肖俊輝， 王 俊， 呂 品， 王方明， 羅一帆， 陳 順

臨床資料

患者女，51 歲，湖南汨羅人。 因“反復(fù)上腹部疼痛伴發(fā)熱6 d”于2018 年8 月20 日，入住本院。 患者于2013 年因“膽囊結(jié)石”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“膽囊切除術(shù)”。 2015 年6 月12 日因“肝膿腫”在某醫(yī)院行“穿刺引流術(shù)”，出院后2 d 后突發(fā)大量嘔血，便血。急診于某醫(yī)院就診。造影示左肝動(dòng)脈一分支主干中遠(yuǎn)段可見(jiàn)一假性動(dòng)脈瘤形成及對(duì)比劑外滲 （圖1 ①②），遂術(shù)中使用彈簧圈和生物膠栓塞（圖1 ③）。此次患者6 d 前出現(xiàn)上腹部疼痛伴發(fā)熱。 上腹部CT 平掃+增強(qiáng)：左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石并擴(kuò)張，膽總管下端條狀高密度影并發(fā)射裝偽影，膽囊缺如（圖2）。

圖1 典型病例診療過(guò)程圖像

圖2 術(shù)前CT 平掃和增強(qiáng)

從影像學(xué)表現(xiàn)上來(lái)看不排除金屬可能。 結(jié)合病史及影像資料，左肝內(nèi)未見(jiàn)金屬?gòu)椈扇τ?，患者膽總管?nèi)“高密度異物”是介入留置移位彈簧圈可能性大，手術(shù)指征明確，遂于2018 年9 月7 日全麻下行開(kāi)腹左肝外葉切除、 膽總管切開(kāi)探查、T 管引流術(shù)。 術(shù)中四邊法劈開(kāi)膽總管可見(jiàn)膽總管內(nèi)數(shù)顆大小不一混合型結(jié)石及金屬絲，膽道鏡下可見(jiàn)金屬絲細(xì)小波紋，且結(jié)石由一根頭發(fā)絲粗細(xì)的金屬絲貫穿，長(zhǎng)約30 cm。

討論

關(guān)于假性動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后膽管內(nèi)彈簧圈變形后遷移病例在國(guó)外近年來(lái)有報(bào)道［1-3］。 肝假性動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后彈簧圈隨著膽汁移入膽管是一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥［2］。 本例患者，行肝左動(dòng)脈分支假性血管瘤栓塞術(shù)后， 彈簧圈移行至膽總管中，并發(fā)結(jié)石及膽管炎。雖然是否肝膿腫加重了彈簧圈移位的可能性需要進(jìn)一步研究，但此類患者行彈簧圈介入栓塞治療需要引起注意。

彈簧圈移行膽總管的原因可能為：①患者有消化道出血表現(xiàn)，破裂的肝假性動(dòng)脈瘤已經(jīng)與膽道相通；②彈簧圈本身具有侵蝕性［3］；③該例患者在假性動(dòng)脈瘤發(fā)生的部位合并有肝膿腫，肝組織結(jié)構(gòu)疏松，以及膿腔的形成；④肝內(nèi)有特殊的Glisson 囊解剖結(jié)構(gòu)，肝內(nèi)動(dòng)脈和膽管被Glisson 囊鞘包裹。彈簧圈才得以并入膽管，并逐漸失去原本的形狀，隨膽汁的排泄移行于膽總管內(nèi)。 膽總管異物往往引起膽總管結(jié)石形成、梗阻性黃疸及膽管炎的發(fā)生， 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)取石（endoscopic sphincterotomy，EST） 和內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary ballon dilatation，EPBD） 是目前治療膽總管結(jié)石的主要介入技術(shù)［4］，或可行外科手術(shù)治療。

介入栓塞治療肝假性動(dòng)脈瘤破裂出血已被廣泛應(yīng)用［5］。本例可引發(fā)我們對(duì)肝膿腫且合并肝假性動(dòng)脈瘤破裂出血患者介入治療的材料選擇的新思考。目前對(duì)于肝假性動(dòng)脈瘤常用的栓塞材料如明膠海綿顆粒、聚乙烯醇、栓塞微球及微彈簧圈等［6］，若該患者彈簧圈移位與患者合并肝膿腫有關(guān)，是否對(duì)于此類患者栓塞需要傾向性選擇可吸收固體栓塞材料，這需要進(jìn)行更多的病例報(bào)道及對(duì)照研究進(jìn)行支撐。