在下面兩篇文獻(xiàn)中有關(guān)CT及核素掃描檢查的研究，有作者報(bào)道CT及核素掃描檢查甲狀旁腺增生病灶比較，文章結(jié)論得出99mTc-MIBI雙時(shí)相平面顯像結(jié)合SPECT/CT斷層融合顯像，可有效提高病變的陽(yáng)性率診斷[18，19]。另有一篇關(guān)于CT和MRI檢查甲狀旁腺病灶比較的報(bào)道指出，CT和MRI雖然能提供更準(zhǔn)確的定位信息，但由于其對(duì)病變的敏感性相對(duì)較低及特別是由于成本高、檢查時(shí)間長(zhǎng)，所以一般不作為患者的常規(guī)檢查[20]。有學(xué)者分析了核素結(jié)合SPECT/CT融合成像檢查法優(yōu)勢(shì)，指出核素成像是一種功能性成像，很難實(shí)現(xiàn)精確定位病變，但SPECT/CT設(shè)備的出現(xiàn)有效地解決了這一成像方法的缺點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)多模態(tài)成像技術(shù)的融合，這不僅解決了核素顯像準(zhǔn)確定位的問(wèn)題，而且為CT提供了組織信息，提高診斷效能[21]。同時(shí)，也有報(bào)道CT單獨(dú)檢測(cè)甲狀旁腺疾病的局限性，指出雖然CT具有成像速度快、分辨率高、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但由于例如掃描范圍過(guò)小及掃描層過(guò)厚因素，同時(shí)病灶周圍淋巴結(jié)的影響、病灶圍組織密度和病灶等同原因，可見假陰性，CT檢查的靈敏度為76.0%～83.0%[22]。國(guó)外還有作者指出超聲診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)的敏感度為74.0%[23]。本研究顯示高頻彩色多普勒超聲診斷甲狀旁腺增生陽(yáng)性符合率達(dá)66.32%，與以上文獻(xiàn)研究結(jié)果有類似，不過(guò)本研究隨機(jī)選取了病理是增生的病例，對(duì)于合并甲狀旁腺癌及原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)的沒有囊括，有待增加數(shù)量和范圍進(jìn)一步研究。此外，本研究?jī)H關(guān)注了超聲檢查方法診斷甲狀旁腺增生陽(yáng)性符合率情況，對(duì)于超聲和核素顯像等其他方法的聯(lián)合應(yīng)用有待收集更多病例進(jìn)一步研究。國(guó)外有作者Ozkaya等[24]在最新發(fā)表的研究中，指出超聲和核素顯像聯(lián)合應(yīng)用在甲狀旁腺病變的診斷中，可使診斷靈敏度高達(dá)93.9%。最近幾年，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[25-27]報(bào)道超聲新技術(shù)的應(yīng)用在甲狀旁腺疾病診斷中的作用，文章研究采用彈性成像、超聲造影等應(yīng)用于甲狀旁腺疾病的診斷，提出將組織硬度評(píng)分與二維圖像相結(jié)合，利用彈性成像技術(shù)判斷良惡性，具有很大的優(yōu)越性;超聲造影能更好地檢測(cè)甲狀旁腺微循環(huán)和動(dòng)態(tài)檢測(cè)甲狀旁腺毛細(xì)血管灌注，能顯著提高常規(guī)超聲的分辨率和特異性，不僅有助于鑒別良惡性腫瘤，而且能反映SHPT的嚴(yán)重程度。

綜上所述，超聲技術(shù)檢查甲狀旁腺增生具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便、較高分辨率等優(yōu)點(diǎn)，在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的篩查和治療中將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，如果同時(shí)采用CT、MRI、核素掃描等影像學(xué)檢查作為必要的補(bǔ)充，依靠多種影像學(xué)組合為疾病的診斷和治療提供更有價(jià)值的信息，將能實(shí)現(xiàn)更及時(shí)、準(zhǔn)確診斷和治療該病，將能進(jìn)一步造福患者。

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（收稿日期：2019-12-26）