李建

胸腰椎爆裂骨折是一種常見(jiàn)的脊柱骨折類(lèi)型，占胸腰椎骨折的二分之一以上。近年來(lái)各種墜落傷和車(chē)禍傷越來(lái)越多，胸腰椎爆裂骨折的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)[1-2]。胸腰椎爆裂骨折往往會(huì)累及上下終板，造成神經(jīng)功能的損傷[3]。目前，手術(shù)是胸腰椎爆裂骨折主要的治療方式，其中傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)（同時(shí)進(jìn)行椎管探查和減壓）的應(yīng)用最為廣泛[4]。由于脊柱的解剖部位較為特殊，生物力學(xué)上相對(duì)不太穩(wěn)定，故內(nèi)固定手術(shù)也只能暫時(shí)穩(wěn)定損傷脊柱，需要結(jié)合植骨融合才可達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定的效果[5-6]。最初，植骨融合的方法為融合全部固定節(jié)段，但臨床研究發(fā)現(xiàn)全部節(jié)段植骨融合會(huì)增加術(shù)中出血量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，融合后也存在臨近節(jié)段退變的問(wèn)題[7]。近年來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為選擇性損傷節(jié)段植骨融合，可在穩(wěn)定損傷脊柱的同時(shí)減少融合節(jié)段，內(nèi)固定效果較為理想[8]。本研究回顧分析2012年4月至2018年4月本院收治的120例胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者的臨床資料，比較上述兩種方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2012年4月至2018年4月本院收治的120例胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為新鮮損傷，傷后3周內(nèi)入院治療；（2）患者均為單個(gè)椎體胸椎、腰椎爆裂骨折；（3）患者無(wú)保守治療指征；（4）患者及家屬均了解本研究?jī)?nèi)容，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者傷后超過(guò)3周時(shí)間；（2）患者為多節(jié)段胸腰椎骨折；（3）患者存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；（4）患者不屬于爆裂骨折，無(wú)脊髓神經(jīng)損傷。采用選擇性損傷節(jié)段植骨融合結(jié)合椎弓根置釘治療的63例患者作為研究組，采用全部固定節(jié)段植骨融合結(jié)合椎弓根置釘治療的57例患者作為對(duì)照組。兩組患者的性別、年齡、損傷椎體、Denis分型（A型：嚴(yán)重的完全縱向垂直應(yīng)力所致的上、下終板均破裂的骨折；B型：不完全縱向垂直或略帶前屈應(yīng)力所致的上終板損傷；C型：不完全縱向垂直或略帶前屈應(yīng)力所致的下終板損傷；D型：軸向應(yīng)力伴有旋轉(zhuǎn)暴力所致的骨折；E型：軸向應(yīng)力伴有側(cè)向屈曲所致的骨折）、致傷類(lèi)型、Frankl脊髓損傷分級(jí)（A級(jí)：患者損傷脊髓平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失；B級(jí)：患者損傷脊髓平面以下部分感覺(jué)存在，但運(yùn)動(dòng)功能喪失；C級(jí)：患者損傷脊髓平面以下肌力2、3級(jí)，感覺(jué)功能存在；D級(jí)：患者損傷脊髓平面感覺(jué)功能存在，肌力4級(jí)；E級(jí)：患者的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能均正常）、傷后手術(shù)時(shí)間等一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者全身麻醉后取俯臥位，墊高雙側(cè)髂骨和胸，使腹部懸空，常規(guī)進(jìn)行椎弓根置釘（透視定位傷椎，行正中切口，將傷椎和臨近關(guān)節(jié)突顯露出來(lái)，置入椎弓根螺釘）。根據(jù)患者的影像學(xué)資料對(duì)椎管進(jìn)行探查、減壓和神經(jīng)根管擴(kuò)大。安裝預(yù)彎連接棒撐開(kāi)復(fù)位固定，如無(wú)法復(fù)位則行環(huán)形切除。于傷椎未置釘側(cè)經(jīng)椎弓根鉆孔形成植骨通道，然后采用植骨漏斗進(jìn)行椎體內(nèi)植骨，并安裝橫連桿和連接桿。研究組根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況將骨粒選擇性放置在損傷節(jié)段脊椎雙側(cè)橫突間及關(guān)節(jié)突處，對(duì)照組則將骨粒置于全部固定節(jié)段脊椎雙側(cè)橫突間及關(guān)節(jié)突處。切口留置負(fù)壓引流管后逐層縫合。術(shù)后進(jìn)行抗生素治療預(yù)防感染。切口引流量少于30ml/12h則拔除引流管。兩組患者均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。（2）治療前、隨訪1年后的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率。治療前的椎體前緣高度丟失率=（正常椎體前緣高度－傷后椎體前緣高度）/正常椎體前緣高度×100%；隨訪1年后的椎體前緣高度丟失率=（術(shù)后椎體前緣高度－術(shù)后1年椎體前緣高度）/術(shù)后椎體前緣高度×100%；治療前的Cobb角矯正率=（正常Cobb角－傷后Cobb角）/正常Cobb角×100%；隨訪1年后的Cobb角矯正率=（術(shù)后Cobb角－術(shù)后1年Cobb角）/術(shù)后Cobb角×100%。（3）隨訪1年后的Frankl脊髓損傷分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，研究組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后引流量均明顯為少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前、隨訪1年后的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率比較 治療前、隨訪1年后兩組間的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；隨訪1年后，兩組患者的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率均較治療前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前、隨訪1年后的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率比較（%）

2.3 兩組患者的Frankl脊髓損傷分級(jí)比較 與對(duì)照組相比，隨訪1年后研究組患者的Frankl脊髓損傷分級(jí)更好（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者的Frankl脊髓損傷分級(jí)比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)固定傷椎治療胸腰椎爆裂骨折，可以很好地恢復(fù)脊柱序列，防止傷椎移位，內(nèi)固定的穩(wěn)定效果也較為理想，并且手術(shù)操作難度小，解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)雜，近年來(lái)在臨床中應(yīng)用廣泛[9-10]。有研究認(rèn)為，最終想要達(dá)到脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定還需要進(jìn)行植骨融合，但會(huì)相應(yīng)的增加術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間，也存在術(shù)后鄰近關(guān)節(jié)退變和融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失等問(wèn)題[11]。因此在椎弓根內(nèi)固定治療后是否需要進(jìn)行植骨融合一直存在爭(zhēng)議。Hwang等[12]的研究表明融合組患者的矯正丟失、內(nèi)固定失敗發(fā)生率均明顯低于非融合組。本研究所有患者均為胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷，采用了后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)，但長(zhǎng)期維持脊柱的穩(wěn)定，則需要依靠植骨融合的有效進(jìn)行。傳統(tǒng)的植骨融合采用的是對(duì)所有固定節(jié)段進(jìn)行融合，但存在導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變的缺點(diǎn)，為了減少脊柱運(yùn)動(dòng)單元的損失，損傷節(jié)段選擇性植骨融合被提出，研究認(rèn)為該方案可以降低內(nèi)固定釘棒間的應(yīng)力負(fù)荷，減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[13-15]。

本研究對(duì)比了采用選擇性損傷節(jié)段植骨融合和全部固定節(jié)段植骨融合兩種方法治療胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷患者的臨床療效，結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，研究組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后引流量均明顯更低，說(shuō)明所有固定節(jié)段植骨融合由于需要更多的剝離節(jié)段橫突，所以導(dǎo)致了手術(shù)時(shí)間和術(shù)后引流量的增加。通過(guò)比較兩組患者的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率，結(jié)果顯示，隨訪1年后兩組患者的椎體前緣高度丟失率和Cobb角矯正率均較治療前有明顯改善，說(shuō)明全部固定節(jié)段植骨融合與選擇性損傷節(jié)段植骨融合可以達(dá)到一致的術(shù)后效果，可很好的維持脊柱生理曲度和椎體高度。此外，本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況明顯要好，說(shuō)明選擇性損傷節(jié)段植骨融合可以更好的改善患者的神經(jīng)功能。

綜上所述，選擇性損傷節(jié)段植骨融合結(jié)合椎弓根置釘治療胸腰椎爆裂骨折并脊髓損傷，在預(yù)防Cobb角丟失和維持椎體高度上與全部固定節(jié)段植骨融合效果相近，而取出內(nèi)固定后選擇性損傷節(jié)段植骨融合可減少節(jié)段間盤(pán)退變的發(fā)生，使患者神經(jīng)功能恢復(fù)得更好。