王鵬程，孟愛(ài)鳳，智曉旭，湯琳，路莉靜，浦亞樓

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2. 江蘇省腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210093；3.江蘇省腫瘤防治研究所 護(hù)理部，江蘇 南京 210093；4.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210093)

化療所致惡心、嘔吐(chemotherapy induced nausea and vomiting,CINV)是腫瘤患者的常見(jiàn)主訴，按發(fā)生時(shí)間可分為急性和延遲性[1]。雖然藥物對(duì)CINV的預(yù)防效果已經(jīng)得到驗(yàn)證，但仍有30%的腫瘤化療患者未能完全緩解[2]，其中惡心及延遲性嘔吐尤為嚴(yán)重[3]。芳香療法是一種采用植物精油來(lái)治療保健的非藥物治療手段，具有可行、安全、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，在緩解失眠、焦慮、惡心等多個(gè)方面都具有明顯的療效[4]。國(guó)外學(xué)者將芳香療法應(yīng)用于CINV，但預(yù)防效果存在差異[5-7]。為了充分了解芳香療法對(duì)腫瘤患者化療后惡心、嘔吐的預(yù)防效果，本文系統(tǒng)綜述已發(fā)表的芳香療法預(yù)防腫瘤患者CINV的隨機(jī)對(duì)照研究，以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文章類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象：接受化療的腫瘤患者，年齡≥18歲，腫瘤類型不限；(3)干預(yù)措施：常規(guī)預(yù)防基礎(chǔ)上使用芳香療法，芳香物質(zhì)和給藥途徑不限；(4)對(duì)照組措施：常規(guī)預(yù)防或常規(guī)預(yù)防的基礎(chǔ)上使用安慰劑;(5)結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為惡心、嘔吐的嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)工具為視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale,VAS)和惡心、嘔吐、干嘔評(píng)分(index of nausea and vomiting and retching,INVR)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非中、英文文獻(xiàn)；(2)數(shù)據(jù)不全；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 本研究檢索的英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane Library、Embase、Pubmed、CINAHL、Web of Science，中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括知網(wǎng)(Chinese National Knowledge Infrastructure,CNKI)、萬(wàn)方、維普以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Biology Medicine,CBM)。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2019年7月17日。此外，追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。英文檢索詞包括“drug therapy、chemotherap、pharmacotherapy、chemo*、chemical、chemotherapeutic、chemotherapeutant、vomiting、vomit*、emesis、nausea、aromatherapy、aromatherapy、aroma*、essential oil、 fragrance”，中文檢索詞包括“芳香療法、香療、精油、芳香物質(zhì)、熏香、化療、惡心、嘔吐、胃腸反應(yīng)”，采用主題詞聯(lián)合自由詞檢索。2名研究者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索篩查，并使用endnote X9進(jìn)行文獻(xiàn)管理，如遇分歧，由第3名研究者加入討論決定。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)由2名研究者按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見(jiàn)分歧處由第3名研究者仲裁。研究若完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則偏倚風(fēng)險(xiǎn)小，質(zhì)量等級(jí)評(píng)為A；若部分符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則偏倚風(fēng)險(xiǎn)中等，質(zhì)量等級(jí)評(píng)為B；若完全不符合標(biāo)準(zhǔn)，則偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，質(zhì)量等級(jí)評(píng)為C。

1.4 資料提取 2名研究者采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取量表獨(dú)立提取信息并核對(duì)，第3名研究者參與仲裁分歧之處。文獻(xiàn)提取信息包括作者、出版年份、國(guó)家、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 資料分析 采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Mate分析。首先對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2<50%，選用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2≥50%，但臨床異質(zhì)性小且需要合并時(shí)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型或者亞組分析及敏感性分析。若異質(zhì)性過(guò)大，且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，則不納入Meta分析，采用描述性分析。本研究連續(xù)變量(惡心、嘔吐的嚴(yán)重程度) 均采用加權(quán)均數(shù)差(mean difference,MD)合并分析，計(jì)數(shù)資料(惡心、嘔吐發(fā)生率)采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)合并分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)共1306篇，其他途徑補(bǔ)充文獻(xiàn)5篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)206篇，經(jīng)閱讀文題及摘要后剔除文獻(xiàn)1083篇，經(jīng)閱讀全文后剔除文獻(xiàn)12篇(干預(yù)人群不符2篇，干預(yù)措施不符2篇，干預(yù)癥狀不符2篇，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3篇，會(huì)議論文1篇，非中英文文獻(xiàn)2篇)，最終納入10篇隨機(jī)對(duì)照研究，其中中文文獻(xiàn)3篇[9-11]，英文文獻(xiàn)7篇[12-18]，共1267例患者。納入研究的一般情況詳見(jiàn)表1。

2.2 納入研究疾病特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的10篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)，整體水平較低，詳情見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 對(duì)化療后急性惡心的影響 4項(xiàng)研究[12-13,15,17]以VAS為結(jié)局指標(biāo)，按照芳香療法的干預(yù)途徑進(jìn)行亞組分析。2項(xiàng)研究[12-13]的干預(yù)方法為吸入性芳香療法，研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.27，I2=18%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，吸入性芳香療法對(duì)預(yù)防化療后急性惡心有顯著效果[MD=-7.26，95%CI(-13.22，-1.31)，P=0.02]。2項(xiàng)研究[15,17]的干預(yù)方法為口服芳香療法，研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.92，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，口服芳香療法對(duì)預(yù)防化療后急性惡心無(wú)顯著效果[MD=2.07，95%CI(-0.35,4.48)，P=0.09]。

3項(xiàng)研究[11,14,18]以INVR為結(jié)局指標(biāo)，研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.19，I2=40%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，芳香療法對(duì)預(yù)防化療后急性惡心有顯著效果[MD=-1.05，95%CI(-1.55,-0.55)，P<0.0001]。

2項(xiàng)研究[9-10]以急性惡心的發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)，研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.13，I2=56%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，芳香療法對(duì)減低化療后急性惡心發(fā)生率有顯著效果[RR=0.69，95%CI(0.52，0.91)，P=0.009]。

表1 納入研究的一般情況

注：①VAS；②INVR；③惡心、嘔吐發(fā)生率；④惡心、嘔吐分級(jí)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.2 對(duì)化療后急性嘔吐及急性干嘔的影響 3項(xiàng)研究[11,14,18]以INVR為結(jié)局指標(biāo)，報(bào)道了芳香療法對(duì)化療后急性嘔吐及急性干嘔的影響。分析芳香療法對(duì)急性嘔吐的影響，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.04，I2=68%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，芳香療法對(duì)預(yù)防化療后急性嘔吐無(wú)顯著效果[MD=-0.72，95%CI(-1.75，0.32)，P=0.18]。分析芳香療法對(duì)急性干嘔的影響，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.13，I2=51%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，芳香療法對(duì)預(yù)防化療后急性干嘔有顯著效果，[MD=-0.59，95%CI(-0.97,-0.21)，P=0.002]。

2項(xiàng)研究[12-13]以急性嘔吐的發(fā)生次數(shù)為結(jié)局指標(biāo)，研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.31，I2=5%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，芳香療法對(duì)減少化療后急性嘔吐次數(shù)無(wú)顯著效果[MD=-0.49，95%CI(-1.13,0.15)，P=0.13]。

3項(xiàng)研究[9-10,15]以急性嘔吐的發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)，研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.19，I2=40%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，芳香療法對(duì)減少化療后急性嘔吐發(fā)生率有顯著效果[RR=0.72，95%CI(0.53,0.98)，P=0.04]。

2.3.3 對(duì)化療后延遲性惡心的影響 3項(xiàng)研究[13,15,17]以VAS為結(jié)局指標(biāo)，研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.58，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，芳香療法對(duì)預(yù)防化療后延遲性惡心發(fā)生率無(wú)顯著效果[MD=0.47，95%CI(-2.57,3.69)，P=0.77]。2項(xiàng)研究[11,14]以IVNR為結(jié)局指標(biāo)，研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.58，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，芳香療法對(duì)預(yù)防化療后延遲性惡心有顯著效果[MD=-1.77，95%CI(-2.96，-0.58)，P=0.004]。3項(xiàng)研究[9-10,17]以延遲性惡心的發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.04，I2=70%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，芳香療法對(duì)減低化療后延遲性惡心發(fā)生率無(wú)顯著效果[RR=0.81，95%CI(0.54,1.16)，P=0.25]。

2.3.4 對(duì)化療后延遲性嘔吐及干嘔的影響 2項(xiàng)研究[9,18]以INVR為結(jié)局指標(biāo)，報(bào)道了芳香療法對(duì)化療后延遲性嘔吐及延遲性干嘔的影響。分析芳香療法對(duì)延遲性嘔吐的影響，研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.80，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，芳香療法對(duì)預(yù)防化療后延遲性嘔吐無(wú)顯著效果[MD=-0.77，95%CI(-1.67,0.13)，P=0.09]。分析芳香療法對(duì)延遲性干嘔的影響，研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.58，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，芳香療法對(duì)預(yù)防化療后延遲性干嘔有顯著效果[MD=-0.93，95%CI(-1.54,-0.31)，P=0.003]。

3 討論

3.1 對(duì)CINV的總體效果 相對(duì)于對(duì)照組，芳香療法對(duì)腫瘤患者化療后的急性惡心、急性干嘔及延遲性干嘔效果顯著，對(duì)其他時(shí)期的惡心、嘔吐雖表現(xiàn)出一定的緩解作用，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需要大樣本的研究證實(shí)其有效性。其機(jī)理是芳香物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)后，可通過(guò)杏仁核、海馬體和邊緣系統(tǒng)促發(fā)神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)的釋放,如5-羥色胺、內(nèi)啡肽等,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)定、放松、止吐等效果[19]。在安全性方面，納入文獻(xiàn)中未見(jiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生，芳香療法安全性高[20]。但有研究[21]表明，芳香療法雖能有效降低化療后惡心、嘔吐的嚴(yán)重程度，但有個(gè)別患者不能耐受單一精油的濃度和氣味而出現(xiàn)嘔吐加重的情況，而患者對(duì)復(fù)合精油具有更好的適應(yīng)性。所以在實(shí)踐中鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員使用復(fù)合精油，在保證療效的基礎(chǔ)上，減少刺激，確保安全，減輕患者痛苦，提高患者舒適度。

3.2 吸入性芳香療法優(yōu)于其他干預(yù)途徑 本文納入的研究中，芳香療法的干預(yù)途徑包括吸入、涂抹和口服。由分析結(jié)果可知，以吸入和涂抹為主的干預(yù)效果優(yōu)于口服途徑，這與國(guó)外研究[14,22-23]結(jié)果一致。雖然芳香療法安全性高、可操作性強(qiáng)，但由于個(gè)體間皮膚耐受程度不同，長(zhǎng)期涂抹芳香精油可能出現(xiàn)皮炎、過(guò)敏等癥狀，且涂抹多需配合按摩同時(shí)進(jìn)行，而吸入途徑操作更加便捷，可避免精油與人體直接接觸，減少了潛在危險(xiǎn)事件的發(fā)生。因此，考慮到操作的便捷性、不同干預(yù)途徑的效果以及個(gè)體耐受程度，臨床中可嘗試采取吸入途徑的芳香療法預(yù)防CINV。此外，值得一提的是，在納入研究中，1項(xiàng)生姜提取物口服干預(yù)的研究[16]使用的量表異質(zhì)性較大，未進(jìn)行Meta分析。該研究結(jié)果表明，口服途徑雖不能降低惡心的嚴(yán)重程度，但能防止惡心進(jìn)一步加重。所以口服途徑的療效需要更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步探索。

3.3 研究的局限性及啟示 本研究存在一些不足：(1)未收集尚未公開(kāi)的灰色文獻(xiàn)；(2)納入的研究質(zhì)量一般，質(zhì)量等級(jí)均為“B”，缺乏高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且腫瘤類型、干預(yù)方法均存在差異，增加了研究間的異質(zhì)性；(3)各研究中的精油(生姜、薄荷、檸檬等)、干預(yù)時(shí)間(治療前或治療后)、干預(yù)時(shí)長(zhǎng)、干預(yù)頻次、干預(yù)周期差異較大，未能得出結(jié)論，仍需大量研究探討最有效的干預(yù)方案。因此在后續(xù)研究中，需在提高研究方法學(xué)的基礎(chǔ)上，細(xì)化芳香療法的干預(yù)時(shí)間、干預(yù)頻次以及腫瘤類型等內(nèi)容。

4 小結(jié)

本研究得出芳香療法可顯著緩解腫瘤患者化療后急性惡心、急性干嘔及延遲性干嘔，對(duì)其他時(shí)期的惡心、嘔吐也存在緩解趨勢(shì)。芳香療法是一種可行、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的輔助治療手段，也具有較好的安全性。臨床中可嘗試使用復(fù)合精油，并采取吸入途徑的芳香療法預(yù)防腫瘤患者CINV，但仍需大量研究探索最有效的干預(yù)方案。