萬 巍， 許 晨， 楊 魏， 周衛(wèi)忠， 葉 偉， 劉 圣， 施海彬

高位惡性梗阻性黃疸（MOJ）是指肝門區(qū)肝總管及以上肝管惡性病變引起肝內(nèi)膽管梗阻，包括膽管癌、原發(fā)性肝癌、膽囊癌及其它惡性腫瘤的肝門部轉(zhuǎn)移侵犯所致［1］。 該類患者出現(xiàn)黃疸等癥狀時(shí)大多數(shù)已發(fā)展至腫瘤晚期，多已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，且肝門部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖位置深在，外科手術(shù)存在難度和風(fēng)險(xiǎn)［2］。 目前，通過介入方法治療高位MOJ 是十分有效的姑息性治療方法，并且能夠在一定程度上延長該類患者的生存期并改善其生活質(zhì)量［3］。 為了更加準(zhǔn)確地評(píng)估該類患者的預(yù)后， 對(duì)2015 年6 月—2018 年8 月在我科接受介入治療的208 例該類患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①通過腫瘤指標(biāo)、CT、MRI 或組織病理學(xué)確診原發(fā)病為惡性病變；②影像學(xué)資料證實(shí)膽道梗阻發(fā)生在肝總管及以上部位；③有完整的影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①良性病變所致的梗阻性黃疸； ②膽道梗阻部位在肝總管以下；③隨訪資料不全者。本研究共納入208 例患者（男126 例，女82 例），年齡33～92 歲，平均（62.8±11.8）歲。 所有患者均經(jīng)過病理學(xué)確診為惡性腫瘤導(dǎo)致梗阻性黃疸或通過至少2 項(xiàng)影像學(xué)檢查（CT、MRI、B 超） 并結(jié)合病史和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)確診為MOJ， 所有患者影像學(xué)檢查均證實(shí)梗阻的部位位于肝總管及以上部位膽管［4］。

1.1.2 操作器材 21 G Chiba 針、0.018 英寸微導(dǎo)絲和預(yù)擴(kuò)張3 件套管。 5 F 的Corba 導(dǎo)管，0.035 英寸超滑導(dǎo)絲，8～12 F 膽道外引流管、 三通和引流袋。膽道支架為直徑6～8mm、 長度4～8 cm 的國產(chǎn)或進(jìn)口支架。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 在DSA 透視下使用21 G Chiba針穿刺肝內(nèi)膽管，換入0.018 英寸微導(dǎo)絲，置入穿刺套管針，保留套管針外套管，從外套管內(nèi)送入0.035英寸超滑導(dǎo)絲， 退出后套管針外套管換成5 F 造影導(dǎo)管，并根據(jù)造影情況結(jié)合患者意愿及經(jīng)濟(jì)情況選擇引流管置入、支架置入或碘粒子支架置入。

1.2.2 相關(guān)因素 選擇性別、年齡、原發(fā)腫瘤類型、梗阻類型、術(shù)前感染、介入治療方式、TBIL、ALB 及術(shù)后是否針對(duì)腫瘤進(jìn)行治療等因素作為研究參數(shù)。其中實(shí)驗(yàn)室生化及常規(guī)檢查以術(shù)前0～3 d 末次檢查為準(zhǔn)。 分型按照Bismuth 分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膽道梗阻進(jìn)行分型，并結(jié)合術(shù)中造影進(jìn)行確診。 術(shù)前感染以術(shù)前1 周內(nèi)患者有寒戰(zhàn)高熱、 外周血WBC＞10.00×109／L、中性粒細(xì)胞比＞0.75，結(jié)合血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)確定診斷，并排除其他原因引起的感染［5］。介入治療方式分為外引流、支架植入及碘粒子支架植入。 針對(duì)腫瘤治療包括局部動(dòng)脈內(nèi)灌注化療術(shù)、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）及外科手術(shù)切除。 表1。

表1 高位惡性梗阻性黃疸介入治療預(yù)后單因素分析

1.2.3 隨訪 所有患者通過復(fù)查住院病歷、門診或電話進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間由初次介入治療時(shí)間至患者死亡或隨訪截止時(shí)間（2019 年2 月25 日）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，先用Kaplan-Meier 法進(jìn)行生存率分析，Log-Rank 檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，在此基礎(chǔ)上對(duì)P＜0.1 的參數(shù)行多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析。 設(shè)定P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存期

隨訪期間181 例患者死亡，病死率為87.0%，患者中位生存期為（129.0±10.9） d，其中3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年生存率分別為63.0%、38.9%、15.4%。

2.2 影響預(yù)后的單因素分析

對(duì)兩組患者的所有相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：梗阻類型、ALB、原發(fā)腫瘤類型及針對(duì)原發(fā)腫瘤的治療（P＜0.05）是影響高位MOJ 介入治療預(yù)后的相關(guān)因素（表1）。

2.3 影響預(yù)后的多因素分析

以P＜0.1 為標(biāo)準(zhǔn)， 將梗阻類型、TBIL、ALB、介入治療方式、原發(fā)腫瘤類型及針對(duì)原發(fā)腫瘤治療納入多因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示：ALB、原發(fā)腫瘤類型及是否針對(duì)原發(fā)腫瘤治療是影響介入治療高位MOJ 預(yù)后的獨(dú)立因素（表2），而梗阻類型雖然在單因素分析中與高位MOJ 介入治療的預(yù)后有關(guān)，但經(jīng)多因素分析后，并未見到明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TBIL≤300 μmol/L 的患者（151 d）要比TBIL≥300 μmol/L的患者（98 d）在生存期方面更有優(yōu)勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）。

表2 高位惡性梗阻性黃疸介入治療預(yù)后多因素分析

圖1 不同參數(shù)生存曲線

3 討論

高位MOJ 患者常出現(xiàn)皮膚黃染、瘙癢、發(fā)熱、腹部疼痛、消瘦等臨床癥狀［6］。該類患者多數(shù)確診時(shí)已發(fā)展到腫瘤晚期， 并且由于病變的解剖位置深在，無論是ERCP 治療還是外科手術(shù)治療高位MOJ 的操作難度都非常大，治療效果也不甚理想。 隨著介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)、經(jīng)皮穿刺膽道支架置入術(shù)以及膽道支架聯(lián)合碘粒子局部治療等介入治療方法作為MOJ 姑息性治療手段已廣泛應(yīng)用于臨床。 通過介入治療能有效解除膽道梗阻，改善患者肝腎功能，緩解臨床癥狀，最終達(dá)到延長生存期和改善生活質(zhì)量的目的［7］。

對(duì)于影響MOJ 介入治療預(yù)后的相關(guān)因素，目前仍然存在較多爭(zhēng)議。周猛等［8］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前TBIL是影響該類患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)后是否化療等因素不是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 Zhang等［9］認(rèn)為年齡、術(shù)后膽紅素水平以及術(shù)后的治療影響生存期，術(shù)后影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 國外學(xué)者研究后認(rèn)為ALB 水平及術(shù)后化療是預(yù)測(cè)術(shù)后生存率的兩個(gè)獨(dú)立因素［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)：梗阻類型、ALB、原發(fā)腫瘤類型及針對(duì)原發(fā)腫瘤的治療等是影響高位MOJ 介入治療預(yù)后的相關(guān)因素（P＜0.05），性別、年齡、TBIL、術(shù)前感染、介入治療方式等因素與高位MOJ 介入治療預(yù)后無關(guān)（P＞0.05）。 COX 回歸比例模型行多因素分析后發(fā)現(xiàn)：ALB、原發(fā)腫瘤類型及是否針對(duì)原發(fā)腫瘤治療等是影響高位MOJ 介入治療預(yù)后的獨(dú)立因素。

高位MOJ 多為膽管癌、原發(fā)性肝癌、膽囊癌及其他惡性腫瘤肝門部轉(zhuǎn)移引起。 本研究結(jié)果顯示引起高位MOJ 的原發(fā)腫瘤類型與預(yù)后密切相關(guān)。膽囊癌、原發(fā)性肝癌、其他惡性腫瘤肝門部轉(zhuǎn)移較膽管癌造成高位MOJ 引起患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了1.601 倍、2.764 倍、2.245 倍。 其原因可能是膽管癌腫瘤負(fù)荷相對(duì)較小， 而其他實(shí)體腫瘤引起的高位MOJ，多為腫瘤本身壓迫膽管所致，其腫瘤負(fù)荷相對(duì)較大，生存期較膽管癌所致梗阻性黃疸患者縮短。

白蛋白水平主要反映肝臟的合成功能和機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。 低白蛋白血癥與營養(yǎng)不良狀態(tài)、嚴(yán)重的肝功能損傷密切相關(guān)，并且與多種惡性腫瘤的不良預(yù)后相關(guān)［11］。 本研究結(jié)果顯示ALB≥30 g/L 的高位MOJ 患者生存期較ALB≤30 g/L 的高位MOJ 患者明顯延長，與上述研究結(jié)果一致。

本研究還研究了針對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行治療對(duì)于高位MOJ 患者預(yù)后的影響。 本研究結(jié)果顯示，針對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行治療患者（347 d）較未針對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行治療患者（116 d）生存期明顯延長；針對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行治療患者死亡風(fēng)險(xiǎn)為未經(jīng)治療患者的0.279倍，提示針對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行治療是高位MOJ 患者預(yù)后的保護(hù)因素。通過TACE、經(jīng)動(dòng)脈灌注化療以及惡性腫瘤外科切除等方式對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行治療，能夠減輕腫瘤負(fù)荷，從而延長高位MOJ 患者的生存期。

總之，高位MOJ 的患者預(yù)后差，生存期較短，通過膽道引流、膽道支架置入及膽道碘粒子支架置入等介入治療方法能夠有效地減輕臨床癥狀，緩解膽道梗阻， 從而一定程度上延長該類患者的生存期。本文通過對(duì)所有患者介入治療后的預(yù)后多因素分析發(fā)現(xiàn)：白蛋白水平、原發(fā)腫瘤類型及是否針對(duì)原發(fā)腫瘤治療是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素， 對(duì)高位MOJ 患者治療方式的選擇和預(yù)后的評(píng)估有一定的參考意義。