張崢，毛燕君

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 放射科,上海 200433；2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 護(hù)理部)

2020年1月31日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)宣布,中國暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情構(gòu)成國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。2月5日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案(試行第五版)》，規(guī)定將CT影像結(jié)果作為臨床診斷病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)(限于湖北省)[2]。CT的影像學(xué)檢查作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，在前幾版的診療方案中一直存在，但是作為一個疾病的診斷，尤其是傳染病，最終的確定診斷還是要靠病原學(xué)，比如核酸。只有核酸陽性才能確診是新型冠狀病毒感染肺炎。但是隨著新型冠狀病毒感染疑似病例的增加，為了加速診治流程，CT檢查作為主要的輔助檢測方式越來越受到關(guān)注。作為放射科的醫(yī)護(hù)人員需要未雨綢繆。為進(jìn)一步規(guī)范突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置工作，保證醫(yī)療質(zhì)量，最大程度地保障人民群眾身體健康和生命安全，同時有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的健康，減少感染率，亟須制定有關(guān)的管理規(guī)定和應(yīng)急預(yù)案，現(xiàn)介紹如下,供醫(yī)護(hù)人員參考。

1 新型冠狀病毒肺炎CT檢查應(yīng)急預(yù)案的建立

我院依據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》[3],結(jié)合我院放射科CT檢查的流程，組建了放射科新型冠狀病毒肺炎疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間發(fā)熱患者CT檢查從環(huán)境管理、人員管理，CT檢查前管理、檢查中管理、檢查后管理等五個方面制定了相關(guān)應(yīng)急預(yù)案流程(圖1)，并根據(jù)疫情變化以及實(shí)際運(yùn)行情況及時調(diào)整和完善。

圖1 新型冠狀病毒疫情期間發(fā)熱待查患者

本應(yīng)急預(yù)案流程根據(jù)國家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[4]和《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[5]及上海市疫情發(fā)展趨勢制定。我院放射護(hù)理、影像醫(yī)學(xué)、呼吸重癥和醫(yī)院感染等專家(共計5名，其中放射護(hù)理專家2名，從事放射護(hù)理專業(yè)分別為33年和18年；影像醫(yī)學(xué)專家1名，從事影像醫(yī)學(xué)專業(yè)21年；呼吸重癥專家1名，從事呼吸科重癥救治22年；醫(yī)院感染控制專家1名，從事醫(yī)院感染控制專業(yè)16年)組成聯(lián)合專家小組，對本應(yīng)急預(yù)案流程進(jìn)行討論并最終確定。

1.1 環(huán)境管理

1.1.1 專用CT檢查區(qū)域 采用門診CT機(jī)房作為發(fā)熱患者的專用機(jī)房，專用機(jī)房處于消毒備用狀態(tài)，如有患者則可以馬上投入使用。該機(jī)房設(shè)立在發(fā)熱門診與急診之間，劃定發(fā)熱患者專用檢查通道和專用路線，避免檢查過程中交叉感染。機(jī)房設(shè)立“四區(qū)域”，即清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)。技師在清潔區(qū)穿戴防護(hù)用品，在緩沖區(qū)脫掉防護(hù)用品。污染區(qū)為患者所在的CT機(jī)房內(nèi)，擺位技師在污染區(qū)為患者擺放體位。半污染區(qū)為CT控制室，操作技師在半污染區(qū)對患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化圖像采集，掃描結(jié)束后及時按照醫(yī)院感染控制要求對設(shè)備和機(jī)房進(jìn)行消毒處理。技師在換崗前不能進(jìn)入清潔區(qū)，換崗時按流程在緩沖區(qū)脫去防護(hù)服并清潔后才能進(jìn)入清潔區(qū)。

1.1.2 備用CT檢查區(qū)域 對于可能出現(xiàn)發(fā)熱患者激增或CT機(jī)器故障等突發(fā)事件，另設(shè)立放射科本部的特需CT室為備用檢查機(jī)房，一旦啟用，完全遵循專用CT室的流程。

1.2 人員管理

1.2.1 人員組織架構(gòu) 成立新型冠狀病毒肺炎放射科團(tuán)隊。團(tuán)隊成員由科室主任、副主任、技師、護(hù)士長、感控員組成；科主任擔(dān)任組長，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和院感科等各職能科室的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，負(fù)責(zé)構(gòu)建疫情期間全科防控體系，統(tǒng)籌安排抗疫工作。

1.2.2 工作人員管理 專用CT室技術(shù)員實(shí)行24 h專人負(fù)責(zé)、集中排班、集中管理。對于檢查疑似或者確診患者的技術(shù)員，將在醫(yī)院特定的隔離休息室進(jìn)行監(jiān)督性醫(yī)學(xué)觀察。對于檢查確診患者的技術(shù)員需觀察2周后無異常方可返回崗位正常工作。同時，建立應(yīng)急儲備技術(shù)員團(tuán)隊，以保障CT檢查室工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.2.3 患者檢查管理 對多個疑似和確診患者的CT采用分類別檢查策略。先檢查疑似患者，每位患者檢查結(jié)束并按規(guī)定消毒后，按照疑似患者路線護(hù)送返回發(fā)熱門診或隔離病房。最后做確診患者，消毒并按照確診患者路線護(hù)送返回隔離病房。

1.3 CT檢查前管理

1.3.1 多部門協(xié)作 發(fā)熱患者行CT檢查前，發(fā)熱門診醫(yī)師或患者主治醫(yī)師為流程發(fā)起人，提前通知放射科技師和保衛(wèi)處做好接診準(zhǔn)備；放射科技師準(zhǔn)備好檢查設(shè)備，并按二級或三級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)做好個人防護(hù)；后勤保潔人員進(jìn)行推車或者轉(zhuǎn)運(yùn)病床消毒?；颊邫z查行進(jìn)路徑由后勤保潔人員根據(jù)規(guī)范即刻進(jìn)行路徑消毒；保衛(wèi)處負(fù)責(zé)設(shè)置行進(jìn)路徑，完成路線疏散和警戒隔離，并告知運(yùn)送人員路徑。流程內(nèi)相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范做好防護(hù)保障工作，見表1。

1.3.2 患者的準(zhǔn)備 患者乘坐推車或轉(zhuǎn)運(yùn)病床至CT室，全程配戴醫(yī)用外科口罩、帽子及雙手戴一次性手套；去除頸部、胸部飾物和其他高密度物品(如內(nèi)衣和帶有拉鏈、扣子等)。

1.3.3 急救物品準(zhǔn)備 危重癥患者由醫(yī)生、護(hù)士陪同，備好需要攜帶的外出搶救藥物，用物齊全；確保氧氣筒氧氣充足，便攜式監(jiān)護(hù)儀性能良好并已充電處于備用狀態(tài)。

表1 放射科各工作區(qū)防護(hù)級別與用品配置

a：直接數(shù)字化X線攝影(digital radiography，DR)；b：新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)

1.4 CT檢查中管理 專用機(jī)房入口張貼“發(fā)熱病人CT檢查”警示標(biāo)識。保衛(wèi)處警戒禁止外來無關(guān)人員進(jìn)入。技師于操作室內(nèi)通過對講系統(tǒng)進(jìn)行患者信息查對。在確?；颊甙踩那疤嵯拢屇茏杂苫顒拥幕颊咦孕猩?、下檢查床。技師通過檢查間內(nèi)控制按鈕操作檢查床，盡量通過機(jī)房內(nèi)對講系統(tǒng)對患者進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練。掃描結(jié)束后，技師迅速瀏覽圖像，確保圖像質(zhì)量滿足診斷要求，并引導(dǎo)專人護(hù)送患者經(jīng)發(fā)熱通道離開。

1.5 CT檢查后管理

1.5.1 消毒處理 技師在指定地點(diǎn)按要求脫下防護(hù)用品，進(jìn)行手消毒后離開檢查室，通知專業(yè)消毒人員，協(xié)調(diào)工人進(jìn)行消毒。按照標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行床面、地面終末消毒，CT機(jī)器使用75%乙醇擦拭消毒，床面、地面使用2000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒，機(jī)房采用紫外線消毒60 min，機(jī)房內(nèi)24 h進(jìn)行空氣消毒機(jī)持續(xù)消毒?；颊咚械膹U棄物視為感染性醫(yī)療廢物，嚴(yán)格依照《醫(yī)療廢物管理條例(2011修訂版)》[7]、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》[8]和國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理工作的通知[9]管理，對檢查過疑似患者或者診治確診患者的工作人員防護(hù)用品在做完檢查后直接丟棄于醫(yī)療廢物桶內(nèi)，雙層封扎，標(biāo)識清楚，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.5.2 讀片及患者安置 發(fā)熱門診醫(yī)師在患者檢查完成后即刻讀片，請示當(dāng)日病區(qū)值班確認(rèn)患者是否進(jìn)入排查“新冠病毒感染”流程。如進(jìn)入流程，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至發(fā)熱門診或隔離病房；如排除，患者轉(zhuǎn)回原病區(qū)(單間觀察)。

2 效果

本應(yīng)急預(yù)案于2020年2月初開始實(shí)施，截至2月20日發(fā)熱門診CT檢查患者共92例，每例CT檢查時間大約需要5～10 min，消毒時間大約1 h，一線醫(yī)護(hù)人員均嚴(yán)格按照流程實(shí)施，無一例醫(yī)護(hù)人員感染。

3 體會

3.1 高效分流，有效保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員的安全 2月2日，中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會發(fā)布了《新型冠狀病毒(2019-nCov)感染肺炎放射檢查方案與感染防控專家共識(第一版)》[10]。對照共識，我院早在一月中旬就啟動了專用CT機(jī)房，避免了醫(yī)護(hù)人員檢查過程中不知情狀態(tài)下病毒感染發(fā)生，實(shí)現(xiàn)了發(fā)熱患者快速CT檢查診斷。根據(jù)CT診斷結(jié)果迅速識別疑似新型冠狀病毒肺炎患者，為進(jìn)一步咽拭子核酸檢測明確診斷提供依據(jù)，同時通過影像學(xué)診斷明確疑似患者，加強(qiáng)隔離、消毒等措施避免病毒出現(xiàn)院內(nèi)傳播。通過制定發(fā)熱患者檢查預(yù)案，嚴(yán)格按預(yù)案流程實(shí)施：(1)按照防護(hù)等級進(jìn)行分級；(2)對檢查室可疑或者確認(rèn)患者進(jìn)行隔離、消毒；(3)防止檢查室地面、墻面的污染，制定處置流程為急救現(xiàn)場處理與患者救治提供相關(guān)的參考；(4)根據(jù)區(qū)域的危險因素處理效果，確定區(qū)域是否取消隔離；(5)對患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)檢查、患者治療及隨訪資料的收集，確定流行病因，并對事故遠(yuǎn)期效應(yīng)進(jìn)行評估分析。

3.2 局限性 本次突發(fā)公共衛(wèi)生事件在發(fā)生上具有突發(fā)性、涉及范圍廣、涉及人員多的特點(diǎn)。新型冠狀病毒肺炎放射檢查方案與感染防控專家共識[10]指出，對于CT檢查結(jié)束后，要進(jìn)行消毒處理。我院對疑似或者確診患者檢查后，除了更換一次性床單、對床面和地面進(jìn)行終末消毒外，還需要對機(jī)房空氣進(jìn)行紫外線消毒30 min以上，才能開展下一例患者的檢查。兩例患者檢查需要間隔1 h以上。因此，每例患者CT檢查時間較短，但消毒時間較長。如果疑似或確診患者檢查例數(shù)進(jìn)一步增加，我院將開放備用CT檢查機(jī)房，并根據(jù)公布的最新指南進(jìn)一步調(diào)整和完善應(yīng)急預(yù)案管理流程。

4 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，造成大量群體同時暴發(fā)肺部疾病，給國家社會家庭帶來極其嚴(yán)重的影響，因此需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成應(yīng)急處置預(yù)案。我院CT檢查應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施后，診治流程順暢，明確責(zé)任，嚴(yán)格消毒，既避免了院內(nèi)傳染發(fā)生，又加快診治過程，為其他放射科室在處理突發(fā)事件上的應(yīng)急處置提供參考，值得推廣。