徐萍 馮英 楊柏財(cái) 葉金艷

B 群鏈球菌（group B streptococcus，GBS）是一種革蘭陽(yáng)性菌，5%～40%的孕婦生殖道和下消化道可分離得到。其中40%～70%的孕婦在分娩過(guò)程中可能會(huì)將GBS傳遞給新生兒。如果新生兒攜帶GBS，大約有1%～3%會(huì)出現(xiàn)早期侵入性感染，引起新生兒敗血癥和腦膜炎，其中有5%會(huì)導(dǎo)致死亡[1]。很多發(fā)達(dá)國(guó)家已將GBS的篩查作為常規(guī)產(chǎn)檢項(xiàng)目，而我國(guó)對(duì)GBS的研究報(bào)道僅局限于部分地區(qū)。本研究分析了嘉興市妊娠晚期孕婦GBS定植情況、妊娠結(jié)局及藥敏情況，評(píng)價(jià)本地區(qū)開(kāi)展產(chǎn)前GBS篩查及建立預(yù)防策略的必要性，為臨床診療提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月1日至2017年12月31日在本院產(chǎn)科進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查及住院分娩的11 774例圍生期孕婦為研究對(duì)象，并確認(rèn)其在嘉興地區(qū)居住3年以上。根據(jù)GBS培養(yǎng)結(jié)果，將培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性的650例孕婦（定植率為5.52%）作為GBS陽(yáng)性組，將培養(yǎng)結(jié)果為陰性的11 124例孕婦編號(hào)后由計(jì)算機(jī)使用隨機(jī)數(shù)字表法抽取650例作為GBS陰性組。兩組孕婦年齡、孕周、文化程度、居住城市比例和經(jīng)產(chǎn)婦比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有孕婦均簽訂知情同意書(shū)。

1.2 標(biāo)本采集 所有孕婦取樣前2周內(nèi)均未使用任何抗菌藥物，均未并發(fā)感染性疾病。根據(jù)2010年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心制定的《圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》取材方法進(jìn)行標(biāo)本采集[1]，由產(chǎn)科醫(yī)師以無(wú)菌拭子采集陰道下1/3的分泌物和直腸拭子并立即送檢。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)方法 標(biāo)本常規(guī)接種到含5%羊血的哥倫比亞血平板和GBS顯色平板，置于5%CO2、35℃環(huán)境中培養(yǎng)24～48h。哥倫比亞血瓊脂平板挑取灰白色、有β溶血的菌落，GBS顯色平板挑取紫色、革蘭陽(yáng)性、凝固酶和觸酶陰性的菌落，細(xì)菌儀器鑒定采用美國(guó)BD公司Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀。

1.4 藥敏測(cè)試方法 采用美國(guó)BD公司Phoenix 100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀，方法為微量肉湯稀釋法，抗生素敏感試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)抗微生物藥物敏感試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 干預(yù)方式 GBS陽(yáng)性組孕婦臨產(chǎn)或胎膜早破后即予頭孢唑啉鈉針2.0g，2次/d，靜脈滴注預(yù)防感染，直至分娩結(jié)束；行擇期剖宮產(chǎn)者，予頭孢唑啉鈉針2.0g進(jìn)行圍術(shù)期用藥。如對(duì)頭孢過(guò)敏者，予克林霉素針0.6g，2次/d，靜脈滴注預(yù)防感染，直至分娩結(jié)束或圍術(shù)期用藥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦圍生結(jié)局比較 GBS陽(yáng)性組孕婦早產(chǎn)、胎膜早破和產(chǎn)褥感染發(fā)生率均高于GBS陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組孕婦產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒肺部感染和窒息發(fā)生率及新生兒轉(zhuǎn)NICU比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。GBS陽(yáng)性組孕婦一旦胎膜早破，即使用抗生素預(yù)防性治療，使用時(shí)間為（29.18±11.81）h；GBS陰性組孕婦胎膜早破時(shí)間超過(guò)12h以上未臨產(chǎn)，為防止孕婦感染，使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療，使用時(shí)間為（20.50±12.87）h。

GBS陽(yáng)性組孕婦分娩的新生兒中，有51例出現(xiàn)了肺部感染。其中血培養(yǎng)陽(yáng)性的有5例，重度窒息、重癥感染1例。血培養(yǎng)陽(yáng)性的新生兒，在NICU均予頭孢噻肟鈉聯(lián)合青霉素和萬(wàn)古霉素進(jìn)行抗感染治療，預(yù)后均良好。

2.2 650株GBS抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 藥敏結(jié)果顯示，650株GBS中未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素G鈉、氨芐西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、利奈唑胺、美羅培南和萬(wàn)古霉素的耐藥菌株；對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率偏高，分別為80.62%和61.84%；對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為38.46%，見(jiàn)表3。

3 討論

孕婦GBS定植率隨人種、地域、年齡不同而不同。Kwatra等[2]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)估顯示東南亞孕婦GBS定植率為11.1%，非洲為22.4%，美洲為19.7%。而我國(guó)孕婦定植率約為5%～15%[3]。本研究顯示嘉興市妊娠晚期孕婦GBS定植率為5.52%，與周邊地區(qū)的報(bào)道（上海地區(qū)3.7%[4]，南京地區(qū)4.16%[5]，常州地區(qū)4.2%[6]）較為接近。GBS是宿主微生物群的正常組成部分，所以GBS定植不一定會(huì)導(dǎo)致母嬰垂直傳播。樣本采集、運(yùn)輸和處理的時(shí)間、流程對(duì)GBS菌落篩選試驗(yàn)的結(jié)果有很大影響。在臨床上，產(chǎn)前GBS的篩查越接近分娩時(shí)越有效，35周后培養(yǎng)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約為70%[7]，因此，指南建議在妊娠35～37周進(jìn)行GBS篩查。

表1 兩組孕婦一般資料比較

表2 兩組孕婦圍生結(jié)局比較[例（%）]

表3 650株GBS抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果[例（%）]

妊娠晚期孕婦攜帶GBS會(huì)增加早產(chǎn)、胎膜早破和產(chǎn)褥感染的發(fā)生率。分析其中的主要原因在于，前列腺素和蛋白水解酶在GBS作用下的釋放量增加，導(dǎo)致孕婦子宮強(qiáng)烈收縮，引發(fā)早產(chǎn)。研究發(fā)現(xiàn)GBS與早產(chǎn)有關(guān)，且GBS定植的孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加[8]。在炎性反應(yīng)發(fā)生的同時(shí)，破壞了胎膜張力，造成胎膜早破。GBS產(chǎn)生外毒素與溶組織酶，有極強(qiáng)的致病力、毒力和播散力，可致嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染。在新生兒預(yù)后方面，本研究顯示兩組新生兒肺部感染、窒息和轉(zhuǎn)NICU比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防策略的實(shí)施有關(guān)。GBS陽(yáng)性組發(fā)生新生兒感染進(jìn)一步證實(shí)了GBS是導(dǎo)致新生兒敗血癥的主要原因[9]，母體GBS定植是早發(fā)型GBS垂直傳播給嬰兒的主要危險(xiǎn)因素，發(fā)生在出生時(shí)或出生前不久。

本研究針對(duì)嘉興市GBS的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，分離培養(yǎng)出的650株GBS中，未發(fā)現(xiàn)對(duì)青霉素G鈉、氨芐西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、利奈唑胺、美羅培南和萬(wàn)古霉素的耐藥菌株，說(shuō)明青霉素和頭孢菌素作為預(yù)防和治療GBS感染的首選用藥是有效的。但對(duì)紅霉素及克林霉素的耐藥率偏高，分別為80.62%和61.84%，相對(duì)于謝雯等[10]報(bào)道的GBS對(duì)紅霉素及克林霉素耐藥率明顯偏高，考慮與地區(qū)差異性有關(guān)。目前美國(guó)疾病預(yù)防控制中心的建議是對(duì)GBS陽(yáng)性的孕婦進(jìn)行普遍篩查和預(yù)防，最好使用青霉素、氨芐西林或頭孢唑林[11]。本研究中，GBS陽(yáng)性的650例孕婦中使用克林霉素預(yù)防感染的有25例，未發(fā)現(xiàn)合并產(chǎn)褥感染及新生兒感染，考慮樣本量較少，有待進(jìn)一步研究。左氧氟沙星對(duì)GBS的敏感性尚好，但左氧氟沙星不推薦孕婦使用。因此，目前對(duì)于GBS定植且有青霉素、頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏的孕婦，在抗生素使用的選擇上較為困難，有待進(jìn)一步探討研究。

綜上所述，對(duì)妊娠晚期孕婦進(jìn)行GBS篩查，對(duì)GBS陽(yáng)性孕婦合理選擇抗生素，適時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)治療，可減少妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。